體表巨大良性腫物臨床路徑

1、體表巨大良性腫物臨床路徑（ 2016 年版）一、體表巨大良性腫物臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為體表良性腫物（ICD-10 ：，M885 M888/0；D22， M872 M879/0；）行腫物切除術(shù) +皮片移植術(shù)或 / 和局部皮瓣移植術(shù)。1. 皮膚腫物切除 / 擴(kuò)大切除術(shù)（ ICD-9 ：）2. 皮片移植術(shù)（ ICD-9 ：）3. 局部皮瓣移植術(shù)（ ICD-9 ：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 整形外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ， 2009 年 4 月第一版1. 體表（包括頭、面、頸、軀干及四肢）的皮膚病變、皮膚附屬器官病變或皮下淺筋膜層的良性病變。2.

2、 病理檢查或影像學(xué)檢查基本除外惡性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 整形外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ， 2009 年 4 月第一版選擇皮膚腫物切除/ 擴(kuò)大切除術(shù) +皮片移植術(shù)或/ 和局部皮瓣移植術(shù)，其適應(yīng)證為:1. 診斷明確（包括病理診斷）的體表良性腫物；2. 病變切除后創(chuàng)面無(wú)法直接拉攏縫合；3. 患者全身狀況可耐受手術(shù)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD-10 ：體表良性腫物（ ICD-10 ：，M885 M888/0； D22，M872M879/0；）編碼。2. 患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住

3、院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-5 天。1. 必須檢查的項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）凝血功能；（ 3）血生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖）；（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）胸部 X 片、心電圖。2. 根據(jù)病情可選擇：血型、超聲心電圖、肺功能、B 超、CT、 MRI 等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543 號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇及應(yīng)用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-6 天。1.

4、 麻醉方式：局麻或全麻。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-15 天。1. 根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況而定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時(shí)間3-5 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 傷口已拆線，植皮或皮瓣成活良好，無(wú)局部并發(fā)癥。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)入該臨床路徑。2. 腫瘤巨大或涉及臨近重要器官，難以切除或切除后之缺損 / 器官損毀難以通過皮片移植/ 局部皮瓣移植完成修復(fù)，需

5、要其他復(fù)雜術(shù)式或多次手術(shù)者；腫瘤存在嚴(yán)重破潰/感染者，不進(jìn)入該臨床路徑。3.術(shù)式不同（皮片移植術(shù)/ 局部皮瓣移植術(shù)） ，住院時(shí)間變異較大。4. 根據(jù)腫瘤情況（如存在破潰、感染等） ，住院時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備、抗生素應(yīng)用等方面變異較大。時(shí)間主要診療工作二、體表巨大良性腫物臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 體表良性腫物 （ ICD-10 ：，M885M888/0 ；D22，M872 M879/0；）行皮膚腫物切除/ 擴(kuò)大切除術(shù) +皮片移植術(shù)或/ 和局部皮瓣移植術(shù)（ICD-9 ： +）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-20 天住院第1 天住院第

6、 2-5 天住院第 3-6 天（入院日）（術(shù)前準(zhǔn)備日）（手術(shù)日） 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)指 完成手術(shù) 完成病歷書寫征及手術(shù)方案 開術(shù)后醫(yī)囑 開術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查 疑難病例需全科查房討論 術(shù)者完成手術(shù)記錄單、心電圖檢查單、會(huì)診單（視情況而定） 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程（根據(jù)病情需要） 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 術(shù)者查房 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定手 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 向患者或家屬交代病情及術(shù)方式和日期用品協(xié)議書術(shù)后注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)麻醉知情同意書 確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 向家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 完

7、成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 成形科護(hù)理常規(guī) 擬明日全麻（或局麻）下行 三級(jí)護(hù)理“體表腫物切除 +皮片移植 普食：術(shù)或 / 和局部皮瓣移植術(shù)” 術(shù)前 6 小時(shí)禁食水（全麻時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)區(qū)備皮 血、尿常規(guī) 抗菌藥物皮試 凝血II 術(shù)前導(dǎo)尿（全麻時(shí)） 肝功能 II 、腎功能 II、電 灌腸（全麻時(shí)）解質(zhì)、空腹血糖 術(shù)前免疫八項(xiàng) 心電圖 正位胸片 其他 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 晨起靜脈取血 入院護(hù)理評(píng)估 衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教 制定護(hù)理計(jì)劃 交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑：如藥敏試 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢驗(yàn)，手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、導(dǎo)查等尿等 飲食、心理、生

8、活指導(dǎo)等無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：1.1.2.2.長(zhǎng)期醫(yī)囑 :成形科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理根據(jù)手術(shù)情況及麻醉決定飲食方式（禁食水或普食）抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù) 6 小時(shí)（全麻術(shù)后） 吸氧 6 小時(shí) （全麻術(shù)后） 抗菌藥物補(bǔ)液術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血情況交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)無(wú)有，原因：1.2.時(shí)間住院第 4-7 天住院第 5-19 天住院第 10-20 天術(shù)后第 1日（術(shù)后觀察）（術(shù)后 7-9 天，出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情 上級(jí)醫(yī)師查房， 評(píng)估手術(shù)效主 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄果和傷口愈合 觀察術(shù)區(qū)皮片或皮瓣血運(yùn) 觀察移植皮片或皮瓣的愈 住院醫(yī)師完成出院記錄、病要情況合情況案首頁(yè)、 出院證明書等， 向診療 換藥 觀察傷口情況患者交代出院后的注意事工 向患者家屬交待手術(shù)情況項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、作及術(shù)后注意事項(xiàng)地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 換藥 今日出院 普食 出院帶藥重抗菌藥物點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：換藥必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名