建設(shè)工程項目安全監(jiān)督登記表

1、1.1.1建設(shè)工程項目安全監(jiān)督登記表建設(shè)單位（章）：施工單位（章）：登記日期： 安監(jiān)編號：建設(shè)單位： 安全目標(biāo)：工程名稱： 工程地點：項目負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：備案項目備案內(nèi)容份數(shù)頁數(shù)建設(shè)單位1建設(shè)工程項目基本情況表施工單位2企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件3危險性較大的分部分項工程清單4項目安全文明施工組織管理機(jī)構(gòu)與三類人員證書（企 業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員） 復(fù)印件5特種作業(yè)人員登記表及證件復(fù)印件6施工現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備情況7建筑工程施工人員保險單8中標(biāo)通知書復(fù)印件9工程合同備案登記表（注：住建局建工科辦理）10周邊環(huán)境影響證明（注：住建局綜治辦辦理）11象山縣平安工地申報表12建筑

2、工地綜合治理工作責(zé)任書、計劃生育管理責(zé)任書注：1、本表一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份；2、施工單位在辦理安全監(jiān)督備案時相關(guān)證件應(yīng)提供原件復(fù)印件。建設(shè)行政主管部門安全監(jiān)督機(jī)構(gòu) （章）年 月 日1.1.2建設(shè)工程項目基本情況表建設(shè)單位（章）：項目負(fù)責(zé)人（建設(shè)單位）：安監(jiān)編號登記日期工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)類型建筑面積（ml）層/棟工程造價（萬元）計劃開、竣工日期安全管理目標(biāo)施工單位法定代表人聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人資格等級聯(lián)系電話勘察單位項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位項目負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月日項目總監(jiān)理工程師（簽名）：年 月日注：1、“

3、安監(jiān)編號”由安監(jiān)機(jī)構(gòu)填寫，其他由建設(shè)單位填寫和有關(guān)人員簽名；2、本表一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。填表人:聯(lián)系電話:1.1.3證書清單工程名稱：序號單位名稱證書名稱證書編號發(fā)證單位發(fā)證時間份數(shù)備注說明：證書包括以下內(nèi)容（復(fù)印件附后）中標(biāo)通知書、施工許可證等、企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證、分 包單位資質(zhì)證書及安全生產(chǎn)許可證等。填表人:日期：1.1.4危險性較大分部分項工程清單工程名稱： 日期：危險性較大分部分項工程名稱有無備注一、基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過3m （含3m或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊 環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。二、土方開挖工程開挖深度超過3

4、m （含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。二、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛 模等工程。（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 5m及以上；搭設(shè)跨 度10m及以上；施工總荷載IOkN/卅及以上；集中線荷載15 kN/m2及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系 構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。（二）承重支模體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）米用非常規(guī)起重機(jī)設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN 及以上的起重吊裝工程。（二）米用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。（二）起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上

5、的落地式鋼管腳手架工程。（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。（三）懸挑式腳手架工程（四）吊籃腳手架工程。危險性較大分部分項工程名稱有無備注（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。（六）新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。七、其他（）建筑幕墻安裝工程（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（三）人工挖擴(kuò)孔樁工程。（四）預(yù)應(yīng)力工程。（五）米用新技術(shù)、新工乙、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。注：1凡有上述超過 定規(guī)模危險性較大分部分項工程專項 方案在備注中注明，并由施工單位按有關(guān)規(guī)疋組織專家論 證；2.本表一式四份（安監(jiān)機(jī)構(gòu)部門、建設(shè)、監(jiān)

6、理、施工單 位各一份）。施工單位項目負(fù)責(zé)人簽字:監(jiān)理單位項目負(fù)責(zé)人簽字:建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人簽字:工程名稱：1.1.5危險源識別與風(fēng)險評價表序號作業(yè)活動（部位）危險源可能導(dǎo)致的事故風(fēng)險級別控制方式備注注：1、風(fēng)險級別：一般、中等、重大；2、控制方式：運行控制、制訂管理方案、制訂應(yīng)急預(yù)案。編制人:批準(zhǔn)人:日期:1.1.6重大危險源動態(tài)管理控制表工程名稱:序號工程部位重大危險源重大危險源監(jiān)控措施監(jiān)控起止時間監(jiān)控責(zé)任人注：本表應(yīng)制作標(biāo)牌張掛公示在施工現(xiàn)場醒目處。編制人:批準(zhǔn)人:日期:1.1.7施工現(xiàn)場管理人員及資格證書登記表工程名稱： 序號工作單位姓名性別出生年月崗位資格證書名稱證書編號證書有效期發(fā)證

7、單位備注注：1、項目管理人員資格證書原件查驗后，將復(fù)印件附后。2、資格證書指崗位證書及三類人員證書等。3、分包單位管理人員證書一并登記。填表人:項目負(fù)責(zé)人:日期:1.1.8施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員及操作資格證書登記表工程名稱：序號工作單位姓名性別出生年月工種發(fā)證單位證書編號證書有效日期進(jìn)場日期出場日期注：1.建筑施工特種作業(yè)人員：建筑電工、建筑焊工（含焊接工、切割工）、建筑普通腳手架架子工、建筑附著升降腳手 架架子工、建筑起重信號司索工（含指揮）、建筑塔式起重機(jī)司機(jī)、建筑施工升降機(jī)司機(jī)、建筑物料提升機(jī)司機(jī)、建筑塔 式起重機(jī)安裝拆卸工、建筑施工升降機(jī)安裝拆卸工、建筑物料提升機(jī)安裝拆卸工、高處作業(yè)吊籃

8、安裝拆卸工；2.分包單位特種作業(yè)人員證書一并登記；3.本表用于辦理安全監(jiān)督登記手續(xù)時，進(jìn)場日期、出場日期可不填寫；施工過程中應(yīng)動 態(tài)登記填表人:項目負(fù)責(zé)人:日期:工程名稱：1.1.9施工現(xiàn)場主要機(jī)械設(shè)備一覽表序號機(jī)械設(shè)備名稱型號使用部位設(shè)備產(chǎn)權(quán)備案編號產(chǎn)權(quán)單位安（拆）單位使用單位計劃進(jìn)場日期計劃進(jìn)場日期注：1.主要機(jī)械設(shè)備指：土石方機(jī)械、打樁機(jī)械、起重機(jī)械等機(jī)械設(shè)備；2.無設(shè)備產(chǎn)權(quán)備案編號的應(yīng)填寫企業(yè)自編號。填表人:項目負(fù)責(zé)人:日期:1.1.10施工現(xiàn)場總平面布置圖工程名稱：（粘貼處）注：施工現(xiàn)場總平面布置圖應(yīng)按基礎(chǔ)、主體、裝飾階段和現(xiàn)場發(fā)生變化時分別繪制編制人:審核人:批準(zhǔn)人:日期:1.1.

9、11施工現(xiàn)場安全標(biāo)志（含消防標(biāo)志）平面布置圖工程名稱：（粘貼處）注：施工現(xiàn)場安全標(biāo)志平面布置圖應(yīng)按基礎(chǔ)、主體施工階段和現(xiàn)場環(huán)境發(fā)生變化時分別繪制編制人:審核人:批準(zhǔn)人:日期:1.1.12施工現(xiàn)場安全防護(hù)用具一覽表工程名稱：序號安全防護(hù)用具名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證編號數(shù)量購置日期進(jìn)場日期合格證/檢驗報告注：安全防護(hù)用具：安全網(wǎng)、安全帽、安全帶、勞動保護(hù)用具等。填表人:項目負(fù)責(zé)人:日期:1.1.13施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工措施費用預(yù)算表工程名稱：類別費用項目名稱預(yù)算費用（元）文明施工與環(huán)境保護(hù)安全警示標(biāo)志牌現(xiàn)場圍擋、大門七牌二圖企業(yè)標(biāo)志及宣傳用品道路、排水、地面綠化材料堆放設(shè)施及倉庫（易燃、易爆物品）現(xiàn)場防火及消防器材配置垃圾清運及場地保潔（密閉式垃圾站、分類存放）臨時設(shè)施現(xiàn)場辦公生活設(shè)施的設(shè)置（符合衛(wèi)生、安全要求）施工現(xiàn)場臨時用電配電線路配電箱開關(guān)箱接地保護(hù)裝置安全施工樓面、屋面、陽臺、樓梯邊等臨邊防護(hù)通道口、預(yù)留洞口、樓梯口、電梯井口防護(hù)垂直方向父叉口作業(yè)、咼空作業(yè)等防護(hù)設(shè)施勞動保護(hù)用品安全監(jiān)控設(shè)備其他各單位自行確定的項目合計費