醫(yī)院運(yùn)行病歷書寫檢查質(zhì)量評分表

1、醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評分表科室 床號 姓名 住院號住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師項目 分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核 結(jié)果責(zé)任人基本 要求 及醫(yī) 囑單5分1字跡清晰、無錯別字 自造字，不允許有任 何涂改。2打印病歷不 能有重復(fù)拷貝，要符 合有關(guān)規(guī)定。3簽名要 能辨認(rèn)。4醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng) 當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項 醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個 內(nèi)容，并注明下達(dá)時 間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤乙級*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級*有明顯涂改乙級:*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級僅有電腦印刷體姓名而無上級醫(yī)師紅筆修改及簽名2/處排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律3字跡潦早難認(rèn)或有

2、二處以上錯別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、冋音錯字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣 的排版1/處簽名潦草不能辨認(rèn)1/處:病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）05/項用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫1:醫(yī)囑單由實習(xí)醫(yī)師開具乙級缺醫(yī)囑時間及醫(yī)師簽名05/處入院 記錄20分1要求入院24小時內(nèi) 由住院醫(yī)師完成入院 錄。2一般項目填寫齊 全。3主訴體現(xiàn)癥狀 +（部位）+時間；能導(dǎo) 出第一診斷。4現(xiàn)病史 必須與主訴相關(guān)、相 符；能反映本次疾病 起始、演變、診療過 程；要求重點(diǎn)突出、 層次分明、概念明確、 運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒 別診斷資料。5.既往 史、個人史、月經(jīng)生

3、 育史、豕族史齊全。6.體檢項目齊全；要求 全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記 錄。7.有?？苹蛑攸c(diǎn)檢 查。*缺入院錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級未在患者入院 24小時內(nèi)完成入院錄5未按規(guī)定書寫再次或多次入院錄1患者一般項目填寫不全05/項缺主訴或主訴描述有缺陷3或1:缺現(xiàn)病史或主訴與現(xiàn)病史不符5或2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1r現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清，缺陽性重要癥狀2發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史或與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷2或1:缺個人史或有重要缺陷2或1缺婚育史1:缺家族史或有重要缺陷2或1缺體格檢查5r體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰

4、性體征1體格檢查順序顛倒或缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項02項:需與專科情況的病歷缺專科情況或有缺陷3或05/項:輔助檢查缺項（無標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢杳記錄有缺陷05/處；缺初步診斷或有缺陷3或1缺住院醫(yī)師簽名3首次 病程 錄及 病程 記錄1、及時反映病情變化。2、 正確。3、特別注意內(nèi)在 質(zhì)量。4、首次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi) 完成，內(nèi)容包括病例特*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診 斷與診療計劃乙級*缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案乙級病程部分：未在患者入院 8小時內(nèi)完成首次病程記錄5首次病程記錄缺某一部分或分書與有缺陷2或1/部分40分點(diǎn)、擬診討論中診斷依據(jù)

5、 及鑒別診斷、診療計劃。5、日常病程記錄要求： 每周必須有三級醫(yī)師查 房記錄；對病危病重患者 每天至少記錄1次病程記 錄；對病情穩(wěn)定的患者， 至少3天記錄一次病程記 錄。病程記錄內(nèi)容要求要 及時反映病情變化、效果 觀察，要記錄更改重要醫(yī) 囑的原因，輔助檢查結(jié)果 異常的處理措施。要記錄 診治過程中需向患者及 家屬交待的病情及診治 情況及他們的意愿。要有 岀院前一天病程記錄，內(nèi) 容包括患者病情變化情 況及上級醫(yī)師是否同意 岀院的意見。6、上級醫(yī) 師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于 患者入院48小時內(nèi)完成， 內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和 體征、診斷及依據(jù)、鑒別 診斷分析、診療計劃等。7、對入院2周仍診斷不 清、治療不順利

6、的疑難危 重病人必須有危重、疑難 病例討論記錄。8、手術(shù) 科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有 手術(shù)者、麻醉師查看病人 的記錄；術(shù)前一天病程記 錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一 助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者 簽名，應(yīng)于術(shù)后 24小時 內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記 錄要及時完成；術(shù)后需連 續(xù)記錄3天病程記錄，此 三天內(nèi)要有手術(shù)者或主 治醫(yī)師的查房記錄；術(shù)后 有麻醉醫(yī)師隨訪記錄。未按規(guī)定書寫日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結(jié)果異常的分

7、析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次三級查房內(nèi)容雷同2缺3天一次查房記錄2r缺首次主任查房記錄或有缺陷5或1:有更正診斷者須有上級醫(yī)師簽名并注明日期2缺出院前天病程記錄并須有上級醫(yī)師查房意見并簽名1輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反 應(yīng)3/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次未在6小時內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救 人員姓名職稱1/部分*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級缺（交）接班記錄或有缺陷3 或 1/次未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄2/次:缺轉(zhuǎn)出（入）記錄或有缺陷3 或 1/次未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/

8、次:缺階段小結(jié)或有缺陷3 或 2/次缺會診記錄單或有缺陷2 活 1/次r病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5:特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2:首次查房記錄未在 48小時內(nèi)完成或有缺陷2或1*告危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員連續(xù)三天查 房記錄乙級:住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記錄未按照規(guī)定時限完成書寫2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、討論3*缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案乙級*新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師 簽名確認(rèn)乙級:缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的

9、記錄2:缺麻醉記錄單或有缺陷5或1/項缺術(shù)后麻醉隨訪記錄2:手術(shù)記錄無術(shù)者簽名2*缺手術(shù)記錄乙級:手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后 24小時內(nèi)完成5:缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或有缺陷3或1r缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（母缺天）1:缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2輔助 檢查5分住院48小時以上要有 血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 輸血前要求查乙肝五 項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗 體、梅毒抗體、HIV。*缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告1/項:病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單1:缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）2已輸血病歷

10、中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項:報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處醫(yī)囑醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處:醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處知情 同意書10分手術(shù)冋意書內(nèi)容包括 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、 患者簽名、醫(yī)師簽名 等。特殊檢查、特殊 治療冋意書內(nèi)容包括 特殊檢查、特殊治療 項目名稱、目的、可 能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng) 險、患者簽名、醫(yī)師 簽名等 簽名等。*缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療同意書或缺患者（近親屬）簽 名乙級*缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)冋意書缺項2/項有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)冋意書等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項目（

11、包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書2/項輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的冋意書5/300 元:自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名3放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名3:知情冋意書類書寫內(nèi)容有缺陷1/處缺告知書、委托書5/300 元:告知書、委托書缺項0.5/ 項本份病歷查出缺陷：項，共計扣分為：分。本份病歷最后得分：分 其它需要說明的事宜:病歷評審員簽名：日期：5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775

12、799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109