微循環(huán)檢測培訓(xùn)書

1、微循環(huán)知 識(shí) 手 冊(cè)第一章 微循環(huán)的基本概念一、定義： 微循環(huán)是生命的基本特征之一，是機(jī)體與周圍環(huán)境不斷地進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息的傳遞活動(dòng)。單細(xì)胞生 物通過細(xì)胞膜直接進(jìn)行傳遞活動(dòng)， 肢節(jié)動(dòng)物是通過組織間隙中的血淋巴進(jìn)行傳遞， 但進(jìn)化至哺乳動(dòng)物階段 （如 人），只有肺和胃腸分別通過氣管和食管和外界環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)、能量、信息的傳遞，其他組織器官的位置、功 能、代謝已經(jīng)定型，構(gòu)成器官的組織、細(xì)胞、不能直接和外界環(huán)境溝通，只有通過組織液、血液、淋巴液進(jìn) 行物質(zhì)、能量、信息的傳遞。微循環(huán)就是直接參與組織、細(xì)胞的物質(zhì)、能量、信息傳遞的血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)。通過微循環(huán) 顯微鏡可以直接觀測到細(xì)動(dòng)脈、毛細(xì)血管

2、、細(xì)靜脈內(nèi)的血液流動(dòng)，而不做特殊處理是看不清淋巴液和組織液 的流動(dòng)的，因此，臨床上通常認(rèn)為微循環(huán)就是指毛細(xì)血管內(nèi)的血液微循環(huán)。直接參與組織、細(xì)胞的物質(zhì)、信息、能量傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動(dòng)，稱為微循環(huán)（田牛教授于 1993 ）。二、微循環(huán)的組成血管系統(tǒng)是連續(xù)管道，小動(dòng)脈進(jìn)一步分枝成直徑為 15微米左右的細(xì)動(dòng)脈，細(xì)動(dòng)脈再分枝成直徑為 5-8 微 米的毛細(xì)血管， 毛細(xì)血管匯集注入細(xì)靜脈 （8-30 微米），細(xì)靜脈匯合成小靜脈。 微血管包括細(xì)動(dòng)脈、 毛細(xì)血管、 細(xì)靜脈等直接參與組織細(xì)胞物質(zhì)交換的血管部分。從血管壁的結(jié)構(gòu)看，小動(dòng)脈管壁厚，有內(nèi)彈力板、一至數(shù)層平滑肌細(xì)胞；小靜脈管腔大、管壁較厚、內(nèi)

3、 壓低?，F(xiàn)有材料都證明，不能通過小動(dòng)脈、小靜脈壁進(jìn)行物質(zhì)交換。毛細(xì)血管壁的基本結(jié)構(gòu)是內(nèi)皮細(xì)胞、基 底膜、外周細(xì)胞組成。細(xì)靜脈管腔增大，外周細(xì)胞向平滑肌轉(zhuǎn)化。細(xì)動(dòng)脈管壁稍厚有一層平滑肌細(xì)胞。毛細(xì) 血管、細(xì)靜脈以及細(xì)動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)適合于物質(zhì)通過。大量醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)工作證明，毛細(xì)血管、細(xì)靜脈、細(xì)動(dòng)脈及毛細(xì)淋巴管是血液、淋巴液和細(xì)胞組織進(jìn)行物質(zhì) 交換的場所。微血管是血管系統(tǒng)的重要組成部分，微血管是直接參與組織細(xì)胞與循環(huán)血液之間物質(zhì)交換的血 管部分。毛細(xì)血管是微血管中最細(xì)小的部分，位于細(xì)動(dòng)脈和細(xì)靜脈之間，管徑一般在5-9微米，紅細(xì)胞需要通過變形才能通過管徑小于紅細(xì)胞直徑的毛細(xì)血管。毛細(xì)血管是組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交

4、換的最重要部位。三、微循環(huán)的特點(diǎn)微循環(huán)和一般循環(huán)相比，具有以下四個(gè)顯著的特點(diǎn)：1微循環(huán)在屬性上既是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢的部分，又是臟器的重要組成部分微血管、毛細(xì)淋巴管都是循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分，屬于循環(huán)系統(tǒng)。很多臟器的實(shí)質(zhì)細(xì)胞、組織都和細(xì)動(dòng) 脈、毛細(xì)血管、細(xì)靜脈以及毛細(xì)淋巴管有機(jī)地結(jié)合在一起，形成以微血管為重要支架的立體結(jié)構(gòu)，所以它們 又是臟器的重要組成部分。2、微循環(huán)在形態(tài)上既具有脈管的共性，又有臟器的特性微血管、毛細(xì)淋巴管在形態(tài)上呈空腔管狀，便于血液、淋巴液的流動(dòng)。但微血管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)在各臟器 都各有特點(diǎn)，如小腸絨毛、肺泡、肝、骨髓微血管的排列，形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不完全相同。甚至同一臟器不同部 位，如

5、淋巴結(jié)、臟器其小體髓質(zhì)部位的微血管形態(tài)各具特點(diǎn)。3、微循環(huán)在功能上既是循環(huán)的通路，又是物質(zhì)交換的場所微血管是循環(huán)的通路，全身的循環(huán)血液，除部分流經(jīng)動(dòng)、靜脈短路枝外，幾乎全部流經(jīng)微血管，以灌注 組織、細(xì)胞。組織液存在于組織、細(xì)胞之間隙，流動(dòng)于微血管、細(xì)胞、毛細(xì)淋巴管之間，毛細(xì)淋巴管是細(xì)胞、 組織的重要輸出通道之一。因此微循環(huán)是細(xì)胞、組織與血液、淋巴液進(jìn)行物質(zhì)交換的場所。4、循環(huán)在調(diào)節(jié)上既受全身性神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)，又主要受局部的調(diào)節(jié)5、 微循環(huán)既具有血管、淋巴管、組織間隙等代謝的共同性質(zhì)，又表現(xiàn)出其所在臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞代謝的一些特征。四、研究微循環(huán)的意義著名的生物學(xué)家貝時(shí)璋教授提出：什么是生命活動(dòng)？根

6、據(jù)生物物理學(xué)的觀點(diǎn)，無非是自然界三個(gè)量綜 合運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)，既物質(zhì)、能量和信息在生命系統(tǒng)中無時(shí)無刻地在變化，這三個(gè)量有組織、有秩序的活動(dòng)是生 命的基礎(chǔ)。人體是一個(gè)復(fù)雜而又奇妙的肌體，人體的五臟六腑各種器官都是"血肉相連"。任何一個(gè)器官，任何一 個(gè)部位都遍布著許許多多的毛細(xì)血管，這些毛細(xì)血管最細(xì)的僅2微米，最粗的也不過 100微米，據(jù)估算，人體內(nèi)大概有100億根毛細(xì)血管，表面積可達(dá)500-700平方米，約為一個(gè)足球場。身體內(nèi)幾乎沒有任何一個(gè)功能細(xì)胞距離毛細(xì)血管的距離超出20-30微米。它們的血管壁均很薄，大約是一張紙的百分之一厚度。把這種細(xì)動(dòng)脈、細(xì)靜脈之間毛細(xì)血管連接起來，其總長

7、度可繞地球直徑的一周半，有九百萬公里，這樣血液從心臟 輸出后要經(jīng)過漫長的路途才能達(dá)到組織細(xì)胞，因此僅靠心臟的收縮能力是不可能將心臟的血液輸送到很遠(yuǎn)的 組織細(xì)胞中去的，那么血液從心臟輸出后靠什么力量才能輸送到那么遙遠(yuǎn)的場所呢？那就是靠微血管自身的 自律性活動(dòng)才能將血液灌注進(jìn)細(xì)胞；同時(shí)因?yàn)槲⒀艿淖月蛇\(yùn)動(dòng)與心跳并不同步，它有自己的規(guī)律，這樣微 血管起到了第二次調(diào)節(jié)供血的作用，變成了“第二心臟”。因此微循環(huán)也被稱為“人體的第二心臟”。實(shí)際上它的功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了“第二心臟”。因?yàn)槲⒀h(huán)是直接參與組織細(xì)胞新陳代謝和物質(zhì)交換的，它直接給細(xì) 胞供血、供氧、供給能量及有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)還把對(duì)代謝產(chǎn)生的對(duì)人體有害

8、的廢物如肌酸、乳酸、二氧化碳等帶出。微循環(huán)又具有自我調(diào)節(jié)的重用作用。調(diào)節(jié)分為穩(wěn)定調(diào)節(jié)和應(yīng)變調(diào)節(jié)，穩(wěn)定調(diào)節(jié)是為了保證全身或主要器 官的循環(huán)血量和血流量的相對(duì)恒定，并維持血壓的相對(duì)穩(wěn)定。應(yīng)變性調(diào)節(jié)是為了適應(yīng)組織器官的需要，來調(diào) 節(jié)血液的灌流量。調(diào)節(jié)是為了維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，適應(yīng)全身或重要器官臨時(shí)變化的需要。為了保證生命活 動(dòng)，必需維持全身循環(huán)的穩(wěn)定和保證全身或重要器官臨時(shí)變動(dòng)所需要，只有及時(shí)適當(dāng)?shù)馗淖冃难芟到y(tǒng)的一 般循環(huán)功能并相應(yīng)地改變?nèi)砑安糠制鞴俚奈⒀h(huán)狀態(tài)才能滿足上述需要。微循環(huán)調(diào)節(jié)的意義就在于維持全 身循環(huán)的穩(wěn)定，保證臨時(shí)循環(huán)變動(dòng)的需要，更重要的是維持局部組織、細(xì)胞物質(zhì)交換的穩(wěn)定，保證代

9、謝臨時(shí) 變化的需要，這些調(diào)節(jié)的根本意義在于維持生命活動(dòng)的順利進(jìn)行。所以微循環(huán)就是人體新陳代謝的場所，是人體的內(nèi)環(huán)境，是生命的最基本的保證，人體的任何器官，任 何部位（其中包括心臟在內(nèi)）都必須要有一個(gè)正常的健康的微循環(huán)，否則就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)器官的病變。正常情況下，微循環(huán)血流量與人體組織、器官代謝水平相適應(yīng)，使人體內(nèi)部各器官生理功能得以正常進(jìn) 行。若微循環(huán)不通暢，就好象塊塊“秧田的水渠”堵塞，禾苗得不到水分就會(huì)枯死一樣，人體臟器也會(huì)因新 陳代謝不正常而出現(xiàn)疾病和衰老等。例如當(dāng)心肌需求障礙時(shí)，人體可以出現(xiàn)心慌、胸悶、早搏、心律不齊、 心肌缺血、心肌梗塞、心源性猝死等；當(dāng)腦循環(huán)發(fā)生障礙可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、失眠

10、健忘、頭痛頭暈、甚至面癱、 中風(fēng)、癡呆等；當(dāng)肝微循環(huán)障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不振等；當(dāng)腎循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰痛、血尿、 蛋白尿、水腫等癥狀；當(dāng)皮膚微循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)淤斑、老年斑以及手足麻木、身體上有蟻?zhàn)吒校?不適等異常感覺；全身微循環(huán)出現(xiàn)衰退時(shí)也就是人體衰老的開始。人們說微循環(huán)通不中風(fēng)，微循環(huán)好心肌梗 塞少，微循環(huán)流暢健康長壽。通常微循環(huán)是非常通暢的，但由于血脂高、血粘度高、紅細(xì)胞聚集、心腦血管疾病等因素的影響，微循 環(huán)血流中會(huì)出現(xiàn)白色的微小血栓，它隨血液在全身流動(dòng)，一旦因?yàn)檠茏兗?xì)、扭曲變形而堵塞血管（特別是 中老年人），就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的疾病，輕則頭昏、失眠、眩暈、嘴唇麻木、心慌

11、、胸悶，如果出現(xiàn)大面積的腦 部或心臟堵塞則會(huì)造成半身不遂、語言障礙、心肌梗塞等。因此應(yīng)通過微循環(huán)的檢查及早發(fā)現(xiàn)血栓，積極抗 栓溶栓，疏通微循環(huán)，防患于未然。目前，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)的主要手段是用微循環(huán)顯微檢查儀，而一般的如CT，磁共振，X光，B超等都不能發(fā)現(xiàn)，因此臨床微循環(huán)比宏觀檢查具有較早發(fā)現(xiàn)較早診斷的作用。同時(shí)，亞健康人群和免疫力低下的人群也主要表現(xiàn)在微循環(huán)障礙，微血管灌流不足，血管模糊不清，血 流緩慢。通過微循環(huán)的檢測也可以迅速發(fā)現(xiàn)目前身體所處的狀況，及時(shí)及早的進(jìn)行改善微循環(huán)，提高抵抗力 和免疫力，改善亞健康狀況。如果微循環(huán)功能障礙或血流灌流量減少時(shí)， 就不能滿足組織細(xì)胞新陳代謝的需要， 是機(jī)體

12、產(chǎn)生疾病和早 衰、早逝的直接原因，它根據(jù)血流循環(huán)的整體性和體表內(nèi)臟的相關(guān)性，在一定程度上反映出身體各個(gè)部位的 疾病。中醫(yī)說： “通則不痛，痛則不通。 ”前蘇聯(lián)一位著名醫(yī)學(xué)家說： “不管你相信不相信，不管你意識(shí)到?jīng)]意 識(shí)到，你所治療的每一種疾病都與微循環(huán)有關(guān)，微循環(huán)狀況直接影響疾病的治療。微循環(huán)障礙是百病之源。所以微循環(huán)是當(dāng)前多學(xué)科共同研究的領(lǐng)域，微循環(huán)研究的具體問題是多方面的，歸納起來主要有以下幾 個(gè)方面：1、研究微循環(huán)的血管內(nèi)血液流動(dòng)的一般規(guī)律以及管壁和體液的相互關(guān)系。2、研究各臟器（組織）微循環(huán)的特點(diǎn)，以及和臟器特殊功能代謝的關(guān)系3、研究各種疾病發(fā)生時(shí)微循環(huán)的改變及其在診斷疾病、判斷病情、

13、確定治療方針、選擇救治措施中的重要 意義。4、微循環(huán)改變是許多病理過程中的最基本的變化，臨床微循環(huán)研究的目的是為了深入探索疾病的發(fā)生、發(fā) 展機(jī)制，為臨床的防、診、治提供重要依據(jù)。5、尤其對(duì)現(xiàn)在普遍流行的心腦血管疾病，通過微循環(huán)的檢測，及早發(fā)現(xiàn)疾病，及早治療和預(yù)防具有重要的 意義。6、證明各種改善微循環(huán)的產(chǎn)品的特殊療效。第二章 甲襞微循環(huán)的基本知識(shí)臨床觀測的部位主要是甲襞、球結(jié)膜，其次有唇、舌、皮膚等，目前開展的主要是甲襞微循環(huán)的檢測。 手指甲襞是覆蓋在指甲根部的皮膚皺折。其表皮為復(fù)層鱗狀上皮，上皮下為結(jié)締組織突起形成的真皮乳 頭，每個(gè)乳頭內(nèi)一般有一支毛細(xì)血管，走向表皮，接近表皮時(shí)與表皮平等，在

14、顯微鏡下容易看見。因此，甲 襞是觀察微循環(huán)的良好部位，也是臨床微循環(huán)檢查最常用的部位。如下圖、甲襞微循環(huán)的血管分布和血液循環(huán)通路甲襞的血管來自指動(dòng)脈。指動(dòng)脈分出小動(dòng)脈進(jìn)入甲襞的真皮，在真皮中分枝為細(xì)動(dòng)脈，互相連接形成乳 頭下動(dòng)脈叢。細(xì)動(dòng)脈分枝成毛細(xì)血管，走向表皮，是毛細(xì)血管的輸入枝，在乳頭頂端毛細(xì)血管急劇反轉(zhuǎn)和輸 入枝平行，是毛細(xì)血管的輸出枝。管袢的輸出枝單獨(dú)或匯合2-3條輸出枝，注入乳頭下靜脈叢。乳頭下靜脈叢互相交連形成淺、深二層乳頭下靜脈叢。甲襞毛細(xì)血管輸入枝和輸出枝形如發(fā)夾，統(tǒng)稱毛細(xì)血管袢（簡稱 管袢）。甲襞微循環(huán)血液循環(huán)：沿小動(dòng)脈t細(xì)動(dòng)脈t毛細(xì)血管輸入枝t毛細(xì)血管輸出枝t細(xì)靜脈t小靜脈

15、方向 流動(dòng)二、甲襞微循環(huán)的觀測觀測甲襞微循環(huán)主要從形態(tài)、流態(tài)和袢周三個(gè)方面進(jìn)行觀測（一）形態(tài)正常的微循環(huán)圖形為發(fā)夾形，血管直，輸入枝和輸出枝平行且管徑比例為1: 1.5，血管清晰，排列整齊、分布均勻，數(shù)目正常。分為以下幾個(gè)指標(biāo)： 清晰度：清晰度是指能夠清楚地看到血管的形狀，但要考慮某些因素，如室溫、皮膚角質(zhì)化、皮膚粗糙及 某些職業(yè)的影響等。（清晰）（不清）（模糊）正常為清晰，異常為不清和模糊，可能因?yàn)槿毖?，血流不暢，亞健康等引起?管袢數(shù)以遠(yuǎn)心端第1排血管袢中部二分之一以上為管袢計(jì)數(shù)區(qū)，低于此線者不計(jì)，模糊不清者不計(jì)，在計(jì)數(shù)時(shí)不 應(yīng)改變焦距，以免將不同深度的另一排管袢計(jì)入。1mm范圍內(nèi)的均計(jì)入

16、。如下圖：說明：左起第1條應(yīng)計(jì)入，第2、3、5、7、9條管袢亦應(yīng)計(jì)入，第 4、8條模糊不清不計(jì)，第 6條低于測量區(qū) 不計(jì)，第10條超出測量尺度范圍不計(jì)。本尺度內(nèi)管袢數(shù)應(yīng)為6條。圖中水平虛線為計(jì)數(shù)區(qū)。正常：監(jiān)視器上可以看到 7-9條（上圖管袢數(shù)為5條）（上圖為9 條）異常：A、管袢多：缺氧、慢性肺心病B、管袢少：低血壓、血量不足、感染性休克。 管徑：是指血管中上部的直徑。分為輸入枝管徑、輸出枝管徑、袢頂直徑、管長。1-輸入枝管徑2-輸出枝管徑3-袢頂管徑4-管袢長度異常：（圖片見下一頁）（A增寬）（B變細(xì)）（C短?。―超長）A、增寬：高血壓、冠心病伴有高血脂、高血粘度等B、變窄：貧血、急性腎炎

17、、低血壓等C、短小：心臟病、心功能不全、水腫、休克D、超長：小動(dòng)脈硬化，遺傳高血壓等 管袢形態(tài)：正常為發(fā)夾形，異常為交叉和畸形，交叉的比例數(shù)應(yīng)不超過30%，畸形應(yīng)不超過10%（正常血管）（交叉型）（畸形）異常：交叉和畸形血管比例過高，可能因：高血壓、糖尿病、心臟病、心梗、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕等1、流態(tài)： 流速：由于血液是非牛頓流體，正確測定血流的速度非常困難，田牛教授采用半定量法，根據(jù)血液流 動(dòng)狀態(tài)，將流速分為 7個(gè)等級(jí)。（1）線流：血流快、呈光滑的索條狀、毫無顆粒感，形如塑料帶（正常）（2）線粒流：血流快，呈光滑的索條狀，稍有顆粒感，形如綢帶（正常）（3）粒線流：血流較快，連續(xù)成線，有明顯顆

18、粒感，形如布帶（輕度異常）（4）粒流：血流較慢，軸流、緣流混雜，如泥沙流，形如麻布（中度異常）（5） 粒緩流：血流呈泥沙狀，連續(xù)緩慢流動(dòng)。（中、重度異常）（6） 粒擺流：血流呈泥沙狀，前后擺動(dòng)仍能向前流動(dòng)。（重度異常）（7）停滯：血流停滯不前。也可使用光點(diǎn)跟蹤法，調(diào)節(jié)軟件中的光點(diǎn)速度，使之同血流同步，此光點(diǎn)速度即為血流速度。 紅細(xì)胞聚集：紅細(xì)胞聚集在血流中，數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)紅細(xì)胞集合成團(tuán)塊的一種微循環(huán)改變，紅細(xì)胞聚集是活 體微循環(huán)觀測的重要指標(biāo)之一，出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集標(biāo)志微循環(huán)有改變紅細(xì)胞的聚集程度分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)。輕度：在管袢內(nèi)可見 2-3個(gè)血細(xì)胞聚集，呈顆粒狀中度：較輕度嚴(yán)重，多數(shù)顆粒狀聚集

19、重度：聚集呈絮狀，團(tuán)快狀，其間有血漿柱，出現(xiàn)血細(xì)胞和血漿分離 血管運(yùn)動(dòng)性：甲襞管袢自發(fā)地出現(xiàn)管徑增寬和變細(xì)，或血流速度快和慢的交替變化，稱為毛細(xì)血管運(yùn)動(dòng)性。 白細(xì)胞：白細(xì)胞離開軸流沿著管壁翻滾而過的現(xiàn)象，稱為白細(xì)胞翻滾。正常狀態(tài)下，可以有少數(shù)白細(xì)胞翻滾，但 如有多數(shù)白細(xì)胞沿管壁翻滾，則屬于病理現(xiàn)象，白細(xì)胞粘附管壁一段時(shí)間停滯不動(dòng)的現(xiàn)象，稱為白細(xì)胞帖壁。 白微栓：白微栓是由血小板的聚集或血小板和白細(xì)胞的粘附、聚集而形成。因此凡是能引起血小板聚集和凝固活 性升高的因素都可導(dǎo)致白微栓的形成。又分為壁栓和流動(dòng)的白微栓兩種。 白微栓的判斷白微栓在血管里流動(dòng)的時(shí)候，容易和白細(xì)胞、血漿柱混淆，參照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

20、行判斷：1白微栓體積大，直徑大于 30微米或比白細(xì)胞大 3倍以上的白色團(tuán)塊，體積接近管徑或比管徑稍大2、形狀不規(guī)則，像棉花團(tuán)似的3、通過管袢時(shí)比較滯澀，擠漲管袢漂浮而過4、出現(xiàn)在乳頭下靜脈叢中或明顯擴(kuò)張的管袢中5、出現(xiàn)部位比較局限，數(shù)量比白細(xì)胞少6、白細(xì)胞的特點(diǎn)是：顆粒?。ㄖ挥泄軓降?1/3左右）、不透明、不擠漲血管、流過迅速7、血漿柱的特點(diǎn)是：血漿柱透明、不擠漲血管、通過狹長的細(xì)小輸入枝時(shí)會(huì)變長、流過管徑較大的流速快的輸出枝時(shí)會(huì)被沖散而不形成團(tuán)塊狀、血漿出現(xiàn)在紅細(xì)胞嚴(yán)重聚集有血球和血漿分離的管袢中。血色：注意區(qū)分淡紅、淺紅、暗紅、暗紫色。（三）袢周在進(jìn)行了形態(tài)和流態(tài)的觀測后，還應(yīng)對(duì)周圍的狀態(tài)

21、進(jìn)行觀察： 滲出：是指血管內(nèi)血漿成分過量地通透血管壁并存積于微血管周圍的一種現(xiàn)象，是常見的微循環(huán)的改變之一。特征：管袢周圍間隙擴(kuò)大、明亮；管袢影像模糊，長度縮短。 出血：紅細(xì)胞出至血管外的現(xiàn)象。應(yīng)區(qū)別外傷或其他非致病因素造成的出血，如果是漏血性出血，主要原因是微血管壁的損傷，導(dǎo)致 通透性亢進(jìn)及血流變等的改變。 乳頭下經(jīng)脈叢：是指多個(gè)毛細(xì)血管管袢連接于細(xì)靜脈而成，小兒與老人可見，但不擴(kuò)張，體循環(huán)回流受阻可見擴(kuò)張的乳頭下靜脈叢。明顯擴(kuò)張的乳頭下靜脈叢提示：右心衰竭、高血壓、冠心病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿疾病，大面積炎癥、結(jié)締 組織疾病等。 乳頭乳頭正常呈鋸齒狀、波浪形，每個(gè)乳頭下有1-2根管袢，異?？?/p>

22、見淺波紋和平坦。（波浪形）（淺波紋）（平坦） 異常的乳頭形狀提示：血管動(dòng)力差、免疫力低等。 汗腺導(dǎo)管：在管袢之間可見白色線條或螺旋線條，有時(shí)和汗滴相連三、甲襞微循環(huán)異常分度診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)改變的程度和加權(quán)積分值，甲襞臂微循環(huán)檢查的綜合判斷可分為：正常、大致正常，輕度異常、中度和重度異常等5級(jí)。1甲襞微循環(huán)重度異常（1）具備以下1項(xiàng)變化者管袢數(shù)減少至3條/mm以下，或減少80%以上。紅細(xì)胞重度聚集，血細(xì)胞與血漿分離且多數(shù)管袢血流呈粒緩流甚至全停。血流中出現(xiàn)非局部因素引起的多數(shù)白微栓。管袢出血大于或等于 7條/1指甲襞。（2）綜合積分值大于或等于 82、甲襞微循環(huán)中度異常（1）具備以下2

23、項(xiàng)變化者 管袢數(shù)減少40%- 60% 輸入枝管徑縮小20%- 60%或增寬60%或管袢縮短80%或增長50%以上；或輸出枝管徑增寬100%以上。 明顯的滲出。紅細(xì)胞中度聚集，多數(shù)管袢血流為粒流。管袢出血達(dá)36條/1指甲襞。©血色暗紅。管袢形態(tài)短時(shí)間內(nèi)變化，畸形加交叉型達(dá)40%100%©乳頭平坦。（2）綜合積分值大于或等于 4。3、甲襞微循環(huán)輕度異常（1）具備下列3項(xiàng)變化者輸入枝、輸出枝或袢頂管徑增寬或縮窄達(dá)20%管袢增長250%50%或縮短20%管袢畸形加交叉達(dá)40%©血流呈粒線流。有輕度滲出或出血12條/1指甲襞。乳頭下靜脈叢明顯且擴(kuò)張變粗。5 管袢模糊血流中白

24、細(xì)胞全無或增多大于 30個(gè)/15s7汗腺導(dǎo)管 34個(gè)/1 指甲襞（ 2）綜合積分值大于 2。4、甲襞微循環(huán)大致正常綜合積分值小于或等于 2。5、甲襞微循環(huán)正常 綜合積分值小于 1 。四、臨床意義甲襞微循環(huán)重要改變對(duì)臨床的提示舉例1、短期內(nèi)管袢數(shù)的急劇減少 提示：病人可能存在明顯的血壓降低，循環(huán)血量不足，感染性休克或末梢血管特別是細(xì)動(dòng)脈收縮等。應(yīng)結(jié)合 臨床判斷并提出治療方面的相應(yīng)建議。急劇減少的管袢又重新出現(xiàn)，表明病情可能有好轉(zhuǎn)。2、管徑顯著增寬，形態(tài)特殊血流減慢 提示：病人可能患有結(jié)締組織疾病、巨球蛋白血癥、慢性缺氧等。3、多數(shù)管袢血流停滯或呈粒擺事實(shí)流，管袢增寬，乳頭下靜脈叢明顯可見，并擴(kuò)張

25、。 提示：病人可能存在心力衰竭，嚴(yán)重感染，各種傷?。ㄑ萘坎粶p少）的危重時(shí)期。停滯或嚴(yán)重減慢的血流 重新逐漸慢快，預(yù)示病情可望有所好轉(zhuǎn)。4、嚴(yán)重的紅細(xì)胞聚集 提示：病人可能存在血漿成分的異常，如巨球蛋白血癥、高指血癥、抗原抗體復(fù)合物增多、血粘度增加或紅細(xì)胞增多癥。亦常見于慢性心、腦血管疾病、糖尿病、結(jié)締組織疾病等。慢性進(jìn)行性紅細(xì)胞聚集，是發(fā)生心、腦血管意外的危險(xiǎn)因子，治療上應(yīng)考慮相應(yīng)的對(duì)癥措施如活血化淤等。5、兩手多數(shù)管袢及乳頭下靜脈叢內(nèi)出現(xiàn)多數(shù)白微栓提示：病人可能存在 DIC，常是心、腦血管意外的“先兆”或由白血病、巨球蛋白血癥、結(jié)晶締組織疾病、 妊娠毒血癥等所致應(yīng)結(jié)合臨床建議醫(yī)生做相應(yīng)的檢

26、查和采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧?、多數(shù)管袢連續(xù)或進(jìn)行性出血 提示：病人估內(nèi)存在引致出血的因素或病理改變，應(yīng)建議臨床做進(jìn)一步的檢查。在抗凝治療或服用大量降血 壓藥過程中，出現(xiàn)管袢出血（除外月經(jīng)周期和局部因素的影響）時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床建議停藥或減少藥量。9、短期內(nèi)管袢周圍明顯滲出 提示：病人可能存在嚴(yán)重感染、中毒、過敏、血管通透性亢進(jìn)等。 四、重要指標(biāo)的改變紅細(xì)胞聚集（一）定義紅細(xì)胞聚集在血流中， 數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)紅細(xì)胞集合成團(tuán)塊的一種微循環(huán)改變， 紅細(xì)胞聚集是活體微循環(huán)觀 測的重要指標(biāo)之一，出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集標(biāo)志微循環(huán)有改變。（二）發(fā)生機(jī)理 紅細(xì)胞聚集的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，涉及細(xì)胞水平和分子水平，主要有以下幾個(gè)方面1

27、、正常血流中有四種力作用于紅細(xì)胞：一是形成聚集的紅細(xì)胞表面大分子橋接力，二是防止聚集的三個(gè)力： 電荷斥力、剪切力、膜的彎曲力，正常情況下防止聚集的力和促進(jìn)聚集的力處于平衡狀態(tài)，紅細(xì)胞不會(huì)聚集。 但當(dāng)促進(jìn)聚集的力大于防止聚集的力時(shí)，聚集就形成了2、血漿中的纖維蛋白原、球蛋白的含量增加會(huì)促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，而白蛋白能促進(jìn)紅細(xì)胞解聚。3、血漿中內(nèi)皮細(xì)胞 Weibel-Palade 小體和血小板釋放的 von-Willfrand Factor 的聚合體含量升高會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞 聚集。4、血漿中的二價(jià)陽離子和膠原結(jié)合蛋白含量升高會(huì)促進(jìn)紅細(xì)胞聚集。5、某些細(xì)胞表面的受體會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集6、紅細(xì)胞表面的電荷減低會(huì)導(dǎo)

28、致紅細(xì)胞聚集，如外傷。7、血流速度減慢，剪切力減少，易出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集。（三）、意義從而影響組織細(xì)胞的物質(zhì)交換和能量傳遞,嚴(yán)重聚集的1、紅細(xì)胞聚集是最基本的病理反應(yīng)之一 聚集的紅細(xì)胞不能像正常的紅細(xì)胞那樣運(yùn)輸氧,紅細(xì)胞在動(dòng)脈中不能解聚時(shí)則成為異物或栓塞微血管，引起局部組織壞死，或被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬。2、 靜脈中紅細(xì)胞聚集會(huì)引起粘度增高，進(jìn)一步引起血流停滯，導(dǎo)致血管病加重，動(dòng)脈中會(huì)形成局部狹窄, 加重動(dòng)脈疾病，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重病變。3、紅細(xì)胞聚集是導(dǎo)致腦血管意外的重要危險(xiǎn)因素，如導(dǎo)致高血壓、冠心病出現(xiàn)心絞痛、心梗。4、聚集程度紅細(xì)胞聚集程度分為輕、中、重度：（1） 輕度：血流較慢呈粒流或粒緩流，

29、有明顯的顆粒感，失去流利光滑的狀態(tài)，紅細(xì)胞相互粘連，聚 集在一起，混雜流動(dòng)。（2 ）中度：紅細(xì)胞粘連聚集在一起，形成較大團(tuán)塊，血流中有明顯的顆粒感，并有大小不等的紅細(xì)胞聚 集團(tuán)塊，但沒有血球血漿分離。（3）重度：數(shù)量較多的紅細(xì)胞粘連、聚集形成較大的團(tuán)塊，形狀不規(guī)則，大小不等，有明顯的血球、血 漿分離，中間有明顯的血漿柱。見下圖白微栓（一）類型：1、壁栓：微血管內(nèi)皮損傷時(shí)，在損傷部位粘附、聚集較多的血小板、白細(xì)胞及纖維蛋白原等形成的團(tuán)塊稱 為壁栓2、流動(dòng)的白色微小血栓：在血流中出現(xiàn)的白色不規(guī)則的團(tuán)塊漂浮而過，成為白色微小血栓或白微栓。下面 重點(diǎn)介紹流動(dòng)的白色微小血栓。（二）定義：白微栓是流動(dòng)的白

30、色微小血栓，血流中出現(xiàn)以血小板聚集為主、纏絡(luò)部分白細(xì)胞所形成的直徑 大于30微米的，外形不規(guī)則的白色團(tuán)塊，是白色微小血栓。（三）形成過程白微栓的形成過程可分為三個(gè)階段1、血小板和內(nèi)皮、特別是內(nèi)皮下膠原組織粘附。2、血小板相互間，特別是和已粘附于管壁的血小板粘附，纏絡(luò)部分白細(xì)胞，形成較為松散的壁栓。3、白色壁栓部分脫落進(jìn)入血流，形成流動(dòng)的白微栓（四）基本機(jī)理：白微栓主要由血小板及白細(xì)胞等組成，基本形成機(jī)理就是血小板的粘附、聚集，白微栓形 成的直接原因是血小板的聚集或血小板和白細(xì)胞的粘附、聚集，因此凡是能引起血小板聚集的因素都可促使 白微栓的形成，1、促進(jìn)血小板粘附聚集的因素有：血小板與內(nèi)皮相互間碰撞、血小板反應(yīng)性、血小板中促進(jìn)粘附聚集的 因子；對(duì)抗粘附聚集的因素有：內(nèi)皮光滑和血小板分散、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜的負(fù)電荷、內(nèi)皮和血漿抑制粘 附聚集的因子，血小板相互間或與管壁間的接觸和碰撞是粘附和聚集的先決條件，同時(shí)流速、切變率和渦流 也是影響因素，流速在 300-400微米/秒時(shí)白微栓形成達(dá)到頂峰，