修訂版標(biāo)準(zhǔn)化病人SP病史采集培訓(xùn)課件(問診)-醫(yī)學(xué)課件

1、SP的概念1病 人 模擬逼真，能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者 嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、公正客觀、始終如一教學(xué)指導(dǎo)員 為人師表、按指導(dǎo)手冊(cè)認(rèn)真反饋有效教學(xué)2病人 表演始終如一； 能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)始終如一教學(xué)指導(dǎo)員 教學(xué)內(nèi)容始終圍繞指導(dǎo)手冊(cè)3SP的培訓(xùn)流程45劇劇 本本n一般情況一般情況 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 時(shí)間：時(shí)間： 前天開始（兩天了） 癥狀：癥狀： 頭痛 性質(zhì)：性質(zhì)： 漲漲的 部位：部位： 整個(gè)頭部 他處放射：他處放射：頸部 時(shí)間：時(shí)間： 整天都痛，晨起嚴(yán)重 程度：程度： 疼痛分?jǐn)?shù)7分分 是否持續(xù)：是否持續(xù)：是 伴隨癥狀：伴隨癥狀：有點(diǎn)惡心，頭暈、眼睛看不清、脖子緊緊的， 昨

2、天開始感覺全身發(fā)熱，早上量體溫3939C C，嗓子痛 緩解方式：緩解方式：無 是否加重：是否加重：躺久了更痛 處理方式：處理方式：吃藥，但沒效，未診治 一般情況：一般情況：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量體重。 主訴：主訴：頭痛頭痛2 2日，加重伴發(fā)熱日，加重伴發(fā)熱1 1日日6n 醫(yī)學(xué)生與醫(yī)學(xué)生與SP的問診對(duì)話情景劇本的問診對(duì)話情景劇本 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 考生：您哪里不舒服？考生：您哪里不舒服？ SP: : 我頭痛，很難受。 考生：您什么時(shí)候開始頭痛的？考生：您什么時(shí)候開始頭痛的？ SP: : 好像是前天開始痛的。 考生：具體是哪里痛？您能指一下嗎？考生：具體是哪里痛？您能指一下嗎？ S

3、P: : 整個(gè)頭都痛，不是某一個(gè)部位痛（用手指頭部） 。 考生：頭痛的時(shí)候，有沒有別的地方也痛，或者覺得這種痛會(huì)放考生：頭痛的時(shí)候，有沒有別的地方也痛，或者覺得這種痛會(huì)放 射到或竄到其他部位？射到或竄到其他部位？ SP： 好像脖子有點(diǎn)被牽扯到，也有點(diǎn)痛。 考生：是哪一種痛法？比如說，很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛？考生：是哪一種痛法？比如說，很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛？ 或是別的一種痛法？或是別的一種痛法？ SP： 是一種漲漲的痛。 考生：這些癥狀有多嚴(yán)重？如果以考生：這些癥狀有多嚴(yán)重？如果以0分表示完全不嚴(yán)重，分表示完全不嚴(yán)重，10分表示分表示 最嚴(yán)重，那您大概是幾分？最嚴(yán)重，那您大概是幾分

4、？ SP: 大概是7分吧7病史采集病史采集( (問診問診) ) History taking (Inquiry)8教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容o問診概念問診概念o問診重要性問診重要性o問診內(nèi)容問診內(nèi)容o問診注意事項(xiàng)問診注意事項(xiàng)o對(duì)對(duì)SP的要求的要求9o熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)o熟悉病史的內(nèi)容和表述方法熟悉病史的內(nèi)容和表述方法o掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)目標(biāo)要求目標(biāo)要求10 定義定義：問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷

5、的一種方法判斷的一種方法. .一、問 診11o臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能o診斷疾病的重要方法診斷疾病的重要方法 o為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)o忽視問診，容易造成漏診和誤診忽視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性12診斷疾病診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育二、重要性13三三. . 內(nèi)容內(nèi)容(Contents)o一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目o主訴主訴o現(xiàn)病史現(xiàn)病史o既往史既往史o個(gè)人史個(gè)人史o婚育史婚育史o月經(jīng)史月經(jīng)史o家族史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式14一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目(General data)o

6、姓名姓名o性別性別o年齡年齡o婚姻婚姻o籍貫籍貫/ /出生地出生地o民族民族o職業(yè)職業(yè)o工作單位工作單位o通訊地址通訊地址o電話號(hào)碼電話號(hào)碼o病史敘述者病史敘述者o可靠程度可靠程度 o入院日期入院日期o記錄日期記錄日期15主訴主訴(Chief complaint)o病人感受最明顯的癥狀病人感受最明顯的癥狀o就診的主要原因就診的主要原因o包括病人感覺最痛苦的一個(gè)或包括病人感覺最痛苦的一個(gè)或 數(shù)個(gè)主要癥狀數(shù)個(gè)主要癥狀( (體征體征) )及持續(xù)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間16主訴主訴 主要癥狀持續(xù)時(shí)間主要癥狀持續(xù)時(shí)間o持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間o主要癥狀主要癥狀n功能異常：咳

7、嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓n感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸n形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染n其他：外傷、燒傷等意外致病因素其他：外傷、燒傷等意外致病因素n無癥狀無癥狀* *：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂17 o主訴的形式主訴的形式主訴主訴(部位部位)(性質(zhì)性質(zhì))主要癥狀持續(xù)時(shí)間主要癥狀持續(xù)時(shí)間o記錄的要求：言簡意賅記錄的要求：言簡意賅n文字簡練文字簡練n一般主要癥狀不超過一般主要癥狀不超過35條，總字?jǐn)?shù)不超過條，總字?jǐn)?shù)不超過20字字n例

8、如：例如：18Samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：按發(fā)生先后依次敘述，如：o活動(dòng)后心慌、氣短活動(dòng)后心慌、氣短2 2年，雙下肢水腫年，雙下肢水腫1 1周周o上腹部反復(fù)疼痛上腹部反復(fù)疼痛4 4年余，大量嘔血年余，大量嘔血1 1小時(shí)小時(shí)19注意的問題注意的問題o主訴要有一定的意向性主訴要有一定的意向性o主訴不能使用診斷用語主訴不能使用診斷用語如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心臟病心臟病2 2年年20現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（Present illnessPresent illness）o病史的主體和最重要的部分病史的主體和最重要的部分o記述病人

9、目前所患疾病的全過程記述病人目前所患疾病的全過程o包括疾病開始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、包括疾病開始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程發(fā)展演變的全過程o對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過及使癥部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素狀加重或好轉(zhuǎn)的因素o癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置21現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容o起病情況起病情況n起病緩急起病緩急n患病時(shí)間患病時(shí)間n發(fā)病狀態(tài)發(fā)病狀態(tài)n病因與誘因病因與誘因22一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于( (時(shí)間時(shí)間)(

10、)(誘因誘因)( )(急緩急緩)+)+首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀例例: :患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日飽餐后突感上腹日飽餐后突感上腹部疼痛部疼痛現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容23p主要癥狀的特征主要癥狀的特征 出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間n部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹n性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣n程度：輕度、重度、能否忍受程度：輕度、重度、能否忍受n時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容24p主要癥狀的特征主要癥狀的特征 癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功癥狀出現(xiàn)、減輕或加重

11、的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系能的關(guān)系n肺結(jié)核多在午后發(fā)熱肺結(jié)核多在午后發(fā)熱n夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)n十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解n胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重n結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容25o病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變n逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素n有無新的癥狀出現(xiàn)有無新的癥狀出現(xiàn)o伴隨癥狀伴隨癥狀n腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎n腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾腹瀉伴膿血便、里急后重

12、可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容26p診治經(jīng)過診治經(jīng)過n何時(shí)在何處診治？何時(shí)在何處診治？n曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？n曾用過什么藥？劑量？療效如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容27p診治經(jīng)過診治經(jīng)過n重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性 小的用藥情況小的用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況糖尿病病人用降糖藥情況 * 感染病人使用抗生素的情況感染病人使用抗生素的情況28p 一般情況一般情況 患病后的全身表現(xiàn)患病后的全身表現(xiàn):n飲食狀況飲食狀況n大、小便狀況大、小便狀況n睡眠狀況睡眠狀況n精神狀況精神狀況n體重增減情況體重增

13、減情況29注意問題注意問題o現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開o病史短的要盡量詳細(xì)病史短的要盡量詳細(xì)o病史長則重點(diǎn)突出、簡明扼要避、免流水賬病史長則重點(diǎn)突出、簡明扼要避、免流水賬o注意記載有鑒別意義的陰性癥狀注意記載有鑒別意義的陰性癥狀n咳嗽、咳痰，但無咯血咳嗽、咳痰，但無咯血n上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散30現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（主訴：主訴：尿急、尿頻、尿痛3天）o3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿急、尿頻、尿痛（一天小便十七八次，有點(diǎn)尿就急著上廁所，憋不住，一次尿又不多，不到平時(shí)一半，小便時(shí)尿道燒灼樣疼痛），無尿道口分泌物，無腰痛，無

14、發(fā)熱，無盜無腰痛，無發(fā)熱，無盜汗（盜汗指晚上睡覺時(shí)頭頸部出汗，可濕枕巾）、汗（盜汗指晚上睡覺時(shí)頭頸部出汗，可濕枕巾）、無尿色改變（無血尿）無尿色改變（無血尿），無尿中泡沫增多，無水腫。2天前，社區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：白細(xì)胞 ，血常規(guī)正常，考慮“急性泌尿系統(tǒng)感染”，給予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好轉(zhuǎn)。食欲和平時(shí)一樣，因夜間頻繁起夜睡眠不好。31現(xiàn)病史現(xiàn)病史o表演要點(diǎn)：表演要點(diǎn)：主要陽性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分；主要陽性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分；焦慮；焦慮； 32既往史（過去史）既往史（過去史） Past historyPast historyo既往健康狀況既往健康狀況o曾經(jīng)患病情

15、況曾經(jīng)患病情況o外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史o預(yù)防接種史預(yù)防接種史o過敏史過敏史33o既往所患疾病及治療情況既往所患疾病及治療情況o例如：例如：既往有糖尿病2年，規(guī)律用口服降糖藥物，血糖控制好；對(duì)磺胺藥過敏（吃藥后皮膚紅斑）。否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)史及輸血史。既往史（過去史）既往史（過去史） Past historyPast history34個(gè)人史（個(gè)人史（Personal history）o出生及居住地出生及居住地 以簡歷的形式描述，注意地方以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史性疫源性疾病接觸史o個(gè)人嗜好個(gè)人嗜好35個(gè)人史（個(gè)人史（Personal historyPersonal hist

16、ory）o職業(yè)狀態(tài)職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史致病因素，有無毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史n例如：生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好。教師，帶高中畢業(yè)班，工作勞累。否認(rèn)不潔性行為（注意詢問的方式）。36未婚未婚/ /何時(shí)結(jié)婚何時(shí)結(jié)婚/ /離婚離婚愛人健康情況愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎n25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好?；橛坊橛?7月經(jīng)史月經(jīng)史視視SP性別而定性別而定 包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，包括

17、初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法：末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法： 每次行經(jīng)日數(shù)每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù)經(jīng)期間隔日數(shù)38家族史家族史（Family history）o病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因患病情況及死亡原因o重點(diǎn)注意：重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。哼z傳性疾病：血友病、白化病血友病、白化病多基因遺傳病：多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等反應(yīng)性疾病、精神病等傳染病：傳染?。悍谓Y(jié)核等肺結(jié)

18、核等39病歷內(nèi)容病歷內(nèi)容o一般情況：一般情況：張XX，50歲，男，已婚，教師，北京人o 主訴：主訴：尿急、尿頻、尿痛3天o現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿急、尿頻、尿痛 o既往史：既往史：糖尿病2年,磺胺藥過敏,否認(rèn)手術(shù)史o個(gè)人史：個(gè)人史： 生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好o婚育史婚育史： 25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好。o月經(jīng)史月經(jīng)史：視SP性別而定。o家族史家族史：無類似病史者，無遺傳病史40注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)(Tentions)o避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）o語言通俗語言通俗n注意病人的文化層次注意病人的文化層次n避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解避免使用不