三級綜合醫(yī)院評審標準(2024年版)

三級綜合醫(yī)院評審標準（2024年版）

本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作

為醫(yī)院自我評價與改進之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與平

安指標的監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照運用。

特殊說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納人民衛(wèi)生出扳社

出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本其次版（北京協(xié)和

醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍醫(yī)出版社出扳的

《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2024版（劉愛民主編譯）。

第一章堅持醫(yī)院公益性

Publicwelfareinthehospital,PWH

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求

評審標準與要點評價要素與方法

PWH1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模相宜.

【達至U"C"級】

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少

正式執(zhí)業(yè)五年以上。

1）開放床位與衛(wèi)生技術人員之比1:1.15。

2）開放床位與病房護士之比為1:0.4。

3）護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)250機

2.上周期三級醫(yī)院評審后增加床位，有省級衛(wèi)生行政部門批注文件。

PWII.3.無院中院。

醫(yī)院的功能、任務和定位【達到“B”級】

明確，保持適度規(guī)模，符除達到C級的標準外，三級甲等醫(yī)院至少還應具備：

合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三L臨床科室主任具有正高職稱＞90機

級醫(yī)院設置標準。2.在崗護理人員中具有大專學歷者＞50%。

3.平均住院日W14天（內(nèi)科與外科總床位占開放總床位＞60%。）

4.保持相宜的床位運用率84%?93%。

5.保持相宜的每床位工作日與門診人次之比為1:3（±10%）,

【達至IJ“A"級】

除達到A級的標準外，還應有：

自上周期三級醫(yī)院評審之后，歷年衛(wèi)生部檢查項目（包括醫(yī)院管理年、

天型醫(yī)院巡查等）所提出的全部看法與問題的整改有效。

PWH1.2醫(yī)院有擔當服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置實力，醫(yī)

學影像與介入診療部門可供應24小時急診診療服務。

【達至IJ“C"級】

1.醫(yī)院有擔當本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診

療的設施設備、技術梯隊與處置實力。

PWH.2.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的3%-5%,符合危重評估標準的患者

主要擔當急危重癥和疑■40%。

難疾病的診療。在急診與3.在急診與住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重。

住院患者中急危重癥和4.能接受外轄區(qū)轉入患者服務，在住院患者中所占的比重。

疑難疾病診療的比重；醫(yī)5.醫(yī)學影像與介入診療部門可供應24小時急診診療服務。

學影像與介入診療部門【達至ij“B"級】

可供應24小時急診診療除達到C級的標準外，還應：

服務。直癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的比例26%,符合危重評估標準的患者

■50%。

【達至IJ“A"級】

除達到B級的標準外,還應：

2

1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的比例28船符合危重評估標準的患

者260%。

2.危重病人診療比例在本地區(qū)掛在前列。

PWH.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術實力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)

定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省（區(qū)、市）前列。

【達至IJ“C"級】

1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準至少

正式執(zhí)業(yè)五年以上。

2.臨床科室診療科目至少設有急診利、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、

口醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防

保健科、難受科。

PWH.3.一、二級診療科目設置齊全、人員梯隊與診療技術實力符合省級衛(wèi)

保持相宜規(guī)模、臨床診室生行政部門規(guī)定的標準，至少俁持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。

一、二級診療科目設置、【達至|J"B"級】

人員梯隊與診療技術實除達到C級的標準外，還應：

力符合省級衛(wèi)生行政部1.設置有內(nèi)科、外科的全部二級診療科目，并設有三級診療科目（自

門規(guī)定的標準。定）。

2.設有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室或修療中心。

3.冠名省級的各類診療中心，獲省級衛(wèi)生行政部門批準，具有唯一性。

【達到“A”級】

除達到B級的標準外，還應：

1.設有衛(wèi)生部批準的臨床重點科室或診療中心。

2.冠名全國、中國的各類診療中心，獲衛(wèi)生部批準，具有唯一性。

【達至ij“C"級】

1.保持上周期評審重點科室診療技術實力的全部項目。

2.各科室服務項目有擴展，技術實力的保持領先。

【達到“B”級】

除達到“C”級的標準外，還應：

PWH.

1.供應依據(jù)證明優(yōu)勢病種、擅長專業(yè)診療技術水平、質量與數(shù)量處于

重點科室、優(yōu)勢病種、擅

本省前列。

長專業(yè)診療技術水平與

2.重點學科在省級學術（行業(yè)）團體中擁有常務委員以上席位。

質量處于本省前列。

3.為省級臨床質控中心單位。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.在全國學術（行業(yè)）團體中擁有委員以上席位。

2.為國家級臨床質控中心單位、或國家藥物臨床試驗機構。

PWH.1.4醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室須要，項目設置、人員梯隊與技術實力符合省級衛(wèi)生行

政部門規(guī)定的標準；重專業(yè)技術水平與質量處于全國或本?。▍^(qū)、市）前列。。

PWH.【達至U"C"級】

醫(yī)技科室服務能滿足1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設置符合省級衛(wèi)生行政部門關于三

臨床科室須要，項目設級醫(yī)院標準。

置、人員梯隊與技術能2.醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸

力符合省級衛(wèi)生行政部血科、核醫(yī)學料、理療科、消毒供應室、病案室、養(yǎng)分科和相應的臨

門規(guī)定的標準c床功能檢查室c

3

2.評審前三年獲政府基本醫(yī)療服務管理部門表彰。

3.有針對服務對象（政府、社會、患者）所進行的滿足度調(diào)查，并對

反饋看法有總結。

【達到“A”級】

除達到A級的標準外，還應有：

自上周期三級醫(yī)院評審之后，歷年衛(wèi)生部檢查項目（包括醫(yī)院管理年、

大型醫(yī)院巡查等）所提出的全部看法與問題的整改有效。

PWH2.2依據(jù)規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地

建設。

PW11.【達至ij“C"級】

依據(jù)規(guī)范開展住院醫(yī)師1.依據(jù)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行方法》，設計住院醫(yī)師規(guī)范化

規(guī)范化培訓工作，做到制培訓安排、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支奪細則。

度、師資與經(jīng)費落實，做2.課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師培訓安排要求。

好培訓基地建設（詳見本3.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師培訓安排，并有定期評估方案。

標準HM.標準）?！具_至|J"B"級】

除達到“C”級的標準外，還應：

1.針對住院醫(yī)師培訓安排的落實狀況有定期的滿足度調(diào)查。

2.有面對各級醫(yī)院輸送住院醫(yī)師的單位，進行定期的滿足度調(diào)查。

3.針對住院醫(yī)師培育過程中出現(xiàn)的問題有反饋、分析和持續(xù)改進，并

取得效果（列舉事例）。

4.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。

PWH.2.3將推動規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量限制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點

項目。

PWH.【達至|J"C"級】

將推動規(guī)范診療、臨床路1.依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑，進行本土化探究，并有具體的實施方

徑管理和單病種質量限案和監(jiān)督機制（MQL4.Do

制作為推動醫(yī)療質量持2.依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，有具體的實施方案和監(jiān)督機制

續(xù)改進的重點項目（同（MQI.4.2）o

MQ1.4標準【達至"B"級】

除達到“C”綴的標準外，還應：

有特地部門和人員對醫(yī)療服務規(guī)范的執(zhí)行狀況，有定期檢查，并將檢

套結果有分析，剛好反饋，并能提出整改建議（MQL4.5）。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.對單病種質最管理和臨床路徑開展狀況有督查、定期的看法反饋

（MQI.4.7）o

2.全部的管理行為有可追溯的記錄。

PWII.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。

PWH.【達至I」“C"級】

提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療1.連續(xù)五年保持平均住院日持續(xù)下降趨勢。

服務系統(tǒng)與流程，縮短患2.對年度醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)的調(diào)研。

者診療等候時間。3.針對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題能夠進行有效的探討。

4.醫(yī)院管理體系、規(guī)章制度、服務流程中改進的具體措施能落實到位。

【達至U"B"級】

5

除達到“C”級的標準外，還應：

1.有相關的部門和人員針對醫(yī)院住院病人的住院日，進行系統(tǒng)的分析，

提出解決方案和優(yōu)先解決的具體方案和時辰表。

2.定期將問題和解決進展狀況進行通報。

3.基于上述系統(tǒng)調(diào)研、分析和解決，取得管理成效。

PWH.2.5依據(jù)《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品運用管理

有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理運用。

PWH.【達到“C”級】

依據(jù)《國家基本藥物臨床1.有實行《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》

應用指南》和《國家基本的規(guī)定，安排、具體實施方案及監(jiān)督體系。

藥物處方集》及醫(yī)療機構2.有優(yōu)先運用國家基本藥物的管理規(guī)定，并有具體的執(zhí)行方案。

藥品運用管理有關規(guī)定，3.對享有基本醫(yī)療服務對象所運用的臨床藥品（門診及病房）各前

規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保20種中國家基本藥物所占的比例符合省衛(wèi)生行部門的規(guī)定。

基本藥物的優(yōu)先合理運4.庫存藥物中國家基本藥物所占比例。。

用（同MQL14標準）?！具_到“B”級】

除達到“C”級的標準外，還應：

1.有特地人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理運用基本藥物進行督查、

分析及反饋。

2.定期對國家基本藥物運用狀況進行定期總結、調(diào)整，滿足基本醫(yī)療

服務須要，并有可追溯的調(diào)整記錄。

PWH.2.6限制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。

PWH.【達到“C”級】

醫(yī)技科室專業(yè)技術水平1.限制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模有措施。

與質量處于本省前列。2.特需專家門診總量占總體專家門診量W10與。

3.住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量W10%。

4.特需專家個人年度出特需門診：一般門診出診頻次1:1。

【達到“B”級】

除達到“C”級的標準外，還應：

1.特需專家門診總量占總體專家門診量W7%。

2.住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量W7%。

3.特需專家個人年度出特需門診：一般門診出診頻次1：1.5。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.特需專家門診總量占總體專家門診量《5%。

2.住院特需床位數(shù)量占總體編制床位數(shù)量W5%。

3.特需專家個人年度出特需門診：?般門診出診頻次1：2o

4.在一般門診的服務高峰期，應有動態(tài)調(diào)整特需服務人力資源轉向一

般門診服務的管理機制。

三、擔當公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口林作等政府指令性任務

評審標準與要點評價要素與方法

PWI13.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)IJ.生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)口生服務工作納入院長

目標責任制與醫(yī)院年度工作安排,有實施方案,專人仇責.（★重點）

6

PWH.【達至ij“C"級】

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)1.將支援下級醫(yī)院的工作目標納入院長目標責任制管理中，有安排和具

鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援體實施方案。

醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服2.各級人員晉升考評內(nèi)容中有參與下級醫(yī)院支援的考核項目。

務丁作納入院長目標責3.醫(yī)院有特地部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

任制與醫(yī)院年度工作安4.對受援醫(yī)院的需求（技術指導、人才培育及管理幫助等），至少內(nèi)、

排，有實施方案，專人負外、婦科的二級專業(yè)中選擇2—3個重點。

責。（★重點）5.制訂重點?？平ㄔO安排，能從診療技術、人才培育、設備應用管理等

方面進行重點扶持.

6.上述全部管理行為應有具體目標、科學排序安排和時辰表。

【達到“B”級】

除達到“C”級的標準外，還應：

1.建立對口支援縣醫(yī)院工作的長效機制；供應相應可查詢的執(zhí)行文件。

2.對受援縣醫(yī)院是否達到預期目標，供應相應可查詢的執(zhí)行叉件。

【達至IJ“A"級】

除達到“B”級的標準外,還應:

醫(yī)院所幫助受援縣醫(yī)院，依據(jù)本區(qū)域醫(yī)療需求狀況，在三年內(nèi)：

1）80笑的臨床科室達到回級醫(yī)院技術服務的實力。

2）80%的醫(yī)技科室達到同級醫(yī)院技術服務的實力。

3）依據(jù)本區(qū)域醫(yī)療資源狀況與醫(yī)療需求，被重點扶持的專科，能夠在

三年內(nèi)，達到二級甲等醫(yī)院技術項目服務的實力，并且能同步提高相應

醫(yī)技科室支持服務實力。

PWH3.2擔當政府安排的為社區(qū)、農(nóng)村培育人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并

有具體措施予以保障。

PWH.【達至IJ“C"級】

擔當政府安排的為社區(qū)、1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培育任務，有具體安排和保障措施。

農(nóng)村培育人才的指令性2.有明文規(guī)定“醫(yī)生在晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一

任務，制定相關的制度、年”，且相關醫(yī)師均能知曉。

培訓方案，并有具體措施3.有自文件發(fā)布以來的執(zhí)行狀況（到農(nóng)村服務人數(shù)/符合晉升條件人數(shù)

予以保障。之比例）。

4.供應每年擔當為社區(qū)、農(nóng)村培育人才安排的項目和總體數(shù)量。

5.各級醫(yī)院對下級醫(yī)院的?？萍夹g培訓扶持工作應有安排、有管理、有

落竇，并能夠供應相關資料。

6.培訓受援醫(yī)院的管理人員，并供應相關資料。

【達至IJ“B"級】

除達到“C”級的標準外，還應：

有定期對受援醫(yī)院幫助狀況進行的評價，尤其對重點部門、重點環(huán)節(jié)、

管理體系、醫(yī)療質量與患者平安管理等方面，進行全面幫扶與持續(xù)改進

活動，并有具體措施予以保障。

【達至IJ“A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.受援醫(yī)院服務的滿足度結果在該地區(qū)同級醫(yī)院中名列前茅。

2.所安排指令性項目獲得滿足的結果，如各級政府所賜予的評價，如通

報表揚、嘉獎等。

7

PWH.3.3依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事務應急條例》等相關法律法

規(guī)擔當傳染病的發(fā)覺、救治、報告、預防等任務。

PWH.【達至IJ“C"級】

依據(jù)《中華人民共和國傳1.有特地部門或者人員負責傳染病疫情報告、本單位的傳染病發(fā)覺、限

染病防治法》和《突發(fā)公制、報告以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作（同MQL9.3）。

共衛(wèi)生事務應急條例》等2.依據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)定，對發(fā)覺的法定傳染病患者、病原攜帶

相關法律法規(guī)擔當傳染者、疑似患者的親密接觸者實行了必要的治療和限制措施（同即1.9.5）

病的發(fā)覺、救治、報告、3.依照法律、法規(guī)，對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及

預防等任務。醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置，并有完成的信息記錄（同MQI.9.2）。

（同MQL9標準）。4.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導

至相對隔離的分診點進行初診（同MQI.9.2）。

5.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度和保障措施，并有記錄。

（同MQI.9.5）

6.依據(jù)衛(wèi)生行政部門政策與指令，為特定對象（如結核病、艾滋病等）

供應醫(yī)療救助服務，并有完整記錄（同MQL9.5）。

【達至IJ“B"級】

除達到“C”級的標準外，還應：

對傳染病管理和救治工作中存在的問題有定期的總結、分析、看法反饋

及持續(xù)度量改進，其結果有可查詢記錄。。

PWH.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效連接的工作流程。

PWH.【達至IJ“C"級】

建立院前急救與院內(nèi)急1.醫(yī)院有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效連接的工作流程。

診“綠色通道”，有效連2.針對急診“綠色通道”，相關各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責明確。

接的工作流程（同HS.3.43.有急診一門診一住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。

標準）。4.醫(yī)務處、護理部有監(jiān)管與協(xié)調(diào)體制。

5.有規(guī)范的“綠色通道”病情分級，有優(yōu)先的診治制度及具體實施方案，

保證手術渠道的暢通性，并有妥當處理如下患者的工作流程：

1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。

2）特殊病種：嚴峻創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。

3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等狀況。

6.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范

患者轉接及工作記錄。

【達至IJ“B"級】

除達到“C”級的標準外，還應：

醫(yī)務處、護理部有針對急診綠色通道實施狀況的定期督查、

有結果分析及問題反饋。

【達至IJ“A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.醫(yī)務處、護理部定期對該地區(qū)通過綠色通道就診病人的情

況有總結、分析及問題反饋。

2.急診病種進行追蹤檢杳，其診療快速反應性、便捷性、連續(xù)性等綜合

評價位居該地區(qū)醫(yī)院前五位。

8

PWIL3.5開展健康教化、健康詢問等多種形式的公益性社會活動。

PWH.【達至|J"C"級】

開展健康教化、健康詢問1.有針對所在地區(qū)人群基本健康狀況特點開展健康宣教、詢問、救濟性

等多種形式的公益性活醫(yī)療等公益性活動的安排、具體實施方案。

動。2.醫(yī)院接受各級行政部門指派的公益活動項目的數(shù)量，參與

人員數(shù)量、服務人數(shù)、是否受到各種嘉獎狀況。

3.醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動數(shù)量、參與人員數(shù)量、社會影響等效果。

4.醫(yī)院有嚴格限制吸煙的管理規(guī)定，并有督查機制。

5.醫(yī)院設計問卷，向該地區(qū)公眾、各級政府部門、福利部門等熨施針對

醫(yī)院供應的公益活動的滿足度調(diào)查。

【達至IJ“B"級】

除達到“C”級的標準外，還應：

1.對所開展的健康宣教、詢問、救濟性醫(yī)療等公益性活動有定期的效果

評價，滿足度調(diào)查。

2.獲得無煙醫(yī)院稱號。

3.針對各種潘動開展的效果評價及滿足度結果進行有效的分析，并能夠

做到持續(xù)改進，以滿足社會公眾需求。

4.醫(yī)院在所在地區(qū)兀展的健康教化、健康詢問等詢問活動，社會影響在

所在地區(qū)名列前五位。

PWH.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。

PWH.【達至廣C”級】

在國家醫(yī)療保險制度、1.在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施雙向轉診制度與相關服務流程。

框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與2.供應已經(jīng)建立與實施的院際會診與轉診制度、工作流程、實際服務數(shù)

實施雙向轉診制度與相量等信息。

關服務流程?！具_到“B”級】

除達到“C”級的標準外，還應：

1.管理部門有針對雙向轉診方案落實結果的定期檢查、看法分析及結果

反饋。

2.對雙向轉診服務流程有定期分析、不斷優(yōu)化，并有可追溯的記錄。

3.轉診單位間有定期的聯(lián)席會制度，并對雙向轉診工作能夠做到持續(xù)改

進，并取得效果。

PWH.3.7依據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨

床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實牢靠。

PWH.【達至ij“C"級】

依據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，相關人員知

政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基曉并執(zhí)行。

本運行狀況、醫(yī)療技術、2.有保證信息真實、牢靠、完整的具體核杳措施，相關人員知曉并執(zhí)行。

診療信息和臨床用藥監(jiān)3.有對報送虛假數(shù)據(jù)與其他信息問責制，相關人員知曉規(guī)定的內(nèi)容。

測信息等相關數(shù)據(jù)報送【達到“B”級】

工作，數(shù)據(jù)真實牢靠。除達到“C”級的標準外，還應：

1.對信息產(chǎn)生的流程、報送流程及信息產(chǎn)生質量，有質量監(jiān)控，并有監(jiān)

管記錄。

2.對報送流程中出現(xiàn)的問題能夠進行有效改進。

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3.當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門供應信息顯示：

1）近三年內(nèi)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報倍息錯誤。

2）近五年內(nèi)未出現(xiàn)過瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

四、應急管理

評審標準與要點評價要素與方法

PWH4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。聽從指揮，擔當突發(fā)公共事務

的緊急醫(yī)療救援任務和協(xié)作突發(fā)公共衛(wèi)生事務防控工作

PWH.【達至IJ“C"級】

各級各類人員了解國家1.醫(yī)院有完備的應急響應機制，有針對各級政府指令完成突發(fā)公共衛(wèi)生

有關法律、法規(guī)和各級政事務的應急預案的院內(nèi)實施方案，并開展應急打算。

府制定的應急預案的內(nèi)2.有主管的職能部門監(jiān)管。

容，明確醫(yī)院在應對突發(fā)3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

公共衛(wèi)生事務的過程中【達至U"B"級】

所應發(fā)揮的功能。1.有職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）。

2.職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實狀況進行追蹤與成效

評價，有記錄，并有實例為證。

PWH.【達到“C”級】

依據(jù)政府和衛(wèi)生行政部1.完成突發(fā)公共衛(wèi)生事務的醫(yī)療救治任務，無違規(guī)行為。

門的要求完成突發(fā)公共2.未發(fā)生瞞報、推諉、延誤、院內(nèi)感染等不良事務。

衛(wèi)生事務的醫(yī)療救治任3.有主管的職能部門監(jiān)管。

務，未發(fā)生推諉、延誤、4.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

院內(nèi)感染等不良事務?！具_到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）。

2.剛好、有效完成突發(fā)公共衛(wèi)生事務的醫(yī)療救治任務，有事例說明，并

有完整的檔案記錄。

3.對執(zhí)行救治任務效果有評定分析，對發(fā)覺的不足，在實際工作中有改

善。

4.職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實狀況進行追蹤與成效

評價，有記錄，并有實例為證。

PWH.【達到“C”級】

嚴格依據(jù)政府和衛(wèi)生行1.執(zhí)行報告與信息友布制度。

政部門規(guī)定，制訂應急預2.完成突發(fā)公共衛(wèi)生事務的醫(yī)療救治任務，無違規(guī)行為。

案，進行應急打算，執(zhí)行3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

報告與信息發(fā)布制度，開【達至lj“B"級】

展醫(yī)療救治和現(xiàn)場醫(yī)療除達到“C”級要求外，還應：

救援工作，無違規(guī)行為。1.有職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）。

2.職能部門要對存在問題與缺陷改進的措施，落實狀況進行

追蹤與成效評價，有記錄，并有實例為證。

PWH4.2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制

PWH.【達至U"C"級】

建立健全醫(yī)院應急管理1.院長是醫(yī)院應急管理的第一責任者，擔當啟動應急管理程序。

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組織，對醫(yī)院應急管理工2.醫(yī)院領導團隊負責制訂醫(yī)院應急管理工作的安排、規(guī)章制度、啟動程

作進行管理和指導。序與響應機制。

3.建立醫(yī)院應急管理組織，定期召開會議，組織相關活動。

4.主管的職能部門及專人負責日常應急管理工作。

5.科室負責人應依據(jù)程序響應，遵照制度執(zhí)行應急管理各項工作。

6.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.依據(jù)工作安排開展應急管理相關打算工作。

2.院長及主管院領導對應急管理工作目標完成狀況，并履行監(jiān)管的責任，

有記錄，并有必要的資金保障。

3.主管職能部門依據(jù)制度和流程，落實監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）。

4.有醫(yī)院管理組織召開會議及開展活動的記錄。

PW1I.4.3明確醫(yī)院須要應對的主要突發(fā)事務策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應

急預案，提高快速反應實力。（★重點）

PWH.【達到“C”級】

開展脆弱性分析，明確醫(yī)1.組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和

院須要應對的主要突發(fā)分類排序，明確應對的重點。

事務及應對策略。（★重2.有主管的職能部門監(jiān)管。

點）3.隨機抽查相關人員知曉本部門、木崗位的履職要求。

【達至“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

有脆弱性分析報告，對突發(fā)公共衛(wèi)生事務可能造成的影響以及醫(yī)院的承

受實力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理措施。

PWH.【達到“C”級】

建立醫(yī)院的應急指揮系1.有應急指揮系統(tǒng)，應急隊伍構成合理，職責明確。

統(tǒng)。（★重點）2.有主管的職能部門監(jiān)管。

3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

[達至1]“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個

方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備的支

持。有實例為證。

2.與其他醫(yī)療機構和公共服務機構建立協(xié)作關系或者簽訂協(xié)議，必要時

尋求專業(yè)支持。

3.主管的職能部門依據(jù)制度和流程，落實監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺

陷）。

PWH.【達到“C”級】

編制各類應急預案。（★1.依據(jù)脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共衛(wèi)

重點）生事務的標準操作程序。

2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事務的總體預案，明確在應急狀態(tài)卜

各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有主管的職能部門監(jiān)管。

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【達至U"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.編制醫(yī)院應急管理手冊，至少發(fā)至每一個科室與重點崗位。

2.隨機抽查職能部門人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

3.定期對總體預案和專項預案遂行修訂。

PWH.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應急實力。

PWH.【達到“C”級】

全員應急培訓。1.醫(yī)院有應急培訓及考核安排。

2.依據(jù)培訓考核安排定期對各級、各類人員開展應急粕關法律、法規(guī)、

預案及應急學問、技能和實力的培訓，組織考核，有記錄。

3.有主管的職能部門監(jiān)管。

【達至U"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院須要應對的主要公共衛(wèi)生突發(fā)事

務。

2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求，駕馭培訓主要技

能。

PWH.【達至U"C"級】

組織應急演練。對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事務的總體預案和專項預案組織應急演練，有主管

的職能部門監(jiān)管。

各科室、部門都要參與系統(tǒng)的防災訓練，如：可以用每年一次以上的火

災時綜合避難訓練來代替（詳見1M的要求）

【達至1」“B"級】

除達到“C”級的標準外，還應：

1.應對突發(fā)公共衛(wèi)生事務醫(yī)院內(nèi)、外的應急救治綜合演練。

2.應對本院突發(fā)大規(guī)模醫(yī)院感染的隔離與消毒綜合演練（同MQI.）。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.有應對突發(fā)公共衛(wèi)生事務的院內(nèi)院外演練，有總結與評估。

2.對演練中發(fā)覺的問題，實行有效措施進行改進，有實例為證。

PWH.【達到“C”級】

醫(yī)院有節(jié)假口與夜間的1.有節(jié)假日及夜間應急相關工作制度與程序。

應急對策。2.明確醫(yī)院總值班制度、崗位職責有應急管理的條款。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.在節(jié)假日及夜間有應急對策聯(lián)絡網(wǎng)與通訊工具。

2.實施節(jié)假日及夜間應急演練，并有記錄。

3.隨機抽查參與總值班人員知曉本崗位的履職要求。

PWH.【達到“C”級】

醫(yī)院有停電事務的應急1.有相宜的停電臨時應急指揮系統(tǒng)。各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。

對策。2.員工都應知曉停電時的對策程序。

3.有主管的職能部門監(jiān)管。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外,還應：

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1.確認運用應急電源的范圍、實施應急供電的訓練，確保手術室、ICU

等主要場所應急用電。

2.對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試

驗，并有記錄。

3.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。

4.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型謾備、計算機網(wǎng)

絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。

5.有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）

PWH.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。

PWH.【達至1」“C"級】

制訂應急物資和設備儲1.有應急物資和設備的儲備安抹。

備安排，且有嚴格的管理2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

制度及審批程序，有適量3.必備物資儲備的書目，有應急物資和設備的運用登記。

應急物資儲備，有應對應4.有主管的職能部門監(jiān)管。

急物資設備短缺的緊急【達到“B”級】

供應渠道。除達到“C”級的標準外，還應：

1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。

2.現(xiàn)庫存的儲備物資至少打算七日量的藥品器材，三日量的

水與食品、生命復蘇設備藥品、消毒藥品器材與防護用品。

3.有主管的職能部門監(jiān)管記錄（問題與缺陷）

PWH.4.6建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

PWH.【達到“C”級】

定期對醫(yī)院應急管理工1.應急管理主管部門對開展日常應急管理工作（培訓、演練等），進行

作進行分析；對培訓、演剛好分析與評估。

練和應急反應的狀況進2.針對日常管理中發(fā)覺的問題，制訂切實可行的改進措施。

行剛好的評估：針對發(fā)覺【達至lj“B"級】

的問題制訂措施，不斷改除達到“C”級的標準外，還應：

進工作。醫(yī)院應急管理組織定期對醫(yī)院應急管理工作及年度工作目標完成狀況進

行評估。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

形成階段工作總結，并有持續(xù)改進成果。

五、臨床醫(yī)學教化

評審標準與要點評價要素與方法

PWH5.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教化、畢業(yè)后教化和接著醫(yī)學教化的要求。

PWH.【達到“C”級】

符合醫(yī)學院校教化、畢韭1.醫(yī)院具有能夠擔當醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教化部

后教化和接著醫(yī)學教化對三級醫(yī)院的教學要求。

的要求。2.對醫(yī)學生畢業(yè)后教化和員工的接著教化有安排、經(jīng)費支持和管理。

【達到“B”級】

除達到“C”級的標準外，還應：

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1.被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。

2.具備參與或擔當高等學校教材（教科書）編撰工作實力，并已有成果

出版。

【達到“A”級】

除達到級的標準外，還應：

1.能夠獨立擔當探討生學歷教化，有學位授予權，并已有畢業(yè)學員。

2.國家級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。

PWH5.2擔當本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。

PWH.【達到“C”級】

擔當本科及以上醫(yī)學生1.依法完成臨床教學工作，在歷次教學評估中獲得通過。

的臨床教學和實習任務。2.有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。

3.設有特地部門和專職人員負貨教學管理工作。

4.至少設有三個專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職老師任職。

5.供應年度培育本科生、進修生的數(shù)量及專業(yè)。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.至少設有五個有專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職老師任職。

2.對所擔當?shù)慕虒W工作有質量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。

3.為高校附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并有連續(xù)5屆以上的醫(yī)學畢業(yè)生。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.獨立擔當?shù)牟┦刻接懮袒藬?shù)、專業(yè)及博士生導師數(shù)量在本地區(qū)排

在前五位。

2.省級或國家級I臨床?？萍夹g培訓基地（或中心）。

PWH.5.3擔當住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。

PWH.【達至U"C"級】

擔當住院醫(yī)師規(guī)范化培1.有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓規(guī)劃、實施方案、培訓條件及資金支持

訓。投入安排。

2.有專職人員負責制訂和落實其停工作安排、制度和質量監(jiān)控措施。

3.供應年度擔當住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科和數(shù)量及檔案管理狀況。

【達至U"B"級】

除達到“C”級的標準外，還應：

有特地部門和人員負責對培訓方案落實狀況進行質量監(jiān)控、定期督查、

督教，對問題有分析、有反饋，對看法和建議的落實狀況有追蹤。

【達到“A”級】

除達到級的標準外，還應：

1.全部的管理行為應有可追溯的記錄。

2.參與衛(wèi)生部（醫(yī)政司）國家?？漆t(yī)師培訓工作（骨科、兒科、眼科）。

3.能夠擔當同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。

PWH.【達到“C”級】

擔當縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師1有.縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師規(guī)劃、實施方案、培訓條件。

培訓2有.專職人員負責制訂和落實具體工作安排、制度和質量監(jiān)控措施。

3.供應年度擔當縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師化培訓的學科和數(shù)量及檔案管理狀

況。

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【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.有特地部門和人員負責對培訓方案落實狀況