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口腔門診病歷姓名：男女年齡：初診日期：地址：電話：其他：健康狀況：肝炎 糖尿病 高血壓 心臟病 風(fēng)濕病癲癇暈厥 貧血出血異常白血病艾滋病 傳染病 其它：正在服用藥物及用途：藥物過敏：病歷號(hào):請(qǐng)您與醫(yī)生一起填好此表格，即使您的情況十分簡(jiǎn)單，這張表格也 非常重要，您的既往病史對(duì)于為您制定安全,適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃十分重要， 此外您的治療記錄絕對(duì)保密此病歷不可攜帶走，需要時(shí)可復(fù)印。日期治療內(nèi)容備注主訴:病史:口腔檢查:X光檢查:診斷：治療計(jì)劃:治療修復(fù)有可能出現(xiàn)的問題:患者簽名:醫(yī)生簽名:日期:備注:

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