教學(xué)查房案例copd

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝2013 年 1 月 22 日 教學(xué)查房： COPD學(xué)科：呼吸內(nèi)科教學(xué)對(duì)象：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，全體實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史：患者男， 71 歲，農(nóng)民，于因" 反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促 10 年，加重 4-5 天" 收入我科。入科查體：T36.4,P110次/分， R23 次/分， BP124/78mmHg，神志清 ,精神疲軟，強(qiáng)迫體位，氣促貌，球結(jié)膜水腫，氣管居中，頸靜脈充盈明顯， 肝頸返流癥（+），桶狀胸，肋間隙明顯增寬，雙肺呼吸音低，左肺明顯，雙肺可及細(xì)濕羅音，右肺叩診過(guò)清音，左肺叩診鼓音， HR110 次/分，心律齊，

2、各瓣膜區(qū)未及雜音，腹軟，右上腹部 10cm 手術(shù)疤痕，全腹無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性。床邊臥位胸片：兩肺感染，肺氣腫，右上肺大泡考慮，左側(cè)氣胸考慮。復(fù)查床邊半臥位胸片：兩肺感染 ?左側(cè)胸膜廣泛增厚，肺氣腫，多發(fā)肺大泡，左側(cè)少量氣胸考慮。血?dú)夥治觯核釅A性 (pH). 7.24，二氧化碳分壓(pCO2). 75.0mmHg，氧分壓 (pO2).54.0mmHg，氧飽和度 (sO2). 82.0%；BNP 334pg/ml 入科診斷：左側(cè)自發(fā)性氣胸，慢性阻塞性肺病急性加重II 型呼吸衰竭。給予心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)及2L/min 吸氧，并胸外科會(huì)診后即刻在病房行左側(cè)

3、胸腔閉式引流置管排氣；并予哌拉西林舒巴坦針+左氧氟沙星針抗炎；沙美特羅替卡松吸入劑， 改善氣道通氣及止咳祛痰鎮(zhèn)痛等治療。患者胸腔置管后即感胸悶氣促緩解。入院后第 5 天，患者胸悶氣促再次加重，心電監(jiān)護(hù)：血氧飽和度80-90 %，低流量吸氧一度掉至50-60 %，精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝遂改為予 4-5L/min 吸氧。肺部聽(tīng)診可及少量濕羅音，查胸部CT：1.左側(cè)氣胸引流術(shù)后，目前左側(cè)僅見(jiàn)少量氣胸征像。2.慢支、肺氣腫，肺部感染，兩側(cè)胸腔積液，葉間積液。痰培養(yǎng)提示少量白假絲酵母菌。肺部感染加重，改用比阿培南針抗炎，加用甲潑尼龍針。第6 天加用氟康唑針預(yù)防真菌感染。 第 7

4、 天復(fù)查血?dú)夥治鍪径趸挤謮?pCO2)134 mmHg ，加用納洛酮促二氧化碳排出，當(dāng)日復(fù)查二氧化碳分壓(pCO2) 85 mmHg，后患者雙側(cè)胸水漸多，且胸悶氣促未見(jiàn)明顯緩解，考慮慢性肺源性心臟病 心功能不全，后復(fù)查 BNP781pg/ml 第 10 天行左側(cè)胸腔置管引流胸水，第 11 天加用利尿劑，咳嗽咳痰、胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，第 18 天復(fù)查肺部 CT 提示左側(cè)氣胸基本吸收，肺部感染病灶較前吸收，病情緩解，予拔除左側(cè)胸腔引流排氣管，改用頭孢美唑抗炎，停氟康唑針，減量激素，第21 天始血氧飽和度上升，可達(dá) 93-98 %，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，第 24 天撤心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查血?dú)舛趸挤謮?66

5、 %，停納洛酮，復(fù)查 BNP114pg/ml，第 27 天行左側(cè)胸腔置管引流胸水進(jìn)一步緩解癥狀，第 28 天拔除左側(cè)胸腔積液引流管。匯報(bào)病史后病人床邊體格檢查： 神智清晰，自動(dòng)體位，球結(jié)膜稍水腫，氣管居中，頸外靜脈稍充盈，肝頸返流（ +），桶狀胸，肋間隙明顯增寬，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可以少許濕啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，心左界略有擴(kuò)大， HR100 次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。右上腹部約 10cm 手術(shù)疤痕，全腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾及腹部包塊未及，移動(dòng)性濁音 (-),雙下肢無(wú)浮腫。董勝翔：提出相關(guān)臨床問(wèn)題， 1、慢性阻塞性肺病的診斷與治療。 2、精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)

6、請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝怎樣的情況屬于慢性阻塞性肺病急性加重（ AECOPD）呢？ 3、慢性肺源性心臟病的診斷。茅能勇：該患者有長(zhǎng)期、反復(fù)的咳嗽咳痰胸悶氣短病史，有每年冬春季節(jié)交替時(shí)多發(fā)特點(diǎn)，且有長(zhǎng)久的大量吸煙史，桶狀胸、肺氣腫體征明顯，雖因病情急重，根據(jù)臨床表現(xiàn)，雖然未行肺功能檢查，但可基本確診。沈國(guó)忠：2011GOLD修訂版把 COPD定義更新為： COPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和治療的疾??； 其特點(diǎn)是持續(xù)存在的氣流受限， 且呈進(jìn)行性發(fā)展；并且與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)的增高有關(guān)。以“持續(xù)存在的氣流受限” 取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限” 。新版中更加強(qiáng)調(diào)肺功能檢查對(duì)COPD診

7、斷的支持作用。目前， AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于 AECOPD的臨床診斷和評(píng)估。以后可能會(huì)有一種或一組生物標(biāo)志物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。陳勝蘭：肺心病的診斷需具備 3 個(gè)條件：慢性呼吸系統(tǒng)疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、胸廓及肺血管的病變；并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全的表現(xiàn)； 除外其他心臟病。 肺心病病人如有心力衰竭診斷并不困難， 但出現(xiàn)心力衰竭前， 由于肺心病病人的呼吸系統(tǒng)癥狀與循環(huán)系統(tǒng)的癥狀常可交替出現(xiàn)，很難確定心臟病出現(xiàn)的時(shí)間，因而早期診斷常有一定

8、困難，故對(duì)肺心病的診斷應(yīng)立足于綜合判斷，精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝如病史、體征、心電圖、心超、X線片等。董勝翔：AECOPD的治療原則是什么？實(shí)習(xí)同學(xué)：休息，氧療，改善氣道通氣， AECOPPD積極抗菌治療。實(shí)習(xí)同學(xué)：哮喘分類中有激素抵抗性哮喘，那 AECOPD中也會(huì)有對(duì)激素治療不敏感的情況嗎？沈國(guó)忠：一般糖皮質(zhì)激素對(duì)加快AECOPD患者的恢復(fù)，改善肺功能（ FEV1）和低氧血癥有較好的效果，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。若應(yīng)用激素后患者效果不顯著，那我們應(yīng)該考慮是否存在與其癥狀類似的合并癥， 或回顧診斷是否有誤診， 或是使用糖皮質(zhì)激素的劑量尚未到達(dá)對(duì)

9、該患者起效的界線。茅能勇： AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，那我們應(yīng)該在什么情況下使用抗生素呢？董勝翔：雖然抗菌藥物在 AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議，但現(xiàn)在推薦在下列情況下有用藥指征： 在呼吸困難加重， 痰量增加和痰液變膿這三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)； 癥狀 +或 +時(shí)；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)。 三種癥狀出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的 AECOPD一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。穩(wěn)定期病人不主張長(zhǎng)期抗生素治療。實(shí)習(xí)同學(xué)：嚴(yán)重的右心衰竭會(huì)引起左心衰竭嗎，為什么？董勝翔：會(huì)。因?yàn)閲?yán)重的右心衰竭時(shí)右心室壓力負(fù)荷過(guò)度，心包空間內(nèi)右心室容積增加，室間隔左移，左心室容積

10、減少，心排血量降低造成心、腦、腎等重要器官血流灌注不足，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。這就精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝解釋了為何該病人入院后COPD癥狀加重時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)血清BNP升高的臨床現(xiàn)象。實(shí)習(xí)同學(xué)：肺性腦病和二氧化碳麻醉有什么區(qū)別？董勝翔：肺性腦病是指動(dòng)脈二氧化碳分壓超過(guò) 80mmHg，同時(shí)出現(xiàn)精神癥狀，二氧化碳麻醉是指二氧化碳分壓超過(guò) 120mmHg，病人已經(jīng)進(jìn)入淺昏迷以上的意識(shí)障礙?？偨Y(jié)： COPD臨床診療模式已經(jīng)發(fā)生了革命性的改變， 2011 年 3 月在上海召開的 GOLD（全球 COPD倡議）會(huì)議提出了 COPD診療新的定義與模式，在 COPD病情的評(píng)估和治療方案上更加清晰明確。同年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和中會(huì)醫(yī)學(xué)會(huì)各自發(fā)布了本國(guó)的 COPD診療指南，COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病 , 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展 , 伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。提出全新的概念 COPD病情評(píng)估，包括 4 個(gè)方面：評(píng)估癥狀，采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限的程度， 評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)， 評(píng)估合并癥。 COPD病理主要累及大氣道造成粘液細(xì)胞增生，痰液增多，累及小氣道引起炎癥反應(yīng)造成起到重塑， 氣流受阻，累及肺實(shí)質(zhì)