中醫(yī)醫(yī)院腰椎間盤突出癥診療方案20081114

1、腰椎間盤突出癥診療方案九江市中醫(yī)院骨傷科二八年十一月十四日腰椎間盤突出癥診療方案腰椎間盤突出癥是指由于外傷或退變導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)撕裂而出現(xiàn)的髓核膨出、突出或脫出所產(chǎn)生的腰痛伴下肢放射性疼痛的臨床癥候群。腰椎間盤突出癥相當(dāng)于中醫(yī)范疇的“腰腿痛”。【診斷】參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)骨傷科病證診療療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1、多有腰部外傷.慢性勞損或受寒濕史，大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史；2、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽.打噴嚏）時疼痛加重；3、脊柱側(cè)彎，腰生理弧度改變，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限；4、下肢相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段感覺.肌力.反射改變，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，

2、仰臥挺腹試驗等多為陽性；5、與臨床檢查一致水平的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括X線.椎管造影、CT或MRI等；6、病史.癥狀.體征.影像學(xué)檢查四吻合?！局嗅t(yī)辨證分型分期】中醫(yī)分型為寒濕痹阻.濕熱痹阻.氣滯血瘀.肝腎虧虛四型。1.寒濕痹阻證候：腰部及下肢疼痛，重著麻木，腰部轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥不減，遇陰雨天則加重。舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。2. 濕熱痹阻證候：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，遇熱或雨天痛增，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)3. 氣滯血瘀證候：腰部及下肢疼痛如針刺，痛有定處，日輕夜重。證輕者俯臥不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀。部分病人有外傷

3、史。4. 肝腎虧虛證侯：自感腰膝酸軟疼痛，喜按喜揉，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，日久不愈，舌淡、苔白少、脈沉細(xì)。分期為發(fā)作期.緩解期.恢復(fù)期：1. 發(fā)作期：有明顯外傷史，腰腿疼痛劇烈，活動受限明顯，肌肉緊張拘攣。2. 緩解期：腰腿疼痛緩解，活動受限好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3. 腰腿疼痛基本消失，但仍有腰腿乏力。【中醫(yī)治療】主要治療方法：一.中醫(yī)分型及方藥1、寒濕痹阻證候：腰部及下肢疼痛，重著麻木，腰部轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥不減，遇陰雨天則加重。舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛方劑：勞著身痛湯秦艽10 防風(fēng)10 細(xì)辛3 當(dāng)歸10 川芎10熟地10 白芍10 桂

4、枝8 獨活15 茯苓10桑寄生20 炙甘草6 黨參10 炮山甲6 延胡索15白術(shù)10 川牛膝10 杜仲15對痹證疼痛較劇者，可酌加制草烏、白花蛇等以助祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛之效濕邪偏盛者，去熟地，酌加防己、薏苡仁、蒼術(shù)以祛濕消腫；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以溫陽散寒；血虛不重者可減熟地、黨參。2、濕熱痹阻證候：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，遇熱或雨天痛增，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱祛濕，舒經(jīng)通絡(luò)方劑：二妙安痛湯蒼術(shù)10 黃柏10 薏苡仁15 黃芪30當(dāng)歸10 白芍30 木瓜15 川芎10靈仙10 紅花8 牛膝10 地龍10甘草6 延胡索10腰痛較劇或肌

5、肉痙攣緊張者可加炮山甲，下肢痛劇者可加祈蛇.蜈蚣，脾虛便溏者加白術(shù) 。 3、氣滯血瘀證候：腰部及下肢疼痛如針刺，痛有定處，日輕夜重。證輕者俯臥不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀。部分病人有外傷史。治法：行氣活血，散瘀定痛方劑：活絡(luò)效靈湯桃仁10 紅花8 當(dāng)歸10 生地10川芎10 白芍10 柴胡10 甘草6桔梗10 牛膝10 花粉8 炮山甲6大黃54、肝腎虧虛證侯：自感腰膝酸軟疼痛，喜按喜揉，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，日久不愈，舌淡、苔白少、脈沉細(xì)。治法：調(diào)補肝腎，壯骨養(yǎng)筋方劑：補腎壯筋湯當(dāng)歸10 熟地10 川芎10 白芍10 山萸肉15 枸杞10 杜仲15

6、鹿角膠10 龜板10 附子5肉桂6 川牛膝10 菟絲子20偏陽虛者，去龜板、川牛膝；偏陰虛者，去杜仲、附子、肉桂；若陽衰氣虛，加黨參；腰膝酸痛者，加胡桃肉，以補腎助陽，強腰膝。二牽引療法1、持續(xù)牽引病人取仰臥位，床腳抬高1015厘米，骨盆牽引帶固定后，使用相當(dāng)于自身體重1/4的重量持續(xù)牽引2周，每天可休息數(shù)次，同時禁止坐起及下地活動。2、電動骨盆牽引牽引力一般與病人體重相等，每天23次，每次2030分鐘，采用連續(xù)牽引法，病人牽引后回病床臥床休息，禁止彎腰。3、復(fù)曲牽引：根據(jù)腰曲改變情況采取不同牽引仰臥平牽、俯臥平牽、仰臥懸吊、俯臥懸吊，同時合并側(cè)曲旋轉(zhuǎn)者配合下肢外展?fàn)恳Ｈ址ㄖ委熝甸g盤突出

7、癥手法分舒經(jīng)手法和正骨手法：1、舒經(jīng)手法：掌揉、滾法、彈拔、肘揉、擦法在正骨手法施行之前及之后使用。目的：疏筋活絡(luò)，調(diào)理氣血，改善局部軟組織緊張痙攣，松解粘連，理順筋絡(luò)。2、正骨手法：分為快速復(fù)位法和緩慢復(fù)位法（1）快速復(fù)位法用于青壯年及健壯的老年患者。（2）緩慢復(fù)位法用于兒童及有骨質(zhì)疏松的老年患者、體質(zhì)虛弱及急性期疼痛劇烈不能耐受者。3、三維立體正脊治療該療法融中醫(yī)牽引、旋轉(zhuǎn)、側(cè)搬、推壓為一體，其目的是松解痙攣的腰肌及粘連的神經(jīng)根，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，使突出物移位，不再壓迫神經(jīng)根或使椎間隙產(chǎn)生負(fù)壓，有利于突出物的回納。（1）術(shù)后處理正脊術(shù)后絕對臥硬板床休息3天，術(shù)后3天可開始做腰背肌功能鍛煉，以

8、“飛燕點水式”為主。（2）注意事項及禁忌癥采用本法可根據(jù)患者的實際情況靈活取舍，正脊力度要適中穩(wěn)準(zhǔn)，切勿粗暴，否則可能導(dǎo)致纖維環(huán)碎裂突入椎管，加重肌肉韌帶等軟組織的損傷及致脊柱骨折脫位，甚至產(chǎn)生截癱或馬尾神經(jīng)損傷等惡劣后果。其手法禁忌癥是：、中央型，游離型的患者；、骨質(zhì)增生明顯，合并嚴(yán)重的腰椎管狹窄，腰椎滑脫或椎板峽部裂者；、年老體弱，骨質(zhì)疏松，患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝、腎等疾病的患者以及孕婦。四針灸治療1平衡電痙攣治療該法是我院自2005年開始使用，其主要機理是經(jīng)絡(luò)陰陽平衡理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)節(jié)段理論，將傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療和現(xiàn)代物理電痙攣療法有機結(jié)合，稱為平衡式經(jīng)絡(luò)電痙攣治療法；一方面重視經(jīng)

9、絡(luò)陰陽調(diào)節(jié)平衡作用，另一方面重視物理的電生理刺激效應(yīng)，具體操作如下：以陰陽兩經(jīng)相配取穴，足太陽（陽明）經(jīng)穴和足少陰（太陰）經(jīng)穴相配合使用。根據(jù)癥候表現(xiàn)，每經(jīng)各取兩穴：足太陽經(jīng)以承扶、承筋等穴配對足少陰經(jīng)以陰谷、太溪等穴；足陽明髀關(guān)、足三理等穴配對足太陰經(jīng)血海、三陰交等穴。毫針刺入肌層后，接通低頻脈沖電療儀，下肢內(nèi)外兩側(cè)各放置一組電極，使下肢肌肉產(chǎn)生有節(jié)律性的收縮，以達(dá)到陰陽、表里、上下、內(nèi)外的平衡，運行、調(diào)和血氣。主穴之外，尚可選用疼痛點作為輔助穴。2、普通針刺療法取穴：腎俞、氣海俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、承扶、委中、承山、承筋、昆侖等穴。局部疼痛-加阿是穴；下肢乏力加陽陵泉、條口等穴；足下垂加懸鐘、

10、解溪等穴。3、腹針療法主穴：氣海、關(guān)元 輔穴：水分急性疼痛加人中、印堂等穴；慢性疼痛加氣穴；以腰痛為主者加解陵、氣穴、四滿等穴；以下肢放射痛為主者加氣旁、外陵、下風(fēng)濕點、下風(fēng)濕下點等穴。其他治療方法：一中成藥治療1、四生散外敷 以蜜和醋調(diào)和后外敷痛處。如能配合紅外線或離子導(dǎo)入，效果更佳。2、靜脈制劑中成藥（1）丹參注射液 5%GS250ml+丹參注射液20ml，靜脈注射，每日1次，710天為一個療程。具有活血化淤功效，主治各種類型的腰椎間盤突出癥。（2）參附注射液 5%GS250ml+參附注射液20ml，靜脈注射，每日1次，710天為一個療程。主治氣血虧虛的各型腰椎間盤突出癥。3、 口服中成藥

11、（1）獨一味膠囊 3粒 口服 每日兩次（2）銀杏葉膠囊 3粒 口服 每日兩次二熏蒸療法方劑如下：制川烏30 g 制草烏30 g 桂枝30 g 當(dāng)歸30 g雞骨香30 g 寬筋藤30 g 透骨草30 g用法：34升水煎至2升，置于熏蒸床下，使蒸汽熏蒸腰部。三預(yù)防及康復(fù)1、平臥硬板床休息2、平時佩帶腰圍保護腰部，防止腰部扭傷3、不宜久坐久站、彎腰搬抬重物4、絕對不能打麻將，因為坐位時對腰部損傷最大，長時間坐位更易致椎間盤突出5、功能鍛煉（1）靜力性功能鍛煉：急性期不增加疼痛的前提下盡早開始，盡量多做腹肌、腰背肌等長收縮練習(xí)（2）動力性功能鍛煉：隨癥狀改善活動能力的恢復(fù)，逐漸增加強度、前群：直抬腿練

12、習(xí)、舉雙腿練習(xí)、空中自行車練習(xí)、后群：五點支撐練習(xí)、飛燕式練習(xí)隨訪計劃出院后一個月門診復(fù)查，以后可根據(jù)病人的情況隨意門診就診。非手術(shù)病者隨訪1年，手術(shù)患者隨訪2年。隨訪期間，主要指導(dǎo)鍛煉，講述體位及工作是對腰部疾病的影響，根據(jù)需要，可予以中成藥如獨一味膠囊或銀杏葉膠囊等口服，也可給予局部理療等門診治療。臨床評價指標(biāo)1.療效評估指標(biāo) 采用腰椎JOA評分（日本骨科協(xié)會1986）指標(biāo) 分?jǐn)?shù)（29分滿分）1.自覺癥狀(9分)(1)腰痛A完全無腰痛 3B有時輕微腰痛 2C經(jīng)常腰痛或者有時很嚴(yán)重 1D經(jīng)常有非常劇烈的腰痛 0(2)下肢疼痛及麻木A只是下肢痛,沒有麻木感 3B有時有輕微的下肢痛,有麻木感 2

13、C經(jīng)常下肢痛,有麻木感;或有時有較重的下肢痛、麻木 1D經(jīng)常有劇烈的下肢痛、麻木 0(3)步行能力A完全正常的步行 3B行走500米以上會出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力 2C行走500米以下會出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力、不能走 1D行走100米以下會出現(xiàn)疼痛、麻木、乏力、不能走 02.體征(6分)(1)直腿抬高試驗(包含加強試驗)A正常 2B 30-70度 1C 小于30度 0(2)感覺A正常 2B有輕度的感覺障礙 1C有明顯的感覺障礙 0(3)肌力A正常 2B輕度肌力減弱(4級) 1C明顯肌力減弱(3級以下) 03.日常生活動作(14分) 非常困難 輕度困難 容易(1)睡覺障礙 0 1 2(2)起立動作 0

14、 1 2(3)洗臉動作 0 1 2(4)欠身姿勢和持續(xù)站立 0 1 2(5)長時間坐(1小時) 0 1 2(6)舉重物并保持 0 1 2(7)步行 0 1 24.膀胱功能(6分)(1)正常 0(2)輕度排尿困難(尿頻、排尿延遲、殘尿感) -3(3)重度排尿困難(尿失禁、尿閉) -6改善指數(shù)=（治療后分?jǐn)?shù)-治療前分?jǐn)?shù)）改善率=（治療后分?jǐn)?shù)-治療前分?jǐn)?shù)）/（29-治療前分?jǐn)?shù)）X100%2、療效評價治愈率 85%好轉(zhuǎn)率 95%未愈率5%死亡率：03、住院天數(shù)：平均19天。4、中醫(yī)治療率：70%以上。5、具體療效評判措施腰椎間盤突出癥治療效果的評判主要是根據(jù)患者要及下肢癥狀的緩解來劃分。我科針對有下肢

15、癥狀的神經(jīng)根受損患者設(shè)置平衡電痙攣治療組，另設(shè)對照組，治療后期采用平很電痙攣治療，下肢癥狀緩解者達(dá)95%，而對照組有效率僅78%，根據(jù)一系列數(shù)據(jù)表明中醫(yī)治療方法對腰椎間盤突出癥根性損傷有明顯療效?！局嗅t(yī)治療的難點】（一）、現(xiàn)狀分析1、中醫(yī)治療療程較長，癥狀消退慢，易復(fù)發(fā)；2、針對腰椎間盤突出癥急性癥狀的緩解、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根損傷的治療方法較少。3、現(xiàn)階段針對腰椎間盤突出癥中醫(yī)藥治療方法，臨床上比較混亂，方法眾多，各家意見不統(tǒng)一，且常有互相矛盾之處，沒有一個規(guī)范的診療方案，也沒有一個系統(tǒng)的療效制定標(biāo)準(zhǔn)。4、對腰椎間盤突出癥的后續(xù)癥狀的中醫(yī)藥治療，許多醫(yī)院及醫(yī)師未引起足夠的重視，處理起來較隨意，選擇的治療方法往往不合適，且無療效確切的治療手段及方法。（二）、前瞻性研究思路1、開展中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的整體治療方案的研究以往中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的方法多較雜亂，未能有機的結(jié)合，本重點病種協(xié)作組因針對各種療法特征，深入研究，最大程度發(fā)揮其作用，規(guī)范治療手段，將從整體上提高腰椎間盤突出癥的療效，降低復(fù)發(fā)率，建立和優(yōu)化的腰椎間盤突出癥中醫(yī)藥治療方案。2、開展腰椎間盤突出癥預(yù)防方案的研究目前針對的處理多是等到患者出現(xiàn)癥狀才處理，應(yīng)針對發(fā)病機理，在中醫(yī)整體觀念、辨證論治原則指導(dǎo)下，針對腰椎間盤突