周淑嫻-窄QRS波心動過速鑒別診斷

1、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科周淑嫻周淑嫻概 述定義窄窄QRSQRS波心動過速波心動過速u 是指是指QRSQRS波時限波時限120ms120ms，頻率頻率100bpm100bpm的心動過速的心動過速u 9595為室上速，起源于為室上速，起源于束支分叉以上束支分叉以上u 5 5室速，特別是兒童基室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可底部起源的特發(fā)性室速可小于小于120ms120ms分叉分叉概 述房速房速房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房撲房撲隱匿性房室折返性心動過速隱匿性房室折返性心動過速前傳經(jīng)房室結(jié)前傳經(jīng)房室結(jié) 房室折返性心動過速房室折返性心動過速（AVRT

2、) AVRT) ： 60-70%60-70% 房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速（AVNRTAVNRT）：）： 30-40%30-40% 房性心動過速、房撲（房性心動過速、房撲（ATAT、AFAF）：）： 5-10%5-10%概 述分類概述分類 根據(jù)房室結(jié)參與的程度：根據(jù)房室結(jié)參與的程度： 房室結(jié)依賴性：房室結(jié)依賴性： AVRTAVRT、AVNRTAVNRT、PJRTPJRT 非房室結(jié)依賴性：非房室結(jié)依賴性：ATAT、STST、AFAF、VTVT 根據(jù)心電圖根據(jù)心電圖RPRP關(guān)系關(guān)系 短短RPRP心動過速：心動過速：AVRTAVRT、AVNRTAVNRT（S-FS-F） 長長RPRP心動

3、過速：心動過速：ATAT、STST、PJRTPJRT、AFAF 幾種常見的窄QRS波心動過速的鑒別要點(diǎn)幾種常見的窄QRS波心動過速1.1.房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT(AVNRT）2.2.房室折返性心動過速（房室折返性心動過速（AVRTAVRT）3.3.房性心動過速（房性心動過速（ATAT）4.2:14.2:1心房撲動（心房撲動（AFAF） 5.竇性心動過速（ST）6.竇房折返性心動過速（SART）房性心動過速房性心動過速1.1.P P波位于波位于QRSQRS波前波前2.2.PRPR間期與心房率和房間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)3.3.陣發(fā)性房速最常見

4、，陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止突發(fā)突止4.4.根據(jù)根據(jù)P P波的形態(tài)可以定波的形態(tài)可以定位房速的起源位房速的起源 多數(shù)為折返機(jī)制多數(shù)為折返機(jī)制 少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制5.5.無休止性房速無休止性房速少見，危害大，少見，危害大，血流動力學(xué)障血流動力學(xué)障礙，形成心動礙，形成心動過速性心肌病過速性心肌病 -異常自律性異常自律性房性心動過速u起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與 房性心動過速，房性心動過速，IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)可見導(dǎo)聯(lián)可見p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部房性心動過速u應(yīng)用藥物或

5、其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動過速不終止過速不終止 房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗(yàn)，可見已出現(xiàn)房室阻滯，房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗(yàn)，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動過速未終止但房性心動過速未終止房性心動過速u房速時容易出現(xiàn)房室房速時容易出現(xiàn)房室1:11:1及及2:12:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響。房性心動過速 u房速心電圖上可見房速心電圖上可見warming-upwarming-up和和cooling-downcooling-down現(xiàn)象現(xiàn)象u經(jīng)心房

6、程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速 -非特異性非特異性u心房起搏可以拖帶心房起搏可以拖帶u如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-VV-A-A-V激動順序激動順序u心室起搏可能不奪獲心房心室起搏可能不奪獲心房房性心動過速房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動順序激動順序HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激，刺激，RVA：右室心尖部：右室心尖部房性心動過速房性心動過速房速時心室快速起搏不奪獲心房房速時心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，：高位右房

7、，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激刺激房性心動過速2:1房撲房撲房撲房撲-2:1傳導(dǎo)傳導(dǎo) 2:1房撲的特點(diǎn)房撲的特點(diǎn)u型房撲的型房撲的F F波頻率多數(shù)為波頻率多數(shù)為250-300bpm250-300bpmu房室呈規(guī)律的房室呈規(guī)律的2:12:1下傳，常有一個下傳，常有一個F F波與波與QRSQRS波（波（R R）部分重疊，另一個部分重疊，另一個F F波位于兩個波位于兩個RRRR中間形成中間形成“長長RPRP間期間期”，實(shí)際上是長，實(shí)際上是長RFRF間期。間期。 BixBix法則法則 (1957(1957年由年由BixBix描述描述) )鑒別方法：鑒別方法：1.1. 比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖比較多

8、導(dǎo)聯(lián)心電圖2.2. 采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。 靜脈注射靜脈注射ATPATP、ValsavaValsava動作動作等等2:1房撲的特點(diǎn)房撲的特點(diǎn)房撲伴房撲伴2 2：1 1傳導(dǎo)傳導(dǎo) 2:1房撲的特點(diǎn)房撲的特點(diǎn)房撲房撲2:12:1傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,屏氣后呈屏氣后呈3:13:1和和4:14:1傳導(dǎo)傳導(dǎo), ,可見可見F F波波2:12:1房撲的特點(diǎn)房撲的特點(diǎn)上圖上圖: :房撲呈房撲呈2:12:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)下圖下圖: :靜推靜推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲, ,可見可見F F波波2:1房撲

9、的特點(diǎn)房撲的特點(diǎn)房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速1.1.最常見的室上性心動過速最常見的室上性心動過速2.2.房室結(jié)內(nèi)折返房室結(jié)內(nèi)折返3.3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，功能性的縱向分離，即房室即房室結(jié)雙徑路結(jié)雙徑路房室結(jié)折返性心動過速 折返的三要素：折返的三要素： 存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑兩條路徑 其中一條出現(xiàn)其中一條出現(xiàn)單向阻滯單向阻滯 激動沿另一條激動沿另一條傳導(dǎo)緩慢傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)靼l(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)鞣渴医Y(jié)折返性心動過速

10、心房心房房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束竇律竇律房早房早房早誘發(fā)房早誘發(fā)AVNRT房室結(jié)折返性心動過速一、慢一、慢- -快型快型AVNRTAVNRT折返環(huán)路特點(diǎn)：折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳慢徑前傳快徑逆?zhèn)骺鞆侥鎮(zhèn)餍姆啃姆啃氖倚氖曳渴医Y(jié)折返性心動過速一、慢一、慢- -快型快型AVNRTAVNRT心電圖特征心電圖特征1.1.窄窄QRSQRS波心動過速波心動過速2.RP2.RP間期間期70ms,PR2.RPPR3.II3.II、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波倒置波倒置房室結(jié)折返性心動過速三、慢三、慢- -慢型慢型AVNRTAVNRT 1. 1.罕見罕見 2.2.下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)P P波倒置波倒置 3

11、.P3.P波幾乎位于波幾乎位于RRRR間間 期期1/21/2 房室折返性心動過速預(yù)激綜合征 在房室之間存在不同的旁路在房室之間存在不同的旁路1.1.左側(cè)游離壁：左側(cè)游離壁：55%55%2.2.右側(cè)游離壁：右側(cè)游離壁：9%9%3.3.后間隔：后間隔：33%33%4.4.前間隔：前間隔：3%3%房室折返性心動過速1. .順向型順向型AVRTAVRT：（1 1）窄）窄QRSQRS（2 2）RPRP70ms70ms（3 3）P P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)波形態(tài)與旁路位置相關(guān)慢旁路逆?zhèn)鰽VRT 慢旁路引起的長慢旁路引起的長RPRP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速

12、（反復(fù)性心動過速（ PJRTPJRT），可能是最常見的長），可能是最常見的長RPRP室上速。室上速。(1)(1)容易誘發(fā)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早較快竇律，較晚的房早(2)(2)反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作較快的竇性心律誘發(fā)較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT較晚的房早誘發(fā)較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT(3) (3) 靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r間靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常常常100ms100ms(4) (4) 旁路最常見的部位在后旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁間隔，也可見于游離壁 慢旁路逆?zhèn)鰽VRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT (5) (5) 慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，慢旁道屬于

13、脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。容易被藥物阻斷。(6) (6) 心動過速依賴心房、心室的參與。心動過速依賴心房、心室的參與。(7) (7) 小劑量的小劑量的ATPATP（0.10.10.2mg/kg0.2mg/kg）靜推后，能使）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄嗦缘滥鎮(zhèn)髯钄?。一名一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT小結(jié) 窄窄QRS QRS 波心動過速的鑒別波心動過速的鑒別 （1 1）P P波位置波位置 （2 2）P PQRSQRS關(guān)系關(guān)系 （3 3）發(fā)作與終止形式）發(fā)作與終止形式 （4 4）心內(nèi)電生理檢查

14、）心內(nèi)電生理檢查 房室刺激、激動順序、房室刺激、激動順序、 重整與拖帶、重整與拖帶、RS2RS2刺激刺激心電圖的鑒別診斷作用心電圖的鑒別診斷心電圖的鑒別診斷 對比竇律與心動過速時對比竇律與心動過速時1212導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。 一、逆行一、逆行P P波波1. P1. P波位于波位于QRSQRS波之間波之間. . RPPR RPPR RPPR AT AT PJRT PJRT AVNRT(F-S) AVNRT(F-S) ST ST AF AF根據(jù)P波的位置伴伴I房速房速2. P波與QRS波重疊 假 S波 假r波 假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAVNRT

15、AF AF ATAT（頻率（頻率、房室結(jié)、房室結(jié)前傳功能）前傳功能）伴伴I房速房速根據(jù)P波的位置3. .前前50%50%有有2 2種心動過速，再根據(jù)種心動過速，再根據(jù)RPRP間期間期 詳細(xì)分為：詳細(xì)分為： * * RPRP間期間期70ms:70ms:70ms:房室折返性心動過速房室折返性心動過速 （AVRTAVRT）根據(jù)P波的位置應(yīng)用對比的方法尋找應(yīng)用對比的方法尋找P波波根據(jù)P波的位置IIIIIII根據(jù)P波的位置IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速u 發(fā)生與維持發(fā)生與維持不需要不需要心房、心室的參與，心房、心室的參與，QRSQRS與

16、逆行與逆行P P波的關(guān)系與興奮下傳心室和波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。u 體表心電圖體表心電圖 （1 1）常無法看到逆行）常無法看到逆行P P波波 （2 2）在）在IIII、 IIIIII、 avFavF導(dǎo)聯(lián)上的假性導(dǎo)聯(lián)上的假性s s波、波、V V1 1導(dǎo)聯(lián)上的假性導(dǎo)聯(lián)上的假性r r波波 根據(jù)P波的位置房室折返性心動過速房室折返性心動過速u 發(fā)生與維持發(fā)生與維持需要需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。心房、心室、房室結(jié)的共同參與。u 逆行逆行P P波：總在波：總在心室波之后，心室波之后，與與QRSQRS波之間有等電位線。波之間有等電位線。 與竇性心律相比較，與竇

17、性心律相比較，在在STST段或段或T T波上尋找高頻電信號波上尋找高頻電信號u 左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓?，左?cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓浚?逆行逆行P P波在波在I I 、avLavL導(dǎo)聯(lián)倒置，導(dǎo)聯(lián)倒置，V V1 1導(dǎo)聯(lián)直立導(dǎo)聯(lián)直立 （或表現(xiàn)高尖（或表現(xiàn)高尖T T波）。波）。u 右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳?，右?cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳浚?逆行逆行P P波在波在I I 、avLavL導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，V1V1導(dǎo)聯(lián)倒置導(dǎo)聯(lián)倒置。根據(jù)P波的位置4.4.后后50%50%（長（長RPRP）心動過速）心動過速5 5種種 竇性心動過速竇性心動過速 竇房折返性心動過速竇房折返性心動過速 房性心動

18、過速房性心動過速 快慢型快慢型房室結(jié)折返性心動過房室結(jié)折返性心動過 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRTPJRT） 2:1 2:1心房撲動心房撲動 根據(jù)P波的位置心電圖的鑒別診斷 P:QRS=1P:QRS=1 所有心動過速都有可能所有心動過速都有可能 P:QRS1P:QRS1P:QRS1 ATAT、AVNRTAVNRT、（、（AFAF）根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系P P波形態(tài)：波形態(tài)： 心率快時心率快時P P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使或用藥有助于使P P波顯露。波顯露。 aVF aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 直立直

19、立：右房上部房速、竇速、：右房上部房速、竇速、 竇房折返性心動過速竇房折返性心動過速 倒置倒置：低位房速、：低位房速、 快慢型房室結(jié)折返性心動過速快慢型房室結(jié)折返性心動過速 后間隔旁道后間隔旁道根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系心電圖的鑒別診斷1. 1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRTAVRT、VTVT、AVNRTAVNRT2. 2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)： ATAT、ANVNRTANVNRT、AFAF、AVRTAVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式根據(jù)發(fā)作和終止形式心動過速被誘發(fā)的情況心動過速被誘發(fā)的情況心動過速終止的情況：心動過速終止的

20、情況： 1. 1. 終止在逆?zhèn)鹘K止在逆?zhèn)? : AVRT AVRT、AVNRTAVNRT、AFAF、ATAT、ST ST SANRT SANRT 2. 2. 終止在前傳：終止在前傳： AVRTAVRT、AVNRTAVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心電圖的鑒別診斷1.1. 有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。2.2. 觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動態(tài)變化導(dǎo)的動態(tài)變化 房速、不良竇速等房速、不良竇速等其他動態(tài)心電圖1.1.有助于識別心動過速時有助于識別心動過速時P-QRSP-QRS的關(guān)系，觀察

21、心的關(guān)系，觀察心動過速起始與終止的部位動過速起始與終止的部位2.2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時房室結(jié)傳導(dǎo)時間跳躍延長程序刺激時房室結(jié)傳導(dǎo)時間跳躍延長60ms60msS S1 1S S2 2或或RSRS2 2間期縮短間期縮短10ms10ms，S S2 2R R延長延長60ms60msS S1 1R R跳躍延長跳躍延長 60ms 60ms；同一起搏周期中有兩種同一起搏周期中有兩種S S1 1R R1 1，無，無QRSQRS波脫落，兩種波脫落，兩種S S1 1R R1 1之差之差60ms60ms。隱匿性旁道隱匿性旁道 心內(nèi)電位圖：心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動過速時激