健康評(píng)估信息采集表

1、健康信息采集問卷填寫須知1、依據(jù)您填寫的這份健康信息表和近期體檢結(jié)果，我們將對(duì)您目前的健康狀況進(jìn)行一次全面、系統(tǒng)地評(píng)估, 使您對(duì)自己目前的身體狀況以及今后一定時(shí)期內(nèi)的健康趨勢心中有數(shù)；同時(shí)，我們還將對(duì)您的健康危險(xiǎn) 因素進(jìn)行分析和指導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展的目的；2、本表填寫的內(nèi)容關(guān)系到評(píng)估報(bào)告的準(zhǔn)確性，請(qǐng)您務(wù)必完整、客觀地填寫；3、健康信息涉及您的個(gè)人隱私，我們將對(duì)您體檢記錄和所有的個(gè)人資料嚴(yán)格保密。一、基本情況1姓名（請(qǐng)書寫工整）2.性別3.年齡：4.出生日期年 月日5.民族：6.婚姻狀況：7.文化程度：8.醫(yī)療保障：9.聯(lián)系電話10.家庭住址：11.職業(yè)：12:工作單位13.緊急聯(lián)系人

2、：14.關(guān)系：15.聯(lián)系人電話：二、目前健康狀況1.總體來講，您的健康狀況是：口非常好口好口一般口差2.您過去一段時(shí)間感到疲勞的程度:口無疲勞感口稍感疲勞口很疲勞3.同一年前相比，您的體重是：口增加口基本不變口下降口不清楚4.您是否有藥物過敏史？口否口是（具體藥物）：5.您近半年內(nèi)測過血壓嗎？口未測口測過6.您近半年內(nèi)測過血脂嗎？口未測口測過7.是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛：否是8.是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常：否是9.生活方式相關(guān)慢性疾病史口高血壓口冠心病口糖尿病口咼脂血癥口腦卒中口脂肪肝口肥胖口痛風(fēng)口下肢動(dòng)脈閉塞 口多囊卵巢綜合征10.家族史（請(qǐng)?jiān)跈M線中填上相關(guān)疾病代碼）1. 糖尿

3、病2.高血壓3.高脂血癥4.冠心病5.腦卒中6.肥胖7.下肢動(dòng)脈閉塞8.代謝綜合征9.癡呆10.其他父親母親子女祖父祖母外祖父外祖母三、膳食與運(yùn)動(dòng)1.膳食結(jié)構(gòu)1.1每日主副食比例：口主食為主口主副食各半口主食為輔口副食為主1.2豆腐和豆制品攝入量:口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.3奶和奶制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.4平均每天吃疏采：口8兩口 5-7 兩口 2-4 兩口V 2兩1.5平均每天吃水果：口5兩口 3-4 兩口w 2兩口不吃1.6平均每天吃雞蛋：口3個(gè)口 2個(gè)口 1個(gè)口V 1個(gè)1.7平均每天吃魚和肉：口8兩口 5-7 兩口 2-4 兩口w 1兩1.8每人每月植物油消

4、費(fèi)量：口4斤口 3-4 斤口 2-3 斤口V 2斤1.9每人每月食鹽消費(fèi)量口8兩口 6-7 兩口 4-5 兩口V 4兩1.10您常吃早餐嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃1.11您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以上1.12您吃腌制食品嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃2.體力活動(dòng)及鍛煉2.1工作或日常生活中（8小時(shí)）坐著的時(shí)間：口幾乎全部 口多于4小時(shí) 口少于4小時(shí) 口幾乎沒有2.2近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：口步行 口騎自行車口乘車或開車口很少外出辦事2.3 一般情況下，外出辦事您往返所用的時(shí)間大概是多少分鐘？口 < 10 口 11-30 口 31-60

5、 口 > 602.4日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)：口經(jīng)常口有時(shí) 口很少 口沒有2.5您參加體育鍛煉嗎？如果參加，您最常用的鍛煉方式是（只選一個(gè)最常用的）：口散步口跑步口自行車 口舞蹈或太極拳口上下樓梯口球類口游泳口其他口無2.6您平均每周鍛煉的次數(shù)？口w 2次口 3-4 次口5次2.7平均每次鍛煉時(shí)間是多少分鐘？口 w 20口 21-40口 41-60口60四、行為習(xí)慣1.吸煙情況1.1有無被動(dòng)吸煙？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏趶臒o1.2您是否吸煙：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸煙支數(shù)：口 1-5 支口 6-10 支口 11-20 支口 20支以上1.4吸煙年數(shù)：.口 5年內(nèi)口 5-10

6、年口 10-20 年口 20年以上2.飲酒情況2.1您是否經(jīng)常飲酒：口是口否口很少 口已戒2.2主要飲酒種類：口白酒口啤酒 口果酒 口其他2.3每日平均飲酒量rml/日 飲酒時(shí)間多在3.精神和睡眠情況3.1在過去一個(gè)月時(shí)間里，您精力充沛嗎？口常常口有時(shí)口偶爾口從沒有3.2在過去一個(gè)月，您感覺生活得充實(shí)嗎？口常常口有時(shí)口偶爾口從沒有3.3您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？口是口否3.4睡眠狀況：口很差口差口一般口良好3.5睡眠時(shí)間：口 v 6小時(shí)口 6-8小時(shí) 口 9-10小時(shí)口10小時(shí)3.6經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)?？谂紶柨诤苌倏跓o五、體格檢杳一般檢查生化檢查其他檢杳中醫(yī)體檢提示身高cm總膽

7、固醇mmol/L尿常規(guī)體重kg甘油二酯mmol/L肝功能腰圍cmHDL-Cmmol/L腎功能心電圖BMILDL-Cmmol/L胸DR血壓mmHg血糖mmol/L其他血型血尿酸umol/L備注其他填寫日期：年月日焦慮評(píng)估量表(SAS)焦慮是一種比較普遍的精神體驗(yàn)，長期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表包含 20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實(shí)回答。 填表說明：所有題目均共用答案，請(qǐng)?jiān)?A、B、C、D下劃“V”，每題限選一個(gè)答案。姓名：性別：年齡：測試日期：選項(xiàng)：A沒有或很少；B小部分時(shí)間；C相當(dāng)多時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。1我覺得比平時(shí)容易緊張或著急AB

8、CD2我無緣無故在感到害怕ABCD3我容易心里煩亂或感到驚恐ABCD4我覺得我可能將要發(fā)瘋ABCD*5.我覺得一切都很好ABCD6我手腳發(fā)抖打顫ABCD7.我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱ABCD8.我覺得容易衰弱和疲之ABCD*9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著ABCD10.我覺得心跳得很快ABCD11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱ABCD12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的ABCD*13.我吸氣呼氣都感到很容易ABCD14我的手腳麻木和刺痛ABCD15我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲繟BCD16.我常常要小便ABCD*17.我的手腳常常是干燥溫暖的ABCD18.我臉紅發(fā)熱ABCD*19.我容易入睡并且一

9、夜睡得很好ABCD20.我作惡夢ABCD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正向計(jì)分題AB、C、D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題（標(biāo)注*的題目題號(hào)：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計(jì)分?？偡殖艘?.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于 50分者為正常；50-60分者 為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。抑郁評(píng)估量表（SDS）本量表包含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分，為保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，務(wù)請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容, 根據(jù)最近一星期的情況如實(shí)回答。填表說明：所有題目均共用答案，請(qǐng)?jiān)?A、B、C、D下劃“2”，每題限選一個(gè)答案。姓名：性別：年齡：測試日期：選項(xiàng)：A沒有或很少時(shí)間；B小部分時(shí)間；C相當(dāng)多

10、時(shí)間；D絕大部分或全部時(shí)間。1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉ABCD*2.我覺得一天之中早晨最好ABCD3.我一陣陣哭出來或想哭ABCD4.我晚上睡眠不好ABCD*5.我吃得跟平常一樣多ABCD*6.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快ABCD7.我發(fā)覺我的體重在下降A(chǔ)BCD8.我有便秘的苦惱ABCD9.我心跳比平時(shí)快ABCD10.我無緣無故地感到疲之ABCD*11.我的頭腦跟平常一樣清楚ABCD*12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難ABCD13.我覺得不安而平靜不卜來ABCD*14.我對(duì)將來抱有希望ABCD15.我比平常容易生氣激動(dòng)ABCD*16.我覺得作出決定是容易的ABCD*17.我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我ABCD*18.我的生活過得很有意思ABCD19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得更好些ABCD*20.平常感興趣