惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的認(rèn)識(shí)

1、惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的認(rèn)識(shí)營養(yǎng)支持治療被譽(yù)為 20 世紀(jì)與抗生素的發(fā)展，麻醉學(xué)的進(jìn)步， 重癥監(jiān)護(hù)和器官移植并重的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，其在惡性腫瘤患者的綜合治 療中的價(jià)值已越來越明顯。 2009 年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN發(fā)布了臨床腫瘤病人營養(yǎng)支持治療的新指南，重點(diǎn)是再次 強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)支持治療在腫瘤病人綜合治療中的重要性。 2012 年由中 山大學(xué)附屬第一醫(yī)院石漢平教授、中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院凌文華教 授、吉林大學(xué)第一醫(yī)院李薇教授主編的國內(nèi)首部腫瘤營養(yǎng)學(xué)專 著由人民衛(wèi)生出版社正式出版。該書的出版填補(bǔ)了國內(nèi)在腫瘤營養(yǎng) 學(xué)專著方面的空白，奠定了腫瘤營養(yǎng)學(xué)的重要地位，同時(shí)開辟了一 個(gè)嶄新的學(xué)科腫瘤營養(yǎng)

2、學(xué)。腫瘤營養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療 的一門新學(xué)科。它以腫瘤為主要研究對(duì)象，以惡性腫瘤患者的營養(yǎng) 為研究目標(biāo)，以腫瘤的營養(yǎng)預(yù)防，營養(yǎng)支持為研究?jī)?nèi)容，減少腫瘤 的發(fā)病率，延長(zhǎng)腫瘤患者的生命空間，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量為 目的。惡性腫瘤是全球一個(gè)主要死亡原因，在 2008 年造成 760萬人 死亡（約占所有死亡人數(shù)的 13%）。而到 2030年將超過 1310 萬。 在惡性腫瘤病人中，營養(yǎng)不良發(fā)病率高，營養(yǎng)不良顯著地危害病人 的生存及生活質(zhì)量，因此，針對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)支持的研究及臨 床應(yīng)用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。腫瘤病人的營養(yǎng)狀況和代謝改變營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一

3、。 有調(diào)查顯示，住 院的腫瘤患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá) 63%，有 45%的患者體重丟失 達(dá)病前體重的 10%。在我國，消化道惡性腫瘤中營養(yǎng)不良的發(fā)病率 高達(dá) 70%-80%，約 22%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良。惡性腫瘤可引起一系列的代謝改變：腫瘤細(xì)胞以葡萄糖為唯 一的能量底物，通過糖酵解獲得能量，需要大量的葡萄糖，惡病質(zhì) 時(shí)血糖水平下降，糖原儲(chǔ)備減少，糖異生增加，惡性腫瘤患者普遍 存在胰島素抵抗；腫瘤患者的脂肪代謝改變主要表現(xiàn)為內(nèi)源性脂 肪水解和脂肪酸氧化增強(qiáng)，甘油三酯轉(zhuǎn)化率增加，外源性甘油三酯 水解減弱，血漿游離脂肪酸的濃度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增 加導(dǎo)致機(jī)體體脂儲(chǔ)存下降，體重丟

4、失；蛋白質(zhì)代謝主要表現(xiàn)為骨 骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦組織群下降、內(nèi)臟蛋白消耗、蛋白質(zhì)合 成減少和分解增加、蛋白轉(zhuǎn)化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機(jī)體 呈現(xiàn)負(fù)氮平衡； 細(xì)胞因子的異常，包括腫瘤壞死因子（TNF， 白介素（IL-1、IL-6 ），干擾素（IFN），白血病抑制因子等。惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要原因是攝入不足和消耗增加。 攝 入不足主要原因?yàn)椋?食欲減弱。很多腫瘤患者都伴有食欲減弱， 尤其是對(duì)肉食的抗拒；機(jī)械性腸梗阻；抗腫瘤治療，包括放射 治療，化學(xué)藥物治療，以及其他相關(guān)治療。消耗增加的原因?yàn)椋?生化代謝異常；對(duì)乳糖的不耐受，腹瀉，有些患者在化療后可出 現(xiàn)乳糖不耐受現(xiàn)象，飲用乳制品可發(fā)生

5、腹瀉；自然病史延長(zhǎng)。自 體蛋白質(zhì)的丟失可導(dǎo)致進(jìn)行性加重的貧血、低蛋白血癥、細(xì)胞免疫 反應(yīng)下降、耐受性下降、用力肺活量減少、肺炎發(fā)生率增加、活動(dòng) 能力下降等。營養(yǎng)不良的準(zhǔn)確篩查與評(píng)估是營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵一步。盡管 目前腫瘤營養(yǎng)學(xué)的概念正被逐漸接受，但在臨床實(shí)際工作中，較少 對(duì)營養(yǎng)評(píng)定及營養(yǎng)支持給予很好的關(guān)注。營養(yǎng)支持治療前進(jìn)行篩查 與評(píng)估，可早期發(fā)現(xiàn)是否已發(fā)生營養(yǎng)不良，或存在營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)， 判定是否處于手術(shù)、化療、放療并發(fā)癥的高危狀態(tài)，哪些患者可能 從營養(yǎng)支持治療中獲益，同時(shí)可判定營養(yǎng)不良的嚴(yán)重度及原因，指 導(dǎo)制定合理的營養(yǎng)支持治療方案，評(píng)估營養(yǎng)支持治療的效果。 2001 年版美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)

6、學(xué)會(huì)（ASPEN指南推薦流程：營養(yǎng)篩查-確 定營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者t營養(yǎng)狀況評(píng)定t營養(yǎng)干預(yù)t營養(yǎng)療效評(píng)價(jià)。目前常用的營養(yǎng)篩查工具包括：患者總體主觀評(píng)分法（ PG-SGA、主觀全面評(píng)估、洋洋風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、微型營養(yǎng)評(píng)估（MNA。其中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩 查（nutrition risk screening 2002, NRS-2002 為一種新的營養(yǎng)評(píng)定工具，實(shí)用性較強(qiáng)，歐洲推薦其為首選工具。NRS-2002的特點(diǎn)是將人體測(cè)量（使用BMI）、疾病轉(zhuǎn)歸與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體 重變化及近期營養(yǎng)攝入變化這四方面的內(nèi)容有機(jī)結(jié)合。NRS采用評(píng)分法度量風(fēng)險(xiǎn)，以評(píng)分3分作為存在營養(yǎng)

7、不良風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。2002 年發(fā)表的一個(gè)多中心臨床研究，NRS在預(yù)測(cè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營養(yǎng) 支持治療的反應(yīng)方面具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。NRS被推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。目前的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法存在一些問題，缺乏針對(duì)性用于惡性 腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)工具。我們可根據(jù)篩查對(duì)象的特點(diǎn)和評(píng) 估目的選擇不同的評(píng)估方法。對(duì)腫瘤科住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和 營養(yǎng)不良評(píng)定，可選總體主觀評(píng)分法（PG-SGA，或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002 ;對(duì)門診營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初級(jí)篩查，可選營養(yǎng)不良的通用篩 查工具（ MUST ；對(duì)老年性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)不足評(píng) 定，首先考慮微型營養(yǎng)評(píng)估（ MNA）。營養(yǎng)支持

8、治療的目的主要是預(yù)防和治療營養(yǎng)低下或惡病質(zhì)，增 強(qiáng)抗腫瘤治療的依從性，改善某些抗腫瘤治療的副作用，提高生活 質(zhì)量。營養(yǎng)支持治療的途徑選擇是實(shí)施營養(yǎng)支持治療時(shí)必須正確掌 握的基本要求：要考慮到患者的機(jī)體狀況、代謝特點(diǎn)、器官功能狀 態(tài)、營養(yǎng)物質(zhì)情況、設(shè)備條件、并發(fā)癥級(jí)費(fèi)用等多方面因素。目前 常用的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式。腸內(nèi)營養(yǎng)首先應(yīng)鼓勵(lì)患者經(jīng) 口進(jìn)食，對(duì)于胃腸道功能良好但不能經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)的患者應(yīng)給 予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)價(jià)格便宜，符合生理要求，而且與 腸外營養(yǎng)相比，并發(fā)癥更少。對(duì)于不適合口服營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)的患 者，全胃腸外營養(yǎng)支持仍是重要的選擇。大量臨床實(shí)踐證明，對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行

9、合理的營養(yǎng)支持治療 可減少各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生 存期，并且可以節(jié)省住院時(shí)間和治療費(fèi)用。但是在實(shí)際臨床工作中， 對(duì)于腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療尚存在一些誤區(qū)：其一，最普遍的是認(rèn) 為只有中心靜脈置管輸注營養(yǎng)液才是營養(yǎng)支持，卻忽略了腸內(nèi)營養(yǎng) 支持。營養(yǎng)學(xué)家蔣朱明等人 2008 年曾對(duì)我國東、中、西部大城市 19 所三甲醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，在 15098個(gè)病例中，腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例為 20%，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療僅為 3.4%。關(guān)于首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療 的使用原則、優(yōu)勢(shì)以及腸外營養(yǎng)支持治療的諸多問題多有報(bào)道，其 中就使用腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致感染這一點(diǎn)來講，風(fēng)險(xiǎn)最高的當(dāng)屬惡性腫 瘤接受化療的患

10、者。因此無論是臨床使用便利的因素，還是醫(yī)保目 錄報(bào)銷的原因，都不足以讓我們摒棄首選腸內(nèi)營養(yǎng)的治療原則。其 二，就是營養(yǎng)藥物多用些、少用些沒關(guān)系。這種誤區(qū)最常表現(xiàn)在臨 床對(duì)營養(yǎng)藥物使用指針和使用天數(shù)的把握上。蔣朱明等人在 2008 年 的調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，在無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者中，有 15.3%的患者應(yīng) 用了營養(yǎng)支持治療；而在有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中也只有 32.7%的患者 接受了營養(yǎng)支持治療。并非所有惡性腫瘤的患者都具有營養(yǎng)不良或 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些患者使用營養(yǎng)支持治療，不僅是浪費(fèi)醫(yī)療資源、 加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重的還可能會(huì)導(dǎo)致感染和并發(fā)癥的增加。 其三，就是營養(yǎng)支持治療能夠刺激腫瘤細(xì)胞快速增長(zhǎng)。這方面的爭(zhēng) 議一直存在，理論上這種可能是存在的。在動(dòng)物模型中，腸外營養(yǎng)(PN可導(dǎo)致腫瘤體積增大、體重增加、有絲分裂活躍、轉(zhuǎn)移灶數(shù) 目增多。但在動(dòng)物模型中的腫瘤重量 / 動(dòng)物尸體重量大約為 10%-20%， 而在人體中罕有超過 1%的；荷瘤動(dòng)物通常喂養(yǎng) 1-2 周，這就意味著 人工喂養(yǎng)的時(shí)間是荷瘤動(dòng)物自然生存時(shí)間的 2/3 ，實(shí)驗(yàn)?zāi)[瘤的細(xì)胞 動(dòng)力學(xué)通常與人類腫瘤有很大區(qū)別，增殖速度要快很多。因此用實(shí) 驗(yàn)?zāi)[瘤模型中的數(shù)據(jù)來解釋人體中的情況并不恰當(dāng)。盡管理論上存 在營養(yǎng)支持治療可能刺激腫瘤細(xì)胞的增殖，目前尚缺乏令人信服的 臨