NCCN成人癌痛臨床實踐指南滴定藥物選擇規(guī)范診療

1、1會計學NCCN成人癌痛臨床實踐指南滴定藥物選成人癌痛臨床實踐指南滴定藥物選擇規(guī)范診療擇規(guī)范診療Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease

2、 Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thy

3、roid Carcinoma Uterine Cancers . And moreNCCN成人癌痛臨床實踐指南簡介阿片控緩釋劑型的維持治療NSAID和對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚復雜癌痛綜合征的治療復雜癌痛綜合征的治療潛在有效的抗腫瘤治療?？茣\和介入治療策略?？茣\和介入治療策略疼痛的全面篩查和評估檢查或治療相關性疼痛與焦阿片未耐受患者的初始劑量滴定阿片耐受患者的初始劑量滴定滴定后的疼痛評估和治療 疼痛再評估和隨訪疼痛再評估和隨訪 止痛藥物副作用的防治止痛藥物副作用的防治 必要的社會心理支持必要的社會心理支持 患者與家屬宣教患者與家屬宣教阿片類未耐受患者：阿片類未耐受患者：未把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥

4、作為基未把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎用藥而長期服用的患者礎用藥而長期服用的患者阿片類耐受的患者：阿片類耐受的患者：把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎把每日阿片類鎮(zhèn)痛藥作為基礎用藥而長期服用的患者用藥而長期服用的患者根據(jù)根據(jù)FDAFDA指南，阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更指南，阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周或更長時間，每日至少口服長時間，每日至少口服60mg60mg嗎啡，嗎啡，30mg30mg羥考酮或其羥考酮或其他阿片類藥物等效止痛劑量他阿片類藥物等效止痛劑量1.癌痛必須準確診斷癌痛必須準確診斷2.癌痛必須反復評估癌痛必須反復評估3.強調(diào)癌痛必須綜合處理強調(diào)癌痛必須綜合處理4.給藥途徑給藥途徑5.重度疼痛應作

5、為急診重度疼痛應作為急診6.突出阿片類藥物在癌痛綜合處理中的核心地位突出阿片類藥物在癌痛綜合處理中的核心地位7.注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治關于癌痛的準確診斷關于癌痛的準確診斷n癌痛的病因癌痛的病因 癌癥 癌癥治療或者操作 并發(fā)癥或者非腫瘤疾病n癌痛的有或無癌痛的有或無 無痛：每次后續(xù)隨訪時重新篩查n疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)軀體痛：鈍痛、刺痛、搏動性疼痛、壓迫性疼痛 內(nèi)臟痛：咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛 神經(jīng)病理性疼痛：刀割樣、麻刺、燒灼樣、電擊樣痛n癌痛的強度癌痛的強度必須量化必須量化 疼痛強度評定疼痛強度評定 0 2 4 6 8 10 這些面容顯示了疼痛的程度，最左側(cè)

6、的臉表示無痛，從左向右的面容這些面容顯示了疼痛的程度，最左側(cè)的臉表示無痛，從左向右的面容依次表示疼痛越來越嚴重，而最右側(cè)的臉表示痛到極點，選擇一個面容代依次表示疼痛越來越嚴重，而最右側(cè)的臉表示痛到極點，選擇一個面容代表你的疼痛程度（即時指出）表你的疼痛程度（即時指出） 關于癌痛的反復評估關于癌痛的反復評估l 全面的疼痛評估全面的疼痛評估 幫助建立疼痛診斷幫助建立疼痛診斷 病因 病理生理 特殊癌痛綜合征 確定患者對舒適度和功能需求的目標與與的疼痛的疼痛與與的疼痛：的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆l 腦轉(zhuǎn)移瘤l 硬膜外轉(zhuǎn)移l 軟腦膜轉(zhuǎn)移l 與感染相關的疼痛l 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥)阿片類藥阿片類藥物未耐

7、受物未耐受的患者的患者阿片類藥阿片類藥物耐受的物耐受的患者患者參見阿片類藥物未耐參見阿片類藥物未耐受患者疼痛的處理受患者疼痛的處理疼痛評分疼痛評分13或或疼痛評分疼痛評分410除針對除針對(例如：手術、例如：手術、激素、放療、抗生素激素、放療、抗生素)，根據(jù)上述步驟進行根據(jù)上述步驟進行預期會出現(xiàn)疼預期會出現(xiàn)疼痛的事件或操痛的事件或操作作見臨床操作相關見臨床操作相關的疼痛與焦慮的疼痛與焦慮n再評估后調(diào)整治療方案，再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用n有指征則協(xié)同鎮(zhèn)痛治療有指征則協(xié)同鎮(zhèn)痛治療n提供社會心理支持提供社會心理支持n對患者及家屬進行宣教對患者及家屬進行宣教n提供

8、書面鎮(zhèn)痛治療計劃提供書面鎮(zhèn)痛治療計劃n后續(xù)治療：改用緩釋劑；后續(xù)治療：改用緩釋劑；阿片類藥物輪換；必要阿片類藥物輪換；必要時進行解救治療時進行解救治療 重度重度疼痛評分疼痛評分710 中度中度疼痛評分疼痛評分46 輕度輕度疼痛評分疼痛評分1-31-3在在24-4824-48小時小時內(nèi)再次評估內(nèi)再次評估在在2424小時內(nèi)再小時內(nèi)再次評估次評估見止痛治療同時的監(jiān)護見止痛治療同時的監(jiān)護強調(diào)癌痛必須綜合處理強調(diào)癌痛必須綜合處理關于給藥途徑關于給藥途徑2011成人癌痛指南-關于給藥途徑 The least invasive, easiest, and safest route of opioid adm

9、inistration should be provided to ensure adequate anlagesia.n首選口服給藥途徑首選口服給藥途徑；n能口服藥物的患者盡量選擇口服給藥途徑，能口服藥物的患者盡量選擇口服給藥途徑，除非患者需要除非患者需要更快速起效更快速起效的止痛劑或出現(xiàn)不能耐受的副作用時；的止痛劑或出現(xiàn)不能耐受的副作用時；n不能吞咽或存在口服吸收障礙時可選擇持續(xù)靜脈或皮下泵不能吞咽或存在口服吸收障礙時可選擇持續(xù)靜脈或皮下泵入止痛藥；入止痛藥；n靜脈給藥起效快（一般靜脈給藥起效快（一般15分鐘起效，口服為分鐘起效，口服為60分鐘）。分鐘）。規(guī)范使用阿片類藥物 Opioid

10、nave vs. Opioid tolerance nFDA關于關于Opioid tolerance的定義的定義 已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡日總量至少為：口服嗎啡50mg50mg、羥考酮、羥考酮30mg30mg、氫、氫嗎啡酮嗎啡酮8mg8mg、羥嗎啡酮、羥嗎啡酮25mg25mg或其他等效藥物；用芬或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h25ug/h。 不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受（定義為阿片未耐受（ Opioid

11、 nave ）。）。耐受耐受耐藥！耐藥！明確阿片耐受的臨床定義n為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為確定短效阿片滴定起始劑量提供依據(jù)n為選擇不同阿片類藥物提供參考為選擇不同阿片類藥物提供參考n輕度疼痛的治療有區(qū)別輕度疼痛的治療有區(qū)別n明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者更好的體現(xiàn)了指南的特點，避免了不必要的爭議更好的體現(xiàn)了指南的特點，避免了不必要的爭議安全性和可行性是目前我國短效滴定面臨的主要問題安全性和可行性是目前我國短效滴定面臨的主要問題n芬太尼貼劑，只能用于芬太尼貼劑，只能用于“阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受”的情況，即：已的情況，即：已用過口服嗎啡日劑

12、量用過口服嗎啡日劑量60mg/60mg/日，或口服羥考酮：日，或口服羥考酮： 30 30 mg/mg/日或其它劑量相當?shù)陌⑵愃幬铮辽僖恢芑蚋L時間日或其它劑量相當?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間22nFDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for u

13、sing the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl1.芬太尼透皮貼劑英文說明書 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM說明書芬太尼貼劑定位為二線用藥說明書芬太尼貼劑定位為二線用藥重度疼痛應作為急診重度疼痛應作為急診31鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關重度疼痛（

14、VAS 7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在24小時內(nèi)止痛。中度疼痛（VAS 4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在48小時內(nèi)止痛。輕度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn) 痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物。 已使用過阿片藥物的患者，滴定前換算成 嗎啡或用于滴定的工具藥。疼痛強度評價疼痛強度評價（疼痛強度評分方法（疼痛強度評分方法PAIN-8)PAIN-8) 疼痛疼痛 7-10 7-10 （疼痛急癥）（疼痛急癥） 疼痛疼痛 4-6 4-6 疼痛疼痛 1-3 1-3 短效阿片類藥物快速滴定短效阿片類藥物快速滴定a a 開始使用腸道處理方案開始使用腸道處理方案b b

15、需要時使用抗嘔吐方案需要時使用抗嘔吐方案b b需要時合并使用鎮(zhèn)痛藥需要時合并使用鎮(zhèn)痛藥c c心理治療心理治療d d短效阿片類藥物滴定短效阿片類藥物滴定a a 開始使用腸道處理方案開始使用腸道處理方案b b需要時使用抗嘔吐方案需要時使用抗嘔吐方案b b需要時合并使用鎮(zhèn)痛藥需要時合并使用鎮(zhèn)痛藥c c開始教育活動開始教育活動e e心理治療心理治療d d如果患者未接受鎮(zhèn)痛治療，如果患者未接受鎮(zhèn)痛治療， 考慮考慮NSAIDNSAID對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚f f短效阿片類藥物滴定短效阿片類藥物滴定a a 開始使用腸道處理方案開始使用腸道處理方案b b需要時使用抗嘔吐方案需要時使用抗嘔吐方案b b需要時合

16、并使用鎮(zhèn)痛藥需要時合并使用鎮(zhèn)痛藥c c開始教育活動開始教育活動e e心理治療心理治療d dPAIN-2PAIN-4 ： 快速滴定指南快速滴定指南PAIN-4 ： 快速滴定指南快速滴定指南或者或者PAIN-5 ： 緩慢滴定指南緩慢滴定指南PAIN-5 ： 緩慢滴定指南緩慢滴定指南2424小時小時重新重新綜合綜合評價評價24-4824-48小時小時重新重新綜合綜合評價評價24-7224-72小時小時重新重新綜合綜合評價評價后續(xù)治療后續(xù)治療PAIN-3n以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時，根據(jù)藥代動力學原理，藥物在4-5個半衰期達穩(wěn)態(tài)濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周

17、以上，病人將經(jīng)受長時間折磨。n充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應在24小時內(nèi)得到緩解。n滴定的目的是確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。滴定止痛藥物劑量的目的滴定止痛藥物劑量的目的n口服速釋藥物滴定（速釋嗎啡），首劑5-10mg，最大作用在一小時內(nèi)達到。如一小時仍不能鎮(zhèn)痛，則根據(jù)疼痛強度使用第二次劑量。VAS7分，且較原有疼痛增強，應加量50%-100%；VAS7分，疼痛與服藥前相仿，應加量25%；VAS7分，一小時后重復首次劑量。如此反復至VAS4分后，改為每隔2-3小時評估一次，并酌情重復前次口服阿片劑量，維持VAS7，且疼痛較服藥

18、前加重，則第二次注藥量增加50%-100%； 若VAS7分，疼痛與注藥前相仿，應加量25%；VAS7分，15min后重復首次劑量，直至VAS4后改為2-3h評估一次，并使用該劑量使VAS維持4。滴定的方法（滴定的方法（2 2）n奧施康定滴定：適合中國國情的方法。奧施康定兼有速釋和控釋的特點，起效時間和達到最大作用時間與速釋嗎啡相似，故應在一小時左右評價治療效果，而藥物的緩釋部分又可維持8-12小時的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當于給予了穩(wěn)定的維持劑量。在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速。n在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者，首次劑量10mg，1h后行VAS評分，并根據(jù)前述原則補充不同劑量速釋嗎啡作為

19、制止突發(fā)痛或補充基礎劑量的不足。計算24小時奧施康定（10mg，2/day）和速釋嗎啡劑量，將總劑量換算成所需的控緩釋阿片藥物。滴定的方法（滴定的方法（3 3）國內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果國內(nèi)奧施康定滴定結(jié)果n以10mg奧施康定作為未使用過阿片藥物的中重度癌痛患者的首劑，未發(fā)生呼吸抑制或其他嚴重副作用。n所有患者都在1-3輪滴定后達到VAS4的理想結(jié)果，約50%的患者1輪滴定達到滿意止痛，約90%的患者2輪滴定達到滿意止痛。n副作用沒有明顯增加。n已使用過阿片藥（阿片耐受）的患者，首次劑量根據(jù)以往的用藥換算和疼痛的評分確定。n阿片藥物過敏或有濫用史n麻痹性或機械性腸梗阻n慢性呼吸功能不全n肝腎功能障礙

20、（高于2倍正常值）n顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險n極度衰竭狀態(tài)滴定的禁忌癥滴定的禁忌癥突出阿片類藥物突出阿片類藥物在癌痛綜合處理中的核心地位在癌痛綜合處理中的核心地位 阿片類藥物的處方、滴定和維持 一般原則一般原則n使用恰當?shù)闹雇磩┝縩根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量n增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。u疼痛評分710，考慮增量50%100%u疼痛評分46，考慮增量25%50%u疼痛評分13，考慮增量25%n對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑n患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分7分，且較原有疼痛增強，應加量50%-100%；VAS7分，疼痛與服藥前相仿，應加量25%；VAS7分，一小時后重復首次劑量。如此反復至VAS4分后，改為每隔2-3小時評估一次，并酌情重復前次口服阿片劑量，維持VAS4分，計算12-24小時阿片藥物總量，換算成相應的控緩釋藥物，奧施康定與嗎啡的劑量換算為：1:1.5。滴定的方法（滴定的方法（1 1）疼痛評分疼痛評分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象（病人的（病人的目的未達目的未達到）到）阿片類藥物未阿片類藥物未耐受患者耐受患者由醫(yī)護人由醫(yī)護人員進行靜員進行靜脈脈i注射注射 (15 min達達峰峰) 或患者或