臨床試驗(yàn)研究病歷

1、 肺功能儀有效性和安全性臨床試驗(yàn)研究病歷試驗(yàn)用醫(yī)療器械編號(hào)：01肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MSPFT-B）02肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MasterScreen） 臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)： 河南省人民醫(yī)院 鄭州市第六人民醫(yī)院 版本號(hào)和日期：MS201608 2016年08月06日 受試者 姓名： 聯(lián) 系 方 式： 聯(lián) 系 地 址： 受試者隨機(jī)號(hào)： 研究者 姓名: 試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日隨訪結(jié)束日期： 年 月 日申辦者：河南邁松醫(yī)用設(shè)備制造有限公司在正式填表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀下列填寫(xiě)說(shuō)明研究病歷填寫(xiě)說(shuō)明1 參加本試驗(yàn)的研究者必須經(jīng)過(guò)GCP培訓(xùn)，必須事先充分了解本試驗(yàn)方案及有關(guān)資料，嚴(yán)格按方案執(zhí)行。2 所有篩選者均需填

2、寫(xiě)研究病歷，研究病歷用黑色簽字筆填寫(xiě)。3 病歷填寫(xiě)務(wù)必準(zhǔn)確、清晰，不得隨意涂改，錯(cuò)誤之處糾正時(shí)需用橫線居中劃出，并簽署修改者姓名及修改時(shí)間。舉例：58.6 56.8ZS 2016.12.164 受試者姓名拼音縮寫(xiě)四格需填滿，兩字姓名填寫(xiě)兩字拼音前兩個(gè)字母；三字姓名填寫(xiě)三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填寫(xiě)每一個(gè)字的首字母。舉例：張紅ZHHO李淑明LSMI歐陽(yáng)小惠OYXH5 所有選擇項(xiàng)目的 內(nèi)用× 標(biāo)注。如：。表格中所有欄目均應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)的文字或數(shù)字，多余空格以“0”填寫(xiě)完整，不得留空。“ND”未查或漏查；“UK”不知道；“NA”不適用。6 試驗(yàn)期間應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)不良事件記錄表。記錄不良事

3、件的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。如有嚴(yán)重不良事件（包括臨床試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生需住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、傷殘、影響工作能力等）發(fā)生時(shí)，必須立即通知臨床試驗(yàn)單位臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)及該臨床試驗(yàn)的申辦者并上報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局。7. 臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)方案要求進(jìn)行。試驗(yàn)不同時(shí)期需完成的檢查和需記錄的項(xiàng)目要按照要求完成。請(qǐng)對(duì)照試驗(yàn)流程表執(zhí)行。嚴(yán)重不良事件報(bào)告途徑:申辦單位者：河南邁松醫(yī)用設(shè)備制造有限公司電 話心01臨床研究單位機(jī)構(gòu)辦：河南省人民醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)電 話床研究單位倫理委員會(huì)：河南省人民醫(yī)院藥物（

4、器械）臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)電 話心02臨床研究單位機(jī)構(gòu)辦：河南省傳染病醫(yī)院（鄭州市第六人民醫(yī)院）電 話床研究單位倫理委員會(huì)：河南省傳染病醫(yī)院（鄭州市第六人民醫(yī)院）倫理委員會(huì)電 話家藥品監(jiān)督管理總局安全監(jiān)管司（010）683133441013（發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)有關(guān)單位!） 試驗(yàn)流程圖試驗(yàn)流程篩選和入組期檢查期時(shí)間點(diǎn)項(xiàng)目（0天-1天）（第1天）知情同意×納、排標(biāo)準(zhǔn)×退出標(biāo)準(zhǔn)×人口學(xué)資料×生命體征×既往史×過(guò)敏史×現(xiàn)病史/合

5、并疾病×有效性評(píng)價(jià)×安全性評(píng)價(jià)×不良事件×嚴(yán)重不良事件××= 該時(shí)間窗內(nèi)需完成的項(xiàng)目。試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)就診日期年月日一、受試者病歷簡(jiǎn)況1.簽署知情同意書(shū)日期：|_|_|_|_| 年|_|_| 月|_|_| 日 入組日期： |_|_|_|_| 年|_|_| 月|_|_| 日 2.受試者姓名縮寫(xiě)：|_ |_ | _|_ | 3.出生日期： 年 月 日 民 族：漢族 其他4.性別： 男 女 身 高：|_|_|_| cm 體 重：|_|_|.|_| Kg吸煙史： 有 無(wú) 藥物過(guò)敏史： 有 無(wú) 過(guò)敏藥物：_5.臨床診斷 受試者類(lèi)

6、型：健康受試者 患者 如為“患者”請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)以下信息。主訴： 診 斷： 病 程：|_|_|_|天 6.接受的治療方式（既往病史、用藥和/或手術(shù)）患者既往是否有其他病史及手術(shù)史 有 無(wú) ，如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下表：診斷診斷日期用藥名稱(chēng)劑量開(kāi)始日期結(jié)束日期 年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日診斷診斷日期手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)日期轉(zhuǎn)歸 年 月 日年 月 日治愈 好轉(zhuǎn)無(wú)改變 惡化 年 月 日年 月 日治愈 好轉(zhuǎn)無(wú)改變 惡化注：以上藥物若繼續(xù)使用，則可不填寫(xiě)結(jié)束日期。研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日15 試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)就診日期年月

7、日7.入組前基礎(chǔ)癥狀（如有）： 8.入組時(shí)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查一般體格檢查體 溫：|_|_|.|_| 脈 搏：|_|_|_|次/分鐘呼 吸：|_|_|次/分鐘 血 壓：|_|_|_| / |_|_|_| mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查（如有）研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)就診日期年月日二、符合入選/排除標(biāo)準(zhǔn)：病例入選標(biāo)準(zhǔn)是1否0（1）需要使用肺功能儀進(jìn)行檢查的受試者(包括健康人)；（2）年齡選擇：18周歲65周歲；（3）性別選擇：不限制；（4）受試者或其法定監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書(shū)；（5）近1個(gè)月未參加過(guò)任何臨床試驗(yàn)者。如

8、以上任何一項(xiàng)答案為“否”，此受試者不能參加本臨床試驗(yàn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)是1否0（1）近3個(gè)月患心肌梗死、腦卒中、休克者；（2）近4周?chē)?yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛，嚴(yán)重高血壓及高血壓危象患者(收縮壓>200 mmHg、舒張壓>100 mmHg)，或胸腹主動(dòng)脈瘤患者；（3）氣胸及氣胸愈合后1月內(nèi)患者、嚴(yán)重肺大泡者、嚴(yán)重低氧血癥及嚴(yán)重呼吸衰竭患者；（4）近4周大咯血；（5）癲癇發(fā)作需要藥物治療； （6）肺功能檢查當(dāng)天，內(nèi)窺鏡檢查及活檢后患者；（7）嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)；（8）免疫力低下易受感染者；（9）伴有胸、腹主動(dòng)脈瘤者；（10）體弱無(wú)力或重癥肌無(wú)力患者；（11）無(wú)法配合者：

9、如劇烈咳嗽、偏癱、面癱、腦癱、以及智障患者、失聰患者。（12）對(duì)PE材料有過(guò)敏史者；（13）妊娠或哺乳期婦女；（14）研究者認(rèn)為不適宜參加本臨床試驗(yàn)者。如以上任何一項(xiàng)答案為“是”，此受試者不能參加本臨床試驗(yàn)。研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)就診日期年月日三、診斷情況記錄：測(cè)試前容積檢測(cè)記錄: 合格 不合格受試者體位記錄：坐位 站立位 臥位1.主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：按試驗(yàn)方法分別記錄兩臺(tái)儀器測(cè)得的VC、MV、FVC、PEF、MMEF、FEV1、MVV的數(shù)值。河南邁松肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MSPFT-B）測(cè)量記錄表項(xiàng)目結(jié)果單

10、位肺活量（VC）.L每分鐘通氣量（MV）.L/MIN用力肺活量（FVC）.L呼氣峰值流量（PEF）.L/S最大呼氣中期流量（MMEF）.L/S一秒用力呼氣容積（FEV1）.L每分鐘最大自主通氣量（MVV）.L/MIN德國(guó)耶格肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MasterScreen）測(cè)量記錄表項(xiàng)目結(jié)果單位肺活量（VC）.L每分鐘通氣量（MV）.L/MIN用力肺活量（FVC）.L呼氣峰值流量（PEF）.L/S最大呼氣中期流量（MMEF）.L/S一秒用力呼氣容積（FEV1）.L每分鐘最大自主通氣量（MVV）.L/MIN研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨

11、機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)就診日期年月日2. 次要療效指標(biāo)的評(píng)價(jià)：受試者檢查完畢后，綜合評(píng)價(jià)并記錄產(chǎn)品的一般性能(物理性能和穩(wěn)定性能)。觀察組儀器：河南邁松肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MSPFT-B）物理性能評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)項(xiàng)目使用狀況及要求合格不合格外觀肺功能儀及診療組件外表裂縫、銳邊、倒角等缺陷合格不合格儀器連接儀器連接牢固、完整合格不合格輸出顯示能完整、準(zhǔn)確地將測(cè)量數(shù)據(jù)和波形進(jìn)行輸出顯示合格不合格一次性吹管包裝密閉完整，無(wú)破損，打開(kāi)后無(wú)明顯污染痕跡合格不合格產(chǎn)品物理性能綜合評(píng)價(jià)：合格 不合格合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中全部合格。不合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中有一項(xiàng)不合格。河南邁松肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MSPFT-B）工作穩(wěn)定性評(píng)價(jià)表工

12、作穩(wěn)定性評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)法啟動(dòng)機(jī)器無(wú) 有使用過(guò)程中自動(dòng)關(guān)機(jī)，導(dǎo)致測(cè)試失效無(wú) 有系統(tǒng)死機(jī)，導(dǎo)致功能失效無(wú) 有其他無(wú) 有，如有請(qǐng)記錄：_產(chǎn)品穩(wěn)定性能綜合評(píng)價(jià)： 合格 不合格合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中全部為“無(wú)”。 不合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中有一項(xiàng)為“有”。研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)就診日期年月日對(duì)照組儀器：德國(guó)耶格肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MasterScreen）物理性能評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)項(xiàng)目使用狀況及要求合格不合格外觀肺功能儀及診療組件外表裂縫、銳邊、倒角等缺陷合格不合格儀器連接儀器連接牢固、完整合格不合格輸出顯示能完整、準(zhǔn)確地將測(cè)量數(shù)據(jù)

13、和波形進(jìn)行輸出顯示合格不合格一次性吹管包裝密閉完整，無(wú)破損，打開(kāi)后無(wú)明顯污染痕跡合格不合格產(chǎn)品物理性能綜合評(píng)價(jià)：合格 不合格合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中全部合格。不合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中有一項(xiàng)不合格。德國(guó)耶格肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MasterScreen）工作穩(wěn)定性評(píng)價(jià)表工作穩(wěn)定性評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果無(wú)法啟動(dòng)機(jī)器無(wú) 有使用過(guò)程中自動(dòng)關(guān)機(jī)，導(dǎo)致測(cè)試失效無(wú) 有系統(tǒng)死機(jī)，導(dǎo)致功能失效無(wú) 有其他無(wú) 有，如有請(qǐng)記錄：_產(chǎn)品穩(wěn)定性能綜合評(píng)價(jià)： 合格 不合格合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中全部為“無(wú)”。 不合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中有一項(xiàng)為“有”。研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮

14、寫(xiě)就診日期年月日3.安全性能評(píng)價(jià)：河南邁松肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MSPFT-B）安全性能評(píng)價(jià)表安全性能評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果漏電有無(wú)吹管邊緣劃傷口腔有無(wú)對(duì)PE材料有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)有無(wú)有無(wú)其他不良反應(yīng)有無(wú)產(chǎn)品安全性能綜合評(píng)價(jià)： 合格 不合格合 格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中全部為“無(wú)”即為合格。 不合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中有一項(xiàng)為“有”即為不合格。德國(guó)耶格肺功能儀（型號(hào)規(guī)格：MasterScreen）安全性能評(píng)價(jià)表安全性能評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果漏電有無(wú)吹管邊緣劃傷口腔有無(wú)對(duì)PE材料有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)有無(wú)有無(wú)其他不良反應(yīng)有無(wú)產(chǎn)品安全性能綜合評(píng)價(jià)： 合格 不合格合 格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中全部為“無(wú)”即為合格。 不合格：評(píng)價(jià)指標(biāo)中有一項(xiàng)為“有”即為不合格。

15、不良事件記錄表：是否有不良事件無(wú)0有1如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)不良事件表。嚴(yán)重不良事件記錄表：是否有嚴(yán)重不良事件無(wú)0有1如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)嚴(yán)重不良事件表。研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)不良事件表四、不良事件記錄表：如果在試驗(yàn)期間沒(méi)有不良事件發(fā)生，請(qǐng)?jiān)诖酥写颉?#215;”，并在此表下方簽名。如有請(qǐng)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄所有觀察到的不良事件（包括直接詢(xún)問(wèn)出的）。每一欄記錄一個(gè)不良事件。不良事件描述 開(kāi)始發(fā)生時(shí)間_年月日：（24小時(shí)制）結(jié)束時(shí)間1_年月日：（24小時(shí)制）不良事件特點(diǎn) 陣發(fā)性 發(fā)作次數(shù) 持續(xù)性不良事件記錄報(bào)告及程度2 輕 中

16、 重 報(bào)告 有 無(wú)嚴(yán)重不良事件是 否與試驗(yàn)的關(guān)系 肯定有關(guān) 很可能有關(guān) 可能有關(guān) 可能無(wú)關(guān) 無(wú)關(guān)轉(zhuǎn)歸消失 后遺癥 有 無(wú)繼續(xù)死亡糾正治療是 否因不良事件而退出試驗(yàn)是 否備 注1. 如果不良事件仍存在，請(qǐng)不要填寫(xiě)此項(xiàng)。2. 程度: 癥狀按輕(詢(xún)問(wèn)出)；中(主動(dòng)敘述但能忍耐)；重(有客觀表現(xiàn),難忍耐)填寫(xiě)。3. 如果不良事件大于一項(xiàng)，可根據(jù)此表格在此頁(yè)后給予附頁(yè)繼續(xù)說(shuō)明。研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)嚴(yán)重不良事件和器械缺陷記錄表五、嚴(yán)重不良事件和器械缺陷記錄報(bào)告表試驗(yàn)期間有無(wú)嚴(yán)重不良事件和器械缺陷發(fā)生：無(wú) 有請(qǐng)?zhí)钕卤?/p>

17、：如果在使用期間沒(méi)有嚴(yán)重不良事件和器械缺陷發(fā)生，請(qǐng)?jiān)?此 中打“ד，并在此表下方簽名。如有請(qǐng)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄所有觀察到的嚴(yán)重不良事件和器械缺陷。每一欄記錄一個(gè)嚴(yán)重不良事件和器械缺陷。根據(jù)臨床試驗(yàn)人員的判斷是否符合嚴(yán)重不良事件定義？1.導(dǎo)致死亡.2.威脅生命.3.導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間.4.導(dǎo)致持續(xù)或嚴(yán)重殘疾/能力喪失. 5.導(dǎo)致先天性異?；虺錾毕?6.重要醫(yī)學(xué)事件（如有可能影響到受試者并有可能需要藥物/手術(shù)以防止上述結(jié)果） 是 否（如是，請(qǐng)立即電話/傳真報(bào)告申辦單位和組長(zhǎng)單位）報(bào)告日期： 年月日 是 否（如是，請(qǐng)立即電話/傳真報(bào)告申辦單位和組長(zhǎng)單位）報(bào)告日期： 年月日是否存在器

18、械缺陷？在正常使用情況下存在可能危及人體健康和生命安全的不合理風(fēng)險(xiǎn)，如標(biāo)簽錯(cuò)誤、質(zhì)量問(wèn)題、故障等。 是 否（如是，請(qǐng)立即電話/傳真報(bào)告申辦單位和組長(zhǎng)單位）報(bào)告日期： 年月日 是 否（如是，請(qǐng)立即電話/傳真報(bào)告申辦單位和組長(zhǎng)單位）報(bào)告日期： 年月日研究者簽名： 日期：| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日試驗(yàn)中心編號(hào)隨機(jī)號(hào)受試者姓名縮寫(xiě)方案偏離記錄表六、試驗(yàn)方案的偏離情況記錄表：試驗(yàn)期間有無(wú)試驗(yàn)方案的偏離情況：無(wú) 有請(qǐng)?zhí)钕卤恚喝绻谑褂闷陂g沒(méi)有試驗(yàn)方案的偏離情況，請(qǐng)?jiān)诖?中打“ד，并在此表下方簽名。如有請(qǐng)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄所有試驗(yàn)偏離情況。每一欄記錄一個(gè)試驗(yàn)偏離情況。是否存在方案偏離情況？1.受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但被納入試驗(yàn)；2.受試者沒(méi)有簽署知情同意書(shū)；3.受試者在參加試驗(yàn)后才簽署知情同意書(shū)；4.受試者未按方案規(guī)定進(jìn)行隨訪；5.嚴(yán)重不良事件漏報(bào)或未及時(shí)通報(bào)。 是 否（如是，請(qǐng)立即電話/傳真報(bào)