取內(nèi)固定臨床路徑準(zhǔn)則住院規(guī)程與表單完全版

1、路徑說明：本路徑適合于診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后患者一、骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003）行內(nèi)固定拆除術(shù)（ICD10-CM-78.6002）（二）診斷依據(jù)。參照臨床診療指南-骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1 .病史：明確外傷骨折后進(jìn)行手術(shù)內(nèi)置物植入病史；2. 主要癥狀及體征：患者患處無明顯癥狀，局部見明顯手術(shù)疤痕，無紅腫、潰 瘍及竇道形成，局部無壓痛叩擊痛。3. X線攝片檢查可見：鋼板內(nèi)置物存在，無斷裂松動(dòng)劑脫落，見骨折處連續(xù)性 骨痂通過。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用

2、，人民衛(wèi)生出版社），1. 術(shù)后目前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。2. 全身狀況允許手術(shù)。3. 首選拆除內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合編碼 TCD BGGOOO骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003 ）;2. 明確外傷骨折后進(jìn)行手術(shù)內(nèi)置物植入病史；3. 鋼板內(nèi)置物存在，無斷裂松動(dòng)劑脫落，見骨折處連續(xù)性骨痂通過。4. 除外以下情況：1）并發(fā)嚴(yán)重感染骨髓炎形成者；2）內(nèi)置物因外院器械不和或時(shí)間久遠(yuǎn)不能取出者；3）合并其他的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦血管疾病、癲癇）等嚴(yán)重影響第一診斷導(dǎo)致住 院時(shí)間延長者。5當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，

3、但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 7天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查 （乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、 超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù) 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢 曲松。2.

4、 術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過 3小時(shí)加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-7天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯或/和全麻。2. 手術(shù)方式：骨折內(nèi)固定取出術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。4. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、 CT。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議 使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建

5、議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營養(yǎng)神經(jīng)等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。2. 傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況），傷口無感染征象。3. 術(shù)后X線片證實(shí)內(nèi)固定取出滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折術(shù) 后本身的合并癥而延期治療，如手術(shù)當(dāng)中骨折，術(shù)中損傷血管神經(jīng)，術(shù)后血栓形成、 血腫引起體溫增高。2. 合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨 折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長。二、內(nèi)固定取

6、出臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為骨折內(nèi)固定術(shù)后（ICD10-Z47.003行內(nèi)固定拆除術(shù)（ICD10-CM-78.6002患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日W 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢杳檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診L. 1、:上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案-.- 1 1完成上級(jí)醫(yī)師查房記 錄收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并 評(píng)估病情向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意 書、輸血同意書、委

7、 托書（患者本人不能 簽字時(shí)）、自費(fèi)用品 協(xié)議書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄元成術(shù)后病程觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重點(diǎn)八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和

8、生活護(hù)理觀察患者病情變化 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因：L1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天 （術(shù)后第1 日）住院第4天 （術(shù)后第2 日）住院第5天 （術(shù)后第3 日）主上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房要完成常規(guī)病程記錄完成常規(guī)病程記錄完成病程記錄診觀察傷口、引流量、體溫、指導(dǎo)患者功能鍛煉傷口換藥（必要時(shí)）療生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺指導(dǎo)患者功能鍛煉工運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)作處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：、； .1 . . 1長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食飲食飲食

9、患肢抬高患肢抬高患肢抬高重留置引流管并記引流'口其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑點(diǎn)八、量臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī).j其他特殊醫(yī)囑復(fù)杳血常規(guī)（酌情）復(fù)杳血常規(guī)（必要時(shí)）囑匸V臨時(shí)醫(yī)囑：L 1換藥換藥換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理止痛、消腫等對(duì)癥處鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處（酌情）理理（酌情復(fù)杳血常規(guī)復(fù)杳X線片（酌情主要觀察患者病情變化觀察患者病情觀察患者病情變化護(hù)理工作術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師1 -'簽名. . 1 11X時(shí) 間住院

10、第6天 （術(shù)后第4日）住院第7天 （術(shù)后第5日）住院第8-16天（術(shù)后第6-14日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉1L 1上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn) 行手術(shù)及傷口評(píng) 估，確定有無手術(shù) 并發(fā)癥和切口愈合 不良情況，明確是 否出院完成出院志、病案 首頁、出院診斷證 明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理日后拆線換藥（根飲食飲食據(jù)傷口愈合情況，重其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑預(yù)約拆線時(shí)間）要術(shù)后功能鍛煉術(shù)后功能鍛煉出院后骨科和/或醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：康復(fù)科門診復(fù)查囑復(fù)杳血尿常規(guī)、生復(fù)杳血尿常規(guī)、生化不適隨診化（必要時(shí)）（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）換藥（必要