血液凈化治療及護(hù)理

1、血液凈化治療及護(hù)理ICU 一一 定義定義n血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過(guò)透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，通過(guò)彌散、對(duì)流及吸附來(lái)清除毒素，通過(guò)超濾清除體內(nèi)潴留的過(guò)多水份，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。n血透技術(shù)是腎臟替代的治療的三大支柱之一，并在急性腎衰、急性中毒、腎病綜合征等多種疾病治療中起到重要作用。 透析療法透析療法透析方式：間歇性血液透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替代治療（）哪些技術(shù)？哪些技術(shù)？n彌散：濃度梯度n超濾：壓力n對(duì)流：壓力n吸附：膜功能原理原理(1) 彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)擴(kuò)散擴(kuò)散/

2、彌散作用彌散作用溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 溶質(zhì)移動(dòng)溶質(zhì)移動(dòng)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/ /移移動(dòng)動(dòng)到到較低濃度區(qū)域較低濃度區(qū)域擴(kuò)散作用擴(kuò)散作用 - - 清除溶清除溶質(zhì)質(zhì)濃濃度度差差原理原理(2) (2) 超濾：液體在壓力差的驅(qū)動(dòng)下從壓力高的一側(cè)超濾：液體在壓力差的驅(qū)動(dòng)下從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)流動(dòng)。臨床血液透析通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)流動(dòng)。臨床血液透析中，超濾指水份由血液向透析液的轉(zhuǎn)運(yùn)。中，超濾指水份由血液向透析液的轉(zhuǎn)運(yùn)。原理原理(3)(3)對(duì)流：對(duì)流： 溶質(zhì)在超濾作用下跟隨溶劑通過(guò)半透膜到另一側(cè)溶質(zhì)在超濾作用下跟隨溶劑通過(guò)半透膜到另一側(cè).

3、.溶質(zhì)隨水溶質(zhì)隨水流移流移動(dòng)動(dòng), 產(chǎn)產(chǎn)生生 “溶溶劑劑拖移拖移”現(xiàn)現(xiàn)象象對(duì)流作用對(duì)流作用- 清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)壓壓力差力差哪些類(lèi)型？哪些類(lèi)型？n血透n血濾n透析濾過(guò)n血漿置換n血液灌流n全血/血漿吸附n生物性n腹透臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n腎臟領(lǐng)域腎臟領(lǐng)域n腎外領(lǐng)域腎外領(lǐng)域n根據(jù)治療時(shí)間：n 間隙性n 持續(xù)性存在交叉存在交叉!血液透析裝置血液透析裝置血液透析裝置主要包括：n水處理系統(tǒng)n透析液n透析機(jī)n透析器 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動(dòng)、靜脈通過(guò)外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道，動(dòng)脈血流轉(zhuǎn)至靜脈，靜脈由于血流量增多，壓力增高，靜脈擴(kuò)張，形成動(dòng)脈化的血管，透析時(shí)直

4、接穿刺，能夠得到足夠的血流量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的維護(hù)l1.手術(shù)前盡可能保護(hù)血管。l2.術(shù)后一周內(nèi)要抬高制動(dòng)。l3.術(shù)后評(píng)估內(nèi)瘺功能，觀察傷口有無(wú)滲血。l4.監(jiān)測(cè)血壓的變化，避免低血壓的發(fā)生。l5.注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腹瀉。l6.內(nèi)瘺的成熟期一般為46周。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的評(píng)估l看 l摸 l聽(tīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理 成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理透析后內(nèi)瘺的護(hù)理： 透析結(jié)束后患者可先貼創(chuàng)口貼，再用紗布?jí)浩妊?，以不出血能觸及血管震顫音為宜，最后包扎按照患者肢體尺寸做好的繃帶再壓迫2040分鐘，囑患者及時(shí)松開(kāi)繃帶，如病人

5、凝血時(shí)間長(zhǎng)可適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)壓迫時(shí)間。內(nèi)瘺第一次使用可由護(hù)士直接指壓，時(shí)間510分鐘。透析結(jié)束當(dāng)天保持內(nèi)瘺干燥，第二天可用喜療妥，利百素涂擦可預(yù)防感染，軟化血管。 抗凝 血透過(guò)程中性須使用抗凝劑以防血液在管路及透析器內(nèi)凝固，肝素是目前最常用的抗凝劑。 抗凝n為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進(jìn)行和降低透析治療的效果，需行抗凝措施。常用方法為給予肝素進(jìn)行治療。 n(1)普通透析：首次肝素劑量為4050mg(或0812mg/kg)于靜脈穿刺時(shí)注入，以后追加5mg/h，透析前051小時(shí)停止追加肝素。有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)PTT或KPTT，使其保持在基礎(chǔ)值的180%較為合適。 n(2)無(wú)肝素透析： n

6、1)透析性(或血性)心包炎。 n2)近期(1周內(nèi))手術(shù)，如心臟和血管手術(shù)，眼部手術(shù)及腎移植手術(shù)等。 n3)顱內(nèi)出血、消化道出血及其他部位活動(dòng)性出血。 n4)凝血功能障礙。 n(3)低分子肝素：目前臨床上使用的有那屈肝素鈣(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價(jià)格較貴。 抗凝 需要明確的是，目前尚無(wú)理想的抗凝劑問(wèn)世，常用的肝素抗凝法有許多缺陷，沒(méi)有一種抗凝方法適合所有患者，必須依據(jù)患者具體情況選擇抗凝方式。 急性腎衰的血透治療 急性腎衰急性腎衰(ARF)進(jìn)行血透的主要目的是：進(jìn)行血透的主要目的是：1.清除體內(nèi)多余水份及毒素；清除體內(nèi)多余水份及毒素；2.糾正電解質(zhì)，酸堿失

7、衡；糾正電解質(zhì)，酸堿失衡；3.為用藥及營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件；為用藥及營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件；4.避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。避免多器官功能衰竭出現(xiàn)。 急性腎衰的血透治療一、急性腎衰的透析指征一、急性腎衰的透析指征 少尿，無(wú)尿超過(guò)少尿，無(wú)尿超過(guò)2448小時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯尿小時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進(jìn)行血透治療：治療：血尿素氮血尿素氮28.56mmol/L或每天上升或每天上升9mmol/L；血肌酐血肌酐530.4mol/L；血鉀血鉀6mmol/L；HCO310mmol/L；尿毒癥癥尿毒癥癥狀；狀；有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)

8、。 在下列情況下應(yīng)行緊急血透：在下列情況下應(yīng)行緊急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.25；血尿素血尿素氮氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性急性肺水腫。肺水腫。 急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng) (一一)透析時(shí)間及頻率：一般主張透析時(shí)間及頻率：一般主張ARF患者行適時(shí)，患者行適時(shí)，低低-中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈中效，高頻率的血透治療，以避免內(nèi)環(huán)境劇烈變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并變化，保證心血管穩(wěn)定性，防止透析并發(fā)癥，并保護(hù)患者生理機(jī)能。但對(duì)于高分解代謝型的患者保護(hù)患者生理機(jī)

9、能。但對(duì)于高分解代謝型的患者則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。則要高效充分透析，否則難以控制尿毒癥發(fā)展。(二二)血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量：對(duì)心血管不穩(wěn)定或有低血容量的患者，血流量應(yīng)控制在血流量應(yīng)控制在100200ml/min，尤其在透析的，尤其在透析的前前30分鐘應(yīng)透當(dāng)控制，其后逐漸增加。分鐘應(yīng)透當(dāng)控制，其后逐漸增加。 急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)(三三)透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉濃透析液，應(yīng)選用碳酸氫鹽透析液，并調(diào)節(jié)鈉濃度，利用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失衡綜度，利用高鈉或序貫鈉透析減少低血壓及失衡綜

10、合征第并發(fā)癥發(fā)生。合征第并發(fā)癥發(fā)生。(四四)抗凝：抗凝：ARF患者血液粘滯度一般較高，易發(fā)生患者血液粘滯度一般較高，易發(fā)生凝血，應(yīng)適當(dāng)加大肝素用量。對(duì)于有活動(dòng)性出血凝血，應(yīng)適當(dāng)加大肝素用量。對(duì)于有活動(dòng)性出血或有較重出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無(wú)或有較重出血傾向的患者應(yīng)使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。肝素透析。(五五)透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對(duì)于透析器：應(yīng)選擇生物相容性好的透析器，對(duì)于老年人，心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥的患老年人，心血管功能不穩(wěn)定，有肺部并發(fā)癥的患者尤其如此。者尤其如此。 急性腎衰的血透治療二、急性腎衰血透治療注意事項(xiàng)(六六)超濾：過(guò)多過(guò)快的超濾易引發(fā)低血壓，延長(zhǎng)

11、少超濾：過(guò)多過(guò)快的超濾易引發(fā)低血壓，延長(zhǎng)少尿期，減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純超濾或序尿期，減緩患者康復(fù)，必要時(shí)可用單純超濾或序貫透析等方法來(lái)減少低血壓的發(fā)生。貫透析等方法來(lái)減少低血壓的發(fā)生。(七七)ARF患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇有患者血透中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，適當(dāng)供氧。遇有變化，及時(shí)處理，以策安全。變化，及時(shí)處理，以策安全。 慢性腎功能衰竭的血透治療 一、一、CRF透析指征透析指征 關(guān)于關(guān)于CRF血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)血透指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，依照我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為經(jīng)濟(jì)條件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min左左右時(shí)開(kāi)始維持性血透。其它參考指標(biāo)有：右時(shí)開(kāi)始維持性血透

12、。其它參考指標(biāo)有：血尿血尿素氮素氮28.6mmol/L；血肌酐血肌酐707.2mol/L；有高鉀血癥；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥有尿毒癥癥狀；狀；有水鈉潴留；有水鈉潴留；有有CRF并發(fā)癥如貧血、心并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等。包炎、高血壓、骨病、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等。 慢性腎功能衰竭的血透治療二、透析前處理二、透析前處理 CRF患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家患者的血透是終身替代療法，醫(yī)生應(yīng)幫助患者及其家屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括：屬做好心理、身體、社會(huì)等各方面的準(zhǔn)備工作，包括：1. 了解患者病情，身體狀

13、況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透了解患者病情，身體狀況及各系統(tǒng)機(jī)能，制定合理的血透計(jì)劃。計(jì)劃。2. 治療治療CRF并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般并發(fā)癥如高血壓、心衰、感染等，改善患者一般情況，并建立血管通路。情況，并建立血管通路。3. 向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)CRF及血透有充分了解，及血透有充分了解，在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。在思想及經(jīng)濟(jì)上作好充分準(zhǔn)備并積極配合醫(yī)務(wù)人員治療。急性血液透析急性血液透析n (1)血管通路：由頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。 n(2)抗凝：根據(jù)有無(wú)出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不

14、用肝素。 n(3)透析頻度：根據(jù)患者原發(fā)病及每日治療用藥的情況靈活掌握。 n(4)超濾量：急性腎功能衰竭以水潴留為主要表現(xiàn)時(shí)，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要超過(guò)40L。 n(5)透析方法：選用普通透析、透析濾過(guò)或連續(xù)性的腎臟替代治療。 n(6)透析器：選用不易激活補(bǔ)體的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纖維膜等。 慢性血液透析慢性血液透析n即維持性血液透析 n(1)血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、永久性深靜脈置管或人造血管。 n(2)透析時(shí)間：每次4045小時(shí)。 n(3)透析頻度：可每周兩次或3次，或每?jī)芍?次，應(yīng)根據(jù)患者的尿量來(lái)決定，如每24小時(shí)尿量在800ml以下，每周透析時(shí)間應(yīng)達(dá)15小

15、時(shí)，即每周3次，若24小時(shí)尿量在800ml以上，透析時(shí)間應(yīng)達(dá)90小時(shí)，即每周兩次。 n(4)透析血流量：為體重的4倍，一般為250300ml/min。 n(5)透析液流量為500ml/min。 n為避免初次透析時(shí)透析腦病(失衡綜合征)的發(fā)生。根據(jù)病情誘導(dǎo)透析可進(jìn)行13次。 n(1)透析器面積：選用面積15m。 n(2)血流量：150ml/min。 n(3)超濾量：小于15L(若有容量負(fù)荷過(guò)重可適當(dāng)放寬)。 n(4)時(shí)間：小于30小時(shí)。 n(5)Scr或BUN下降幅度：應(yīng)限制在30%以?xún)?nèi)。 n(6)蛋白制劑的應(yīng)用：透析中給予新鮮血或20%白蛋白以提高血漿滲透壓。 誘導(dǎo)透析 血透的并發(fā)癥 一、即刻

16、并發(fā)癥 每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。 血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(一一)失衡綜合征：失衡綜合征： 常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為

17、透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡?？捎芯癞惓?、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。 血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(一一)失衡綜合征：失衡綜合征： 治療措施包括：治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；水；20%甘露醇脫水減輕腦水腫；甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時(shí)予抽搐時(shí)予安定安定1020mg靜推；靜推；其它對(duì)癥處理。其它對(duì)癥處理。 預(yù)防措施：預(yù)防措施：首次血透控制在首次血透控制在3小時(shí)內(nèi)，血流量小時(shí)內(nèi)，血流量3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)的透析液。發(fā)生心

18、律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。調(diào)整劑量。 血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(五五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：為：血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；頸靜頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；B超見(jiàn)心包大量積液等。超見(jiàn)心包大

19、量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥外科引流減壓。預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。患者，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。 血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(六六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引起，如果透析

20、液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含果透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者氣促、煩燥，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。加重

21、。 血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(七七)空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空空氣栓塞：由于透析機(jī)有完善的監(jiān)控措施，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。 一次進(jìn)入一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈坐位時(shí)主要引起腦栓塞，臥位時(shí)主要引起肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。體查聞及心臟攪拌音。 血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(八八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。腦出血：維持性血透患

22、者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類(lèi)似，治療亦相同。者腦出血類(lèi)似，治療亦相同。 血透的并發(fā)癥一、即刻并發(fā)癥(九九)硬膜下血腫：常見(jiàn)原因有：頭部外傷、抗凝、硬膜下血腫：常見(jiàn)原因有：頭部外傷、抗凝、過(guò)度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類(lèi)過(guò)度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類(lèi)似，但更為持久。頭部似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以可明確診斷。治療上以?xún)?nèi)科保守治療為主，內(nèi)科保守治療為主，710天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無(wú)肝素透析或改為腹膜透析。無(wú)肝素透析或改為腹膜透析。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并

23、發(fā)癥 血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長(zhǎng)，然而血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期明顯延長(zhǎng)，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析謝紊亂、也不能替代腎臟內(nèi)分泌功能。隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所時(shí)間延長(zhǎng)，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引起的問(wèn)題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)引起的問(wèn)題逐漸加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥1

24、.高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。因引起。 治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無(wú)效者可加用降壓藥物，患者可控制血壓。無(wú)效者可加用降壓藥物，ACEI類(lèi)及鈣通道阻滯劑為首選類(lèi)及鈣通道阻滯劑為首選 。3%5%患者患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過(guò)可能有為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過(guò)可能有效。效。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥2. 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，左心功能不全：其病因除

25、高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。充分透析脫水，保持干體重是主要治良等有關(guān)。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進(jìn)行營(yíng)療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。養(yǎng)治療。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥3. 冠脈疾?。憾嘤稍泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過(guò)冠脈疾?。憾嘤稍泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過(guò)度超濾造成冠脈缺血引起?？刂聘哐獕?、高血脂，度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過(guò)多脫水等可糾正貧血，保持透析間期體重避免過(guò)多脫水等可有效預(yù)防其發(fā)生。治療與

26、非透析患者相同。透析有效預(yù)防其發(fā)生。治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢血流量，停止超濾，并中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應(yīng)予擴(kuò)容。予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應(yīng)予擴(kuò)容。處理無(wú)效者應(yīng)予停止血透再行治療。反復(fù)發(fā)作者處理無(wú)效者應(yīng)予停止血透再行治療。反復(fù)發(fā)作者可改行腹透或血液濾過(guò)?？筛男懈雇富蜓簽V過(guò)。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥4. 心包炎：透析開(kāi)始后心包炎：透析開(kāi)始后2周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱(chēng)早期周內(nèi)出現(xiàn)的心包炎稱(chēng)早期心包炎，心包炎，2周后出現(xiàn)的周后出現(xiàn)的 稱(chēng)遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機(jī)稱(chēng)遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機(jī)制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心

27、制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強(qiáng)透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎包摩擦音，加強(qiáng)透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無(wú)癥狀，僅在透析中反復(fù)發(fā)作低血壓，部分加多無(wú)癥狀，僅在透析中反復(fù)發(fā)作低血壓，部分加強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥5. 肺水腫：多由于水負(fù)荷過(guò)重引起，其它原因有充肺水腫：多由于水負(fù)荷過(guò)重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴(yán)格限制水等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。分?jǐn)z

28、入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥6. 胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正毒癥性胸腔積液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液治療。治療。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥7. 消化道疾?。喊ㄊ车姥住⑽秆?、胃潰瘍、胃排消化道疾?。喊ㄊ车姥?、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自空延遲及消化道出血

29、等。多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常導(dǎo)致胃酸分泌增多；貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)胃酸分泌增多；貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)因素等原因引起。治療上加強(qiáng)透析多有效，還可因素等原因引起。治療上加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時(shí)應(yīng)注意抗凝方護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時(shí)應(yīng)注意抗凝方法的選擇。法的選擇。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥8. 腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見(jiàn)病

30、和倍他樂(lè)克、血管擴(kuò)張劑等病等血透患者常見(jiàn)病和倍他樂(lè)克、血管擴(kuò)張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過(guò)多，即常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過(guò)多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補(bǔ)充血容嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補(bǔ)充血容量可緩解腸缺血，如無(wú)效應(yīng)懷疑腸梗死，一旦明量可緩解腸缺血，如無(wú)效應(yīng)懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥9. 肝臟疾病：血透患者由于腎性貧血而反復(fù)輸血，肝臟疾?。貉富颊哂捎谀I性貧血而反復(fù)輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉

31、積，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時(shí)黃疸少見(jiàn)，且肝臟造成損害。血透患者肝損害時(shí)黃疸少見(jiàn)，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)現(xiàn)。治療消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)現(xiàn)。治療重在預(yù)防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用重在預(yù)防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。鋁制劑等。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥10. 透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增

32、高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。解決頑固性腹水的根本方法。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥11. 貧血：腎促紅細(xì)胞素貧血：腎促紅細(xì)胞素(EPO)產(chǎn)生不足是主要原因。產(chǎn)生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)胞其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)

33、胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療是治療腎性貧血的主要手段，一般腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射皮下注射23次次/周，周，HCT達(dá)到達(dá)到3033%時(shí)可減少劑量并保持時(shí)可減少劑量并保持HCT于此值，其它治療包括加強(qiáng)透析，補(bǔ)充造血于此值，其它治療包括加強(qiáng)透析，補(bǔ)充造血原料，減少透析失血等，嚴(yán)重貧血可少量輸血。原料，減少透析失血等，嚴(yán)重貧血可少量輸血。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥12繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病：一般認(rèn)為血透患者繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨?。阂话阏J(rèn)為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中缺乏以及酸中

34、毒等可引起繼發(fā)性甲旁亢毒等可引起繼發(fā)性甲旁亢(2-HPT)，而，而2-HPT導(dǎo)致導(dǎo)致破骨細(xì)胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障破骨細(xì)胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、礙等又引起腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨濃度及骨X線表現(xiàn)等。骨活檢線表現(xiàn)等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性是診斷腎性骨病的金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性維生素維生素D3，其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀，其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。旁腺等。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥13泌尿生殖系統(tǒng)：血透患者泌尿系結(jié)石、感染、泌尿生殖系統(tǒng)：血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及陽(yáng)萎、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。惡性腫瘤及陽(yáng)萎、性欲減退等發(fā)生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見(jiàn)，其由腎臟本身病變引起，此外獲得性腎囊腫多見(jiàn)，其由腎臟本身病變引起，與透析無(wú)關(guān)，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均與透析無(wú)關(guān)，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對(duì)癥，嚴(yán)重時(shí)予腎切除。為對(duì)癥，嚴(yán)重時(shí)予腎切除。 血透的并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥