教學(xué)查房-腦梗塞模板

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝活動類別教研室時(shí)間參加人員活動目的病歷摘要分析思考ICU 教學(xué)活動記錄表教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師ICU 教研室承擔(dān)科室ICU2015 年 10 月 7 日地點(diǎn)ICU 病房及辦公室本科醫(yī)師陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、劉春明主治醫(yī)師、李惠陽醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師通過查房，使所有臨床醫(yī)師腦梗塞的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。一、基本情況患者，葉海華，男，75 歲，因“昏迷3 小時(shí)”入院，住院號：0963319二、病歷特點(diǎn)1、老年男性，急性發(fā)病。2、患者3 小時(shí)余前無明顯誘因出現(xiàn)胡言亂語，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴發(fā)熱。家屬急送我院就診，急診行頭

2、顱CT 示： "、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞。、腦萎縮。、慢支、肺氣腫改變。、心影增大；冠狀動脈粥樣硬化。、右側(cè)上頜竇慢性炎癥"。擬： "發(fā)熱昏迷查因"收入我科?；颊咦圆∑鹦”闶Ы淮危蟊阄磁?。3、有吸煙史30 余年， 20 支左右每天。 2 年前、 1 年前及半年前各發(fā)生一次"腦梗死 " ，經(jīng)治療均恢復(fù)可，日常生活能自理。發(fā)現(xiàn)有高血壓病病史2 年，平時(shí)堅(jiān)持服藥（纈沙坦、阿司匹林、硝苯地平緩釋片等），血壓控制可。有慢性咳嗽、咳痰史， 2 年，有 9 月前曾在我院行"白內(nèi)障 " 手術(shù)，住院期間發(fā)現(xiàn)

3、有" 梅毒 " ，已接受治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病及其他病史，無重大外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。4、體查： BP165/79mmHg ，P113 次 /分，R22 次 /分，T37.3，呈淺昏迷狀態(tài)，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔大小不等，右側(cè) 1.0mm 左側(cè) 1.5mm 對光反射遲鈍，頸無抵抗，雙下肺可聞及少許細(xì)濕羅音，心率 102 次 /分，心律絕對不規(guī)整，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及明顯雜音。腹部未查及明顯異常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：呈淺昏迷狀態(tài)，鼻唇溝變淺，口角向右歪斜。頸軟，右巴彬氏征（ +），左側(cè)（ -）左

4、側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體正常。四肢肌力因昏迷難測。5、輔查：入院查頭顱CT 示： "、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞。、腦萎縮。、慢支、肺氣腫改變。" 心電圖示： 1.心房顫動， 2.考慮左室肥大。三、初步診斷1、昏迷查因：（ 1）、腦干梗塞？（2）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2、心律失常：房顫3、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?、腦梗塞后遺癥期1. 腦梗塞的概述？2. 腦梗塞的病因？3. 腦梗塞的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 腦梗塞的檢查及其特點(diǎn)？精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝題5. 腦梗塞的治療有哪些？分析思考題教一、病房內(nèi)學(xué)1.順序進(jìn)入病房查2.聽取

5、管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷房3.住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療具4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查體5.必要時(shí)糾正體檢手法和順序過6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)程二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（ 1）什么是腦梗塞的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（ 2）腦梗塞“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于

6、了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的概述？【解答】： 腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死（cerebralinfarction ） , 又稱缺血性腦卒中（ cerebral ischemic stroke ）。是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而且

7、給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。2、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的病因？【解答】：臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝3、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的臨床表現(xiàn)有哪些？教【解答】： 1） .主要臨床癥狀學(xué)腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)查重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以房具完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或

8、眩暈，體即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如過病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作 ，以病后 1 天內(nèi)發(fā)生率程最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：（ 1）主觀癥狀 頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（ 2）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視、 中樞性面癱及舌癱、 假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（ 3）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、 偏身感覺減退、 步態(tài)不穩(wěn)、 肢體無力、大小便失禁等。2） .腦梗死部位臨床分類（ 1）腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多,表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢

9、體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。（ 2）中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。（ 3）大面積梗死患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。4、提問住院醫(yī)師：腦梗塞的檢查及其特點(diǎn)？【解答】： 1） .CT 檢查CT 顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓，變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4 6 小時(shí)內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍

10、低密度灶，而大部分的病例在24 小時(shí)后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm 的梗死灶。后顱凹梗死不易為CT 顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT 察覺。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT 表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點(diǎn)為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2） .MRI 檢查MRI 對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT ，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1 小時(shí)內(nèi)見到。起病6 小時(shí)后大梗死幾乎都能被 MRI 顯示，表現(xiàn)為Tl 加權(quán)低信號，T2 加權(quán)高信號。3） .常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血

11、糖、血脂、心電圖等作精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可教作為以后是否發(fā)生吸入性肺炎的診斷依據(jù)。學(xué)4） .特殊檢查查經(jīng)顱多普勒（ TCD ）、頸動脈彩色B 超、磁共振、血管造影（MRA ），數(shù)房具字減影全腦血管造影（ DSA ）、頸動脈造影，可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。體過5、腦梗塞的治療有哪些？程【解答】： 1） .急性期一般治療急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48 72 小時(shí)后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、

12、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)，能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。2） .腦水腫的治療（ 1）甘露醇：臨床常用 20% 的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（ 2） 10% 甘果糖（甘油果糖）：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。（ 3）利尿性脫水劑：如 呋塞米 （速尿）、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。（ 4）腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮

13、質(zhì)激素如氫化可的松 、可的松 等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。（ 5）人血白蛋白（白蛋白）：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內(nèi)。3） .急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)， 因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。三、總結(jié)腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死（ cerebral infarction）,又稱缺血性腦卒中 （ cerebralischemic stroke）。是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)