吳易—臨床路徑與DRGs管理的問題與對策 (精煉版)

1、臨床路徑與DRGs問題與對策 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 吳 易 郵箱： 電話級醫(yī)院評審的要求 4.4.1 按照外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。 4.4.2 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。 4.4.3 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。 4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計工作

2、制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、 藥品費用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。 4.4.5 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。 4.4.6 制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、 可靠、及時。 內(nèi)內(nèi) 容容醫(yī)療質量的現(xiàn)狀與缺陷醫(yī)療質量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點工作臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點工作 臨床路徑管理的關鍵環(huán)節(jié)問題與對策臨床路徑管理的關鍵環(huán)節(jié)問題與對策四 DRGS與臨

3、床路徑的一些問題與臨床路徑的一些問題一一二二三三8 8何為醫(yī)療質量？何為醫(yī)療質量？WHO:衛(wèi)生服務部門及其機構利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。 JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學知識基礎上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結果 可能性的程度和降低不滿意結果 可能性的程度。質量是應對市場競爭的基礎質量是醫(yī)院品牌的標志質量是防范醫(yī)療糾紛的根本易混淆的概念 ？ 水平 質量水平：能做什么質量：做成、 做好什么醫(yī)療行為可重復性差醫(yī)療行為可重復性差 疾病的多樣性、個體的差異性及不同醫(yī)務人疾病的多樣性、個體的差異性及不同醫(yī)務人員的不同認識，導致醫(yī)療行為存在較大的差異性。員的不同認識，

4、導致醫(yī)療行為存在較大的差異性。例如不同的醫(yī)生處理同一個病人、同一種疾病，例如不同的醫(yī)生處理同一個病人、同一種疾病，開出的可能是不同的藥物處方或不同的手術方法。開出的可能是不同的藥物處方或不同的手術方法。 規(guī)范醫(yī)療行為及操作已經(jīng)成為醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療行為及操作已經(jīng)成為醫(yī)療質量控制的重點及難點質量控制的重點及難點醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生丙病病人人甲診治方案甲診治方案乙診治方案乙診治方案丙診治方案丙診治方案醫(yī)醫(yī)院院質質控控組組織織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異1616現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生丙醫(yī)生丙病病人人臨臨床床路路徑徑方方

5、案案醫(yī)醫(yī)院院質質控控組組織織1717臨床路徑的概念臨床路徑的概念 臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術，以循證醫(yī)學為基員，針對某個病種或手術，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全為目的，礎，以提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。服務。18182020世紀世紀8080年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利

6、用效年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（MedicareMedicare）和貧困醫(yī)療）和貧困醫(yī)療補助（補助（MedicaidMedicaid）實行了以診斷相關分組為付款基礎的定）實行了以診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制（額預付款制（DRGs-PPSDRGs-PPS） 。該制度下，同一種該制度下，同一種DRGsDRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關。這樣，醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，實際的服務成本無關。這樣，醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于只有當所提供服務花

7、費的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的標準時，醫(yī)的標準時，醫(yī)院才能盈利。院才能盈利。 臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑的起源與發(fā)展1919在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士新英格蘭醫(yī)療中心的護士Karen Zander Karen Zander 和和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。路徑應用于醫(yī)院的急救護理。 結果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約結果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約

8、護理費用，又可以達到預期的治療效果。護理費用，又可以達到預期的治療效果。2020q實施臨床路徑管理的作用實施臨床路徑管理的作用 q提高醫(yī)療質量提高醫(yī)療質量 縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控 制管理；通過多中心變異分析，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。制管理；通過多中心變異分析，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。q實施臨床路徑管理的作用實施臨床路徑管理的作用 q控制醫(yī)療成本過快上漲控制醫(yī)療成本過快上漲 為醫(yī)療機構醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；為醫(yī)療機構醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)； 減少不必要的醫(yī)療行為減少不必要的醫(yī)療行為, ,控制病人就醫(yī)成本上漲；

9、控制病人就醫(yī)成本上漲； 減少醫(yī)務人員時間與勞動的浪費減少醫(yī)務人員時間與勞動的浪費, ,提高工作效率；提高工作效率； 減少住院天數(shù)及住院治療總費用減少住院天數(shù)及住院治療總費用, ,降低醫(yī)療成本降低醫(yī)療成本, ,促進促進 醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。q實施臨床路徑管理的作用實施臨床路徑管理的作用 q提高醫(yī)院管理水平提高醫(yī)院管理水平 促進醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的促進醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護人員的自律性；加強醫(yī)院對溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護人員的自律性；加強醫(yī)院對DRGDRG病種病種質量的管理職能；質量的管理職能； 實施臨床路徑管理

10、的作用 q提高患者滿意度提高患者滿意度 通過實施臨床路徑管理，加強對患者通過實施臨床路徑管理，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并可以預知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護理，降低醫(yī)療成本，減參與臨床治療與護理，降低醫(yī)療成本，減少相關費用，增加臨床療效，提高住院患少相關費用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。者的療效滿意度。衛(wèi)生部臨床路徑的推動工作n成立衛(wèi)生部臨床路徑技術審核成立衛(wèi)生部臨床路徑技術審核專家委員會專家委員會1010位位中國工程院及科學院院士中國工程院及科學院院士2222個個臨床專家組

11、臨床專家組1 1個綜合組個綜合組護理專業(yè)組護理專業(yè)組制定下發(fā)制定下發(fā)2222個專業(yè)個專業(yè)112112個病種個病種的臨床路徑的臨床路徑呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科6 6消化內(nèi)消化內(nèi)科科6 6神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科6 6心血管內(nèi)心血管內(nèi)科科7 7血液內(nèi)科血液內(nèi)科2 2腎臟內(nèi)腎臟內(nèi)科科4 4內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科5 5普通外科普通外科1010神經(jīng)外科神經(jīng)外科6 6骨科骨科7 7泌尿外科泌尿外科5 5胸外科胸外科4 4心臟外科心臟外科5 5婦科婦科5 5產(chǎn)科產(chǎn)科3 3小兒內(nèi)科小兒內(nèi)科4 4小兒外科小兒外科4 4眼科眼科5 5耳鼻喉科耳鼻喉科4 4口腔科口腔科6 6皮膚性病皮膚性病科科4 4腫瘤科腫瘤科4 4臨床路徑實施基本工

12、作v成立相關領導組織及推進組織；v確定臨床路徑推行模式，開發(fā)臨床路徑管理軟件；v制定臨床路徑管理辦法，明確相應管理職責；v制定臨床路徑申請/實施流程；v完善系列培訓及激勵機制；v試點先行，經(jīng)驗分享。臨床路徑基本管理選 擇 病 種科 室科 室路 徑小 組收 集 資 料討 論 論 證修 改 定 稿路 徑 管 理 小 組上 報草 擬 文 本選 擇 病 種科 室科 室路 徑小 組收 集 資 料討 論 論 證修 改 定 稿路 徑 管 理 小 組上 報草 擬 文 本科 室科 室路 徑小 組收 集 資 料討 論 論 證修 改 定 稿路 徑 管 理 小 組上 報草 擬 文 本臨床路徑的基本內(nèi)容v臨床路徑醫(yī)囑流

13、程；v臨床路徑護理流程；v臨床路徑病人版本；v臨床路徑變異信息表；v臨床路徑效果評估表；臨床路徑設計關鍵點 1 1、病種選擇病種選擇診斷明確診斷明確單一病種（合并癥、并發(fā)癥少）單一病種（合并癥、并發(fā)癥少）治療效果容易控制治療效果容易控制 2 2、入徑評估、入徑評估門診準備（血壓、血糖、月經(jīng)史）門診準備（血壓、血糖、月經(jīng)史）病人條件（農(nóng)病人條件（農(nóng)/ /醫(yī)保、文化背景等）醫(yī)保、文化背景等）相關科室條件（輔助檢查、手術室）相關科室條件（輔助檢查、手術室） 3 3、流程設定、流程設定標準路徑流程圖標準路徑流程圖備選治療方案備選治療方案預見變異情況預見變異情況護理人員參與護理人員參與主要關鍵環(huán)節(jié)的控制

14、主要關鍵環(huán)節(jié)的控制32321.1.可行性分析可行性分析2.2.組織管理組織管理3.3.病種選擇病種選擇4.4.文本制定文本制定5.5.培訓計劃培訓計劃6.6.評估方案評估方案變異分析與控制變異分析與控制1.1.評估主體評估主體2.2.評估內(nèi)容評估內(nèi)容 3. 3.反饋與改進反饋與改進臨床路徑的培訓臨床路徑的培訓臨床路徑是規(guī)范化、標準化的診療計劃，涉及諸多管理臨床路徑是規(guī)范化、標準化的診療計劃，涉及諸多管理和技術要點。這就要求對參與臨床路徑工作的相關人員和技術要點。這就要求對參與臨床路徑工作的相關人員進行培訓。進行培訓。培訓是貫穿臨床路徑試點階段的一項持續(xù)性的工作，根培訓是貫穿臨床路徑試點階段的一

15、項持續(xù)性的工作，根據(jù)實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性據(jù)實施前、實施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓內(nèi)容的針對性）的進行培訓。、培訓內(nèi)容的針對性）的進行培訓。3333 培訓內(nèi)容主要包括：培訓內(nèi)容主要包括：（1 1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（2 2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。3434制定臨床路徑的評估方案制定臨床路徑的評估方案 依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實施效果進行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、果進行評估。根

16、據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合試點醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案?？紤]，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估時間的核定評估指標的確立與統(tǒng)一評估指標的確立與統(tǒng)一評估對象的選定評估對象的選定3535臨床路徑的臨床路徑的變異分析變異分析變異的定義v在臨床路徑文本執(zhí)行過程中，由于各種原因出現(xiàn)與文本不符合的情況和問題；v一般分為：正常變異和非正常變異；病人變異、醫(yī)生變異和系統(tǒng)變異； 臨床路徑變異的分析（正、負變異）臨床路徑變異的分析（正、負變異）病人需求病人需求退退 出出系系 統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)護人員醫(yī)護人員疾病轉歸疾病轉歸術后使用止痛

17、藥術后使用止痛藥術前使用抗生素術前使用抗生素關節(jié)腫脹推遲出院關節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加化驗檢查增加換藥增加換藥未作部分術前常規(guī)檢查未作部分術前常規(guī)檢查 推遲出院推遲出院提前出院提前出院乙肝表明抗原陽性乙肝表明抗原陽性類風濕因子陽性類風濕因子陽性改變治療方式改變治療方式雙休日不排手術雙休日不排手術雙休日不作檢查雙休日不作檢查放射檢查沒排上放射檢查沒排上周日不辦理出院周日不辦理出院圖圖 臨床路徑管理變異因果分析臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單未開放射檢查單提前安排手術提前安排手術提前準備手術提前準備手術未及時安排手術未及時安排手術檢查單未及時歸檔檢查單未及時歸檔術后未及時換藥術后未及時

18、換藥醫(yī)師未及時完成入院接診醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成病歷書寫未及時完成術后檢查超出常規(guī)范圍術后檢查超出常規(guī)范圍術后靜滴抗生素超過三天術后靜滴抗生素超過三天變異變異3838正常變異v是指因患者個體差異、特異體質及病情自然變化而需要采取不同于文本原定醫(yī)療項目的變異；v如：月經(jīng)、病理診斷改變、治療過程中出現(xiàn)意外情況等；v可據(jù)此對路徑進行微調(diào)；非正常變異v指無故不執(zhí)行文本規(guī)定的醫(yī)療服務項目，以及診療失誤而背離文本者；v如：不合理的檢查和治療、院內(nèi)感染、違規(guī)操作等；v需要個案管理者及時發(fā)現(xiàn)，及時采取糾正措施；病人的變異（patient variances ） 如手術后的并發(fā)癥（post-o

19、perative complications ），病人對于臨床路徑建議的治療方式無效，臨床醫(yī)師必須改變治療計劃（ Unresponsive/change clinical regimen ）， 或是病人的心理問題，病人回家沒有安全感希望在醫(yī)院多住幾天（psycho/social delay）等。 醫(yī)師的變異（ physicianvariances ） 醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤（醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤（physician ordering delay），）， 或是護理師或病房或是護理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤（護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤（nurse delay），）， 有時候也會因治療單位的失誤而延長了有時候也會因治

20、療單位的失誤而延長了臨床路徑。臨床路徑。 系統(tǒng)的變異（system variance）v有時候病人治療的延誤是因為醫(yī)院設備不足，有時候病人治療的延誤是因為醫(yī)院設備不足，如手術室不足或計算機斷層攝影檢查排程太如手術室不足或計算機斷層攝影檢查排程太長等等（長等等（equipment workload）。有時候）。有時候則因為計算機或治療機器故障（如碎石機故則因為計算機或治療機器故障（如碎石機故障）等問題障）等問題 （ equipment breakdown）變異的處理步驟：變異的處理步驟： 1. 1. 記錄記錄 醫(yī)務人員應及時將變異情況記錄在變異分析表里；醫(yī)務人員應及時將變異情況記錄在變異分析表里

21、；記錄變異分析表的過程中，必須強調(diào)實事求是的科記錄變異分析表的過程中，必須強調(diào)實事求是的科學態(tài)度，記錄須真實、準確、簡明扼要；經(jīng)治醫(yī)師學態(tài)度，記錄須真實、準確、簡明扼要；經(jīng)治醫(yī)師應主動與責任醫(yī)師、個案管理者交換意見，共同完應主動與責任醫(yī)師、個案管理者交換意見，共同完成變異的分析及制訂處理措施。成變異的分析及制訂處理措施。44442 2交班報告交班報告（加強溝通）加強溝通） 除進行必要的記錄之外，應積極利用交接班，科室除進行必要的記錄之外，應積極利用交接班，科室相關人員交換意見，讓科室相關人員能了解病人變相關人員交換意見，讓科室相關人員能了解病人變異的原因，并提出解決方法。異的原因，并提出解決方

22、法。45453.3.優(yōu)化改進優(yōu)化改進 通過分析變異產(chǎn)生的原因，進行有針對性的改進，不僅可以規(guī)通過分析變異產(chǎn)生的原因，進行有針對性的改進，不僅可以規(guī)范醫(yī)護人員的合理診療行為和服務意識，還可以提高醫(yī)院的管范醫(yī)護人員的合理診療行為和服務意識，還可以提高醫(yī)院的管理水平和系統(tǒng)效率，從而促進整個醫(yī)院醫(yī)療質量水平和工作效理水平和系統(tǒng)效率，從而促進整個醫(yī)院醫(yī)療質量水平和工作效率的提高。率的提高。4646二、實施臨床路徑管理情況準備階段1、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組臨床路徑管理委員會、指導評價小組職責負責制訂審核臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題確定實

23、施臨床路徑的病種臨床路徑管理委員會下設臨床路徑指導評價小組辦公室，辦公室設在醫(yī)務部2、各科室成立臨床路徑實施小組實行科主任負責制，由科室內(nèi)一名副高以上職稱醫(yī)師擔任科室臨床路徑實施的個案管理員設有臨床路徑實施記錄本，每月將科室臨床路徑工作的開展情況和存在的問題、改進的建議及醫(yī)院的反饋記錄案3、制訂并修訂相應規(guī)范文件醫(yī)院臨床路徑實施方案臨床路徑實施流程圖臨床路徑工作制度臨床路徑患者評估表路徑的選擇和路徑表的制定在各專業(yè)科主任的領導下醫(yī)護人員共同商討本科疾病要建立的臨床路徑根據(jù)我院實際情況，結合衛(wèi)生部下發(fā)的路徑單做出各專業(yè)科室的臨床路徑單臨床路徑管理委員會，臨床路徑指導評價小組審核后定稿多部門門合作

24、臨臨床科室醫(yī)務醫(yī)務人員員行政后勤工作人員員醫(yī)醫(yī)技科室醫(yī)務醫(yī)務人員員: 實施階段實施階段1、2010年4月8日在醫(yī)務部組織下，組織相關病區(qū)召開臨床路徑推廣會議，正式對上報衛(wèi)生廳試點的15個專業(yè)17個病種實施臨床路徑管理2、醫(yī)務部管理： 試點科室每月10日前上交上月臨床路徑患者匯總表由醫(yī)務部組織質控人員評估路徑實施情況將存在的問題報反饋科室，督促改進2012年4月上電子病歷后的再次動員，培訓3、及時調(diào)整工作策略針對科室開展臨床路徑管理不力狀況尋找原因選擇的病種住院幾率不高科室不重視無激勵政策，工作積極性不高對策召集相關試點科室開會協(xié)調(diào)，強調(diào)實施臨床路徑管理的必要性選擇實施路徑管理的病種住院病例數(shù)少

25、的病區(qū)，增加臨床路徑病種鼓勵各病區(qū)對治療技術成熟的病種實施路徑管理責任落實到個人制定激勵措施，每開展1例臨床路徑，經(jīng)過審核合格獎勵50元適時增加實施臨床路徑管理的病區(qū)及病種如心內(nèi)增加了病態(tài)竇房結綜合癥、陣發(fā)性心動過速、心力衰竭等多個病種心內(nèi)科還新制定并開展了衛(wèi)生部112個臨床路徑病種以外的病種，如房間隔缺損、室間隔缺損等四個先心病介入手術的臨床路徑肝膽外科新制定中小肝癌、原發(fā)性肝癌術后的介入化療的臨床路徑 電子化臨床路徑的推進：1.使臨床路徑模塊內(nèi)功能符合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳和醫(yī)院的醫(yī)療管理需要。2.各層次動員、培訓，特別是科主任、護士長、個案管理員、各病區(qū)電子病歷高級用戶。3.各病區(qū)重整臨床路徑表

26、單和醫(yī)囑套，定稿后報醫(yī)務部備案。4.各病區(qū)臨床路徑高級用戶，將各?？婆R床路徑表單嵌入電子病歷系統(tǒng)中。實施總體情況（實施總體情況（ 2010.42010.4至今至今）30個專業(yè)，76個病區(qū)137個病種26356例（一）開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加開展病種數(shù)和入徑數(shù)明顯增加從我院開展平均住院日整體來看平均住院日縮短的病種占了91%，費用減少的病種占了76%，其它費用持平或少許增加?？傮w上減輕了患者和醫(yī)保的壓力，實現(xiàn)了通過精細化的臨床路徑管理來實現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院的三贏。 病案編碼技術、方法介紹病案編碼技術、方法介紹目錄什么是什么是DRGs、 DRGs-PPSDRGs的應用的應用工作方向工作方向123

27、4DRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920s DRGsDRGs系統(tǒng)系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的在管理上的優(yōu)勢優(yōu)勢DRGsDRGs國際國際化發(fā)展，自化發(fā)展，自美國擴展至美國擴展至世界各國世界各國在中國的在中國的相關相關 研究，研究，從爭論到從爭論到開發(fā)到初開發(fā)到初步應用步應用1960s1980s1990s1970s應用于醫(yī)應用于醫(yī)療付費（美國）療付費（美國）北京北京2003年啟動年啟動,2008年年完成北京版完成北京版DRGsDRGsDRGs的概念的概念lDRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups） 譯作譯作“按疾病診斷相關分組按疾

28、病診斷相關分組”；“診診斷相關疾病組斷相關疾病組” 根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉歸等并癥、并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。的體系。l 分組基本依據(jù)：診斷、操作分組基本依據(jù)：診斷、操作l 個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥DRGsDRGs分類原則分類原則醫(yī)生評判醫(yī)生評判DRGsDRGs的分類原則的分類原則計算機實現(xiàn)計算機實現(xiàn)/ /統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同室的臨床醫(yī)生共同參與參與(1)(1)疾病類

29、型不同疾病類型不同診斷編碼診斷編碼 (ICD-10)(ICD-10)(2)(2)不同治療方式不同治療方式操作編碼操作編碼 (ICD-9)(ICD-9)(3)(3)個體特征差異個體特征差異年齡、體重等信息年齡、體重等信息臨床醫(yī)學專家團隊臨床醫(yī)學專家團隊在在“分組器分組器”自動實時自動實時實現(xiàn)實現(xiàn)病案首頁病案首頁/ /統(tǒng)計學和統(tǒng)計學和ITIT團隊團隊DRGsDRGs分組模型分組模型 DRGsDRGs分組的一般過程模型分組的一般過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術室手術、操作（ICD-9-CM3）手術分級、診斷診斷或治療性操作（非手術室手術）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、主要診斷或

30、癥狀、腫瘤及其他情況腫瘤及其他情況年齡、并發(fā)癥及合并癥并發(fā)癥及合并癥DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)29個診斷類目及類目以外的DRGs (MDC)主要診斷（主要診斷（ICD-10CMICD-10CM）DRGs-PPS的概念 DRGs-PPS DRGs-PPS（Prospective Payment SystemProspective Payment System） “按疾病診斷相關分組預付費制按疾病診斷相關分組預付費制”。即對各即對各DRGsDRGs診斷組制定支付標準，以診斷組制定支付標準，以“每次住院每次住院”為定價單元，預付醫(yī)療費用的管理機制。為定價單元，預付醫(yī)療費用的管理

31、機制。 基本邏輯：同類型疾病的服務強度和復雜程度基本邏輯：同類型疾病的服務強度和復雜程度相近、成本相近、付費額度一致相近、成本相近、付費額度一致 DRGs DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種因此被認為是一種“以病人為中心以病人為中心”的病的病例組合系統(tǒng)。例組合系統(tǒng)。DRGsDRGs的應用：醫(yī)療費用管理的應用：醫(yī)療費用管理 醫(yī)院醫(yī)療服務質量績效評價醫(yī)院醫(yī)療服務質量績效評價 DRGsDRGs應用于醫(yī)療付費應用于醫(yī)療付費不同醫(yī)療費用支付方式的比較不同醫(yī)療費用支付方式的比較支付

32、方式一覽支付方式一覽單病種付費DRGs的優(yōu)勢醫(yī)醫(yī) 院院醫(yī)醫(yī) 保?；蓟?者者費費 用用質質 量量DRGs-PPSDRGs-PPS醫(yī)療費用管理醫(yī)療費用管理DRGs-PPSDRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風險在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風險的分擔。的分擔。實現(xiàn)了真正意義上的實現(xiàn)了真正意義上的“總量控制總量控制”，并激勵醫(yī)院，并激勵醫(yī)院自覺地進行自覺地進行“結構調(diào)整結構調(diào)整”。有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間。有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間。 DRGs應用于醫(yī)院質量、績效評價 DRGs DRGs將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗將不同的病例按照臨床過程同質、資源消

33、耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGsDRGs可以進行不同服務提供者之間同質病例服務質量、可以進行不同服務提供者之間同質病例服務質量、績效的比較績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性。，大大提高了評估結果的可靠性。 醫(yī)療服務質量、績效評估內(nèi)容和指標醫(yī)療服務質量、績效評估內(nèi)容和指標評估內(nèi)容評估內(nèi)容相應指標相應指標 1. 1. 醫(yī)療服務的廣度醫(yī)療服務的廣度DRGDRG組數(shù)組數(shù) 2. 2. 醫(yī)療服務的整體技術難度醫(yī)療服務的整體技術難度病例組合指數(shù)值（病例組合指數(shù)值（CMICMI值）值） 3. 3. 同類疾病的治療費用同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)費用消

34、耗指數(shù) 4. 4. 同類疾病的治療時間同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)時間消耗指數(shù) 5. 5. 醫(yī)療服務質量醫(yī)療服務質量低風險組住院死亡率低風險組住院死亡率 6. 6. 綜合醫(yī)院技術全面性的測評綜合醫(yī)院技術全面性的測評 缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量 7. 醫(yī)院危重病例救治能力評價 7-1 病例類型心肌梗塞、中風伴嚴重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷 7-2 疾病轉歸轉院率、非醫(yī)囑出院率、轉社區(qū)機構率、回原住地率和死亡率；轉院率+死亡率構建“未救治率” 7-3 綜合評分 以“回原住地率”作為正向指標；同時結合負向指標“未救治率”進行雙向綜合評分 7-4 能力變化涉及心、腦血管意外、

35、創(chuàng)傷和急重癥搶救學科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測 醫(yī)療服務評估內(nèi)容和指標醫(yī)療服務評估內(nèi)容和指標指標計算方法 1 1、病例組合指數(shù)（、病例組合指數(shù)（CMICMI）值的計算）值的計算2 2、費用效率指數(shù)、費用效率指數(shù)3 3、時間效率指數(shù)、時間效率指數(shù)4 4、綜合醫(yī)院技術能力全面性測評、綜合醫(yī)院技術能力全面性測評應用舉例：服務廣度和技術難度評價DRG組數(shù)組數(shù)病病例例組組合合指指數(shù)數(shù)值值北京市11家醫(yī)院的費用效率和周轉效率8261113512941034628111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30費用效率周轉效率200320042005 時間效率應用舉例：績效評價應用舉例：績效評價應用于臨床重點專科評估應用于臨床重點?？圃u估維度維度指標指標意義意義產(chǎn)能產(chǎn)能出院病例數(shù)出院病例數(shù)表示該專科的表示該?？频摹爱a(chǎn)量產(chǎn)量”DRGDRG數(shù)量數(shù)量表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術范圍表示該專科的覆蓋病種和醫(yī)療技術范圍病例組合指數(shù)（病例組合指數(shù)（CMICMI）值值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g難度表示該專科收治病例的平均技術難度效率效率時間效率指數(shù)時間效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±臅r間長短表示該?？浦委熗惒±臅r間長短費用效率指數(shù)費用效率指