醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為全面實(shí)施市衛(wèi)生局“醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)”和繼續(xù)深化“以病人為 中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng) 化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn) 醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、成立組織機(jī)構(gòu)1. 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：2 .成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按一級(jí)綜合醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)，并做好環(huán)節(jié)質(zhì)控。認(rèn)真執(zhí)行 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋,

2、每周由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織對(duì)科室進(jìn)行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢 查小組進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。2、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)， 加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。3、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要崗位的管理。尤其對(duì)產(chǎn)科、手術(shù)室等重要科室，應(yīng)加大管理力度。4、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高 全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。5、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試, 不定期組織技能操作考核。6、完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，尤其對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展

3、，應(yīng)嚴(yán)格 審核，層層把關(guān)。（二）醫(yī)療文書書寫責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)；各科室要加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、 準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確 定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì) 量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)。2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性。3、體格檢查的全面性和準(zhǔn)確性、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；4、 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情 同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、麻醉知情同意 談話記錄

4、、手術(shù)知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)v特殊藥品和器 械知情同意談話記錄等）；5、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、 停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、 麻醉處方的合格率等）；6、醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù) 是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；7、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；8、醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。以上各條均按各專項(xiàng)規(guī)定檢查。三、檢查和獎(jiǎng)罰1、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每周由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織有關(guān)人員對(duì)科室進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng) 價(jià)、分析匯總，結(jié)果直接納入績(jī)效考核與當(dāng)月獎(jiǎng)金直接

5、掛鉤。各科室 住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進(jìn)行評(píng)比，對(duì)前三名醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)， 對(duì)病歷得分小于95分的進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。2、每月由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，召開質(zhì)量控制、醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì) 議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意 見和建議。3、建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù) 科要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。4、有關(guān)獎(jiǎng)罰按院相關(guān)文件執(zhí)行。5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 57613739973576069657710018030

6、90013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100343355237 10102704160570270