HP的診治策略PPT課件

1、幽門(mén)螺桿菌感染現(xiàn)狀幽門(mén)螺桿菌感染現(xiàn)狀 世界上沒(méi)有哪種病原體像世界上沒(méi)有哪種病原體像HpHp一樣一樣感染全球半數(shù)以上人口！感染全球半數(shù)以上人口！世界上沒(méi)有一種細(xì)菌像世界上沒(méi)有一種細(xì)菌像HpHp一樣誘一樣誘發(fā)如此多的消化疾??！發(fā)如此多的消化疾病！世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家像中國(guó)一世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家像中國(guó)一樣有如此多的感染樣有如此多的感染HpHp的人群！的人群！第1頁(yè)/共69頁(yè)幽門(mén)螺桿菌發(fā)現(xiàn)者獲諾貝爾獎(jiǎng)幽門(mén)螺桿菌發(fā)現(xiàn)者獲諾貝爾獎(jiǎng)19832005Dr. Warren和和Dr. Marshall諾貝爾獎(jiǎng)在普通大眾中推廣了諾貝爾獎(jiǎng)在普通大眾中推廣了HpHp知識(shí)知識(shí), ,也引起了大眾警覺(jué)也引起了大眾警覺(jué)! !第2頁(yè)

2、/共69頁(yè)幽門(mén)螺桿菌與慢性胃病幽門(mén)螺桿菌與慢性胃病之間的之間的聯(lián)系引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注甚聯(lián)系引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注甚至焦慮至焦慮? ?幽門(mén)螺桿菌與慢性胃病第3頁(yè)/共69頁(yè)幽門(mén)螺桿菌（幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori）HpHp是一種專性微需氧革蘭氏陰性菌是一種專性微需氧革蘭氏陰性菌 定植于宿主胃內(nèi)黏液層下胃小凹表面以及腸道黏膜的胃上皮化生區(qū)域；HpHp的毒力：的毒力：細(xì)胞毒素是最重要的致病因子細(xì)胞毒素是最重要的致病因子 泡毒素(VacA)蛋白 細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白 鞭毛的動(dòng)力 粘附因子、脂多糖、尿素酶 蛋白水解酶、磷脂酶A和過(guò)氧化氫酶第4頁(yè)/共69頁(yè)1994年年WHO

3、的國(guó)際癌癥研的國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將究機(jī)構(gòu)將Hp的感染列入胃的感染列入胃癌的癌的類致癌因素類致癌因素Hp感染與慢性胃病第5頁(yè)/共69頁(yè)Suerbaum S.et al. N Engl J Med 2002; 347:1175高水平的酸生成高水平的酸生成正常胃粘膜正常胃粘膜急性幽門(mén)急性幽門(mén)螺桿菌感染螺桿菌感染低水平的酸生成低水平的酸生成童年童年晚年晚年胃癌胃癌胃潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍MALT淋巴瘤淋巴瘤無(wú)癥狀性無(wú)癥狀性幽門(mén)螺桿幽門(mén)螺桿菌感染菌感染異型增生異型增生慢性幽門(mén)慢性幽門(mén)螺桿菌感染螺桿菌感染腸化生腸化生萎縮性胃萎縮性胃體胃炎體胃炎萎縮性胃竇萎縮性胃竇胃炎胃炎非萎縮性非萎縮性胃炎胃炎

4、Hp感染與慢性胃病第6頁(yè)/共69頁(yè)l 幽門(mén)螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動(dòng)一系幽門(mén)螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動(dòng)一系列致病事件導(dǎo)致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最列致病事件導(dǎo)致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發(fā)生。終胃癌的發(fā)生。l 胃癌的發(fā)生是細(xì)菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用胃癌的發(fā)生是細(xì)菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。的結(jié)果。l 根除幽門(mén)螺桿菌可預(yù)防胃粘膜癌前變化根除幽門(mén)螺桿菌可預(yù)防胃粘膜癌前變化( (萎縮性胃萎縮性胃炎、腸化生炎、腸化生) )發(fā)生和發(fā)展。發(fā)生和發(fā)展。l 根除幽門(mén)螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)生率，最佳根除根除幽門(mén)螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)生率，最佳根除時(shí)間為癌前變化

5、發(fā)生前。時(shí)間為癌前變化發(fā)生前。預(yù)防胃癌預(yù)防胃癌Maastricht-3共識(shí)共識(shí)第7頁(yè)/共69頁(yè) 幽門(mén)螺桿菌流行病學(xué)幽門(mén)螺桿菌流行病學(xué) 世界有近半數(shù)人口感染世界有近半數(shù)人口感染p發(fā)達(dá)國(guó)家感染率：成人發(fā)達(dá)國(guó)家感染率：成人 30%50% 兒童兒童 5%15%發(fā)展中國(guó)家感染率：發(fā)展中國(guó)家感染率： 成人成人60% 兒童兒童 10%年齡每增長(zhǎng)一周歲，感染率平均增加年齡每增長(zhǎng)一周歲，感染率平均增加1%2%多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明：多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明：Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加生的風(fēng)險(xiǎn)增加68倍倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(5):298.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡

6、雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬(wàn)岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. 第8頁(yè)/共69頁(yè)美國(guó)美國(guó)/加拿大加拿大30-40%西歐西歐30-50%東歐東歐70-90% 亞洲亞洲 70-80%澳大利亞澳大利亞20%拉丁美洲拉丁美洲70-90%非洲非洲70-90%世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌感染的發(fā)生率世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌感染的發(fā)生率第9頁(yè)/共69頁(yè)消化科醫(yī)生消化科醫(yī)生慢性胃病慢性胃病Hp感染診斷與根除的思考感染診斷與根除的思考初治失敗初治失敗抗抗Hp指征指征Hp都都必須根除？必須根除？抗生素的耐藥性抗生素的耐藥性方案選擇方案選擇第10頁(yè)/共69頁(yè)幽門(mén)

7、螺桿菌根除指征第11頁(yè)/共69頁(yè)歷史回顧國(guó)際共識(shí) Maastricht（I-）共識(shí)報(bào)告 第二次世界胃腸病組織(WGO)發(fā)展中國(guó)家的共識(shí) 第二次亞太共識(shí)我國(guó)已發(fā)布了4次關(guān)于HP感染處理中若干問(wèn)題的共識(shí)國(guó)內(nèi)共識(shí) 1999年海南第一次全國(guó)共識(shí)會(huì)議。 2003年安徽桐城第二次次全國(guó)共識(shí)會(huì)議。 2007年廬山第三次全國(guó)共識(shí)會(huì)議。 2012年井岡山第四次全國(guó)共識(shí)會(huì)議。第12頁(yè)/共69頁(yè)20032003年桐城第二次全國(guó)共識(shí)年桐城第二次全國(guó)共識(shí)HpHp根除適應(yīng)證根除適應(yīng)證Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史第

8、13頁(yè)/共69頁(yè)20072007年廬山第三次全國(guó)會(huì)議提出的年廬山第三次全國(guó)會(huì)議提出的HPHP根除指征根除指征胃腸病學(xué)2008年第l3卷第1期HP陽(yáng)性的下列疾病必須支持消化性潰瘍消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后早期胃癌術(shù)后胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴消化不良癥狀計(jì)劃長(zhǎng)期使用計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID胃癌家族史胃癌家族史不明原因的缺鐵性貧血不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜其他其他HP相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）個(gè)人要求治療個(gè)人要求治療第14頁(yè)

9、/共69頁(yè)20122012年井岡山第四次全國(guó)年井岡山第四次全國(guó)HpHp共識(shí)會(huì)議根除共識(shí)會(huì)議根除HpHp適應(yīng)癥適應(yīng)癥H.pylori陽(yáng)性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（無(wú)論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)病史） 胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮糜爛 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長(zhǎng)期服用PPI胃癌家族史計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID(包括低劑量阿司匹林)不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其他Hp.pylori)相關(guān)的胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、為增生性息肉、Menetrier病個(gè)人強(qiáng)烈要求治療第15頁(yè)/共69頁(yè)2012年井岡山共識(shí)與2007年廬山共識(shí)的比較n 對(duì)所列HpHp陽(yáng)性疾病分為強(qiáng)烈推薦和

10、推薦兩種意見(jiàn)，表述更為合理n 增加了一項(xiàng)適應(yīng)證：對(duì)“長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑”的HpHp陽(yáng)性患者，推薦根除HpHp治療n 有2 2項(xiàng)適應(yīng)證由原必須根除修改為支持根除（推薦）： 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切術(shù)n 提出了根除HPHP的益處與爭(zhēng)議第16頁(yè)/共69頁(yè)根除幽門(mén)螺桿菌的益處及爭(zhēng)議 全國(guó)Hp感染處理井岡山共識(shí)報(bào)告根除幽門(mén)螺桿菌根除幽門(mén)螺桿菌的益處：的益處：促進(jìn)潰瘍愈合，降低潰瘍復(fù)發(fā)率，治療低級(jí)別胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，長(zhǎng)期緩解功能性消化不良及預(yù)防胃癌根除幽門(mén)螺桿菌根除幽門(mén)螺桿菌的爭(zhēng)議：的爭(zhēng)議： HP“檢測(cè)和治療”策略能否減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查？ 根除

11、HP是否會(huì)增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ 第17頁(yè)/共69頁(yè) 爭(zhēng)議爭(zhēng)議1: HP“檢測(cè)和治療檢測(cè)和治療”策略能否減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查？策略能否減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查？檢測(cè)和治療策略對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染率高于20%人群中未經(jīng)調(diào)查的消化不良者是合適的。這一方法應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐馁M(fèi)用-效益比，不適用于有報(bào)警癥狀患者或老年患者（年齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匕┌Y風(fēng)險(xiǎn)確定）證據(jù)水平:1a, 推薦級(jí)別: A 2012年Maastricht共識(shí)意見(jiàn)Hp“檢測(cè)和治療”策略可減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高而上消化道腫瘤發(fā)病率低的國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實(shí)施這一策略漏檢

12、腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，因此不予推薦。 2012年第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn) HP“檢測(cè)和治療”策略在我國(guó)不能減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查!第18頁(yè)/共69頁(yè) 幽門(mén)螺桿菌感染可以增加或降低胃酸分泌，這取決于胃內(nèi)炎癥的分布。2b,B 平均而言，幽門(mén)螺桿菌狀態(tài)對(duì)胃食管反流?。℅ERD）癥狀的嚴(yán)重性、癥狀復(fù)發(fā)和治療效果無(wú)影響。根除幽門(mén)螺桿菌不會(huì)加重原本已存在的GERD，不會(huì)影響治療效果。1a,A 流行病學(xué)研究表明，幽門(mén)螺桿菌感染率與GERD嚴(yán)重性和食道腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。2a,B 2012年Maastricht共識(shí)意見(jiàn)根除Hp是否增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ 2012年第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)對(duì)于GERD患者中需PPI長(zhǎng)期維

13、持治療且Hp陽(yáng)性者，需要根除Hp治療爭(zhēng)議爭(zhēng)議2： 根除根除HP是否會(huì)增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？是否會(huì)增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ 第19頁(yè)/共69頁(yè)不明原因缺鐵性貧血 糜爛性胃炎導(dǎo)致機(jī)體慢性失血 慢性胃炎導(dǎo)致鐵吸收的減少 細(xì)菌攝取和利用鐵H.pylori感染導(dǎo)致缺鐵性貧血的可能原因感染導(dǎo)致缺鐵性貧血的可能原因第20頁(yè)/共69頁(yè)幽門(mén)螺桿菌感染的診斷第21頁(yè)/共69頁(yè)幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)方法從本質(zhì)上： 觀察細(xì)菌形態(tài)學(xué)觀察細(xì)菌形態(tài)學(xué) 測(cè)定細(xì)菌尿素酶活性測(cè)定細(xì)菌尿素酶活性 測(cè)定標(biāo)本中的抗原或抗體測(cè)定標(biāo)本中的抗原或抗體 確定細(xì)菌確定細(xì)菌DNADNA從方式上：根據(jù)是否需要胃鏡檢查分為 侵入性侵入性 非侵入性非侵入

14、性 第22頁(yè)/共69頁(yè)侵入性檢測(cè)方法快速尿素酶試驗(yàn)（RUT） 直接涂片染色鏡檢組織切片染色鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng) PCR非侵入性檢測(cè)方法13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)糞便Hp抗原檢測(cè)(單抗/多抗兩類)血清及分泌物抗體檢測(cè)基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)第23頁(yè)/共69頁(yè)尿素呼氣試驗(yàn) 非侵入性檢測(cè)方法 診斷H.pylori感染準(zhǔn)確性高 首選用于H.pylori根除后的判斷13C 尿素呼氣試驗(yàn)價(jià)格昂貴、需專人操作14C 尿素呼氣試驗(yàn)價(jià)格便宜、安全14C 尿素呼氣試驗(yàn)安全性尿素呼氣試驗(yàn)安全性第24頁(yè)/共69頁(yè)尿素呼氣試驗(yàn) 14C尿素呼氣試驗(yàn)第25頁(yè)/共69頁(yè)0.75微居14C-尿素膠囊 其輻射劑量?jī)H相當(dāng)于胸透照

15、射劑量的1/7 或者1/500次鋇餐 或者暴露于自然環(huán)境中24小時(shí) 乘坐飛機(jī)高空飛行2小時(shí)所受到的輻射劑量第26頁(yè)/共69頁(yè)尿素呼氣試驗(yàn) 14C尿素呼氣試驗(yàn)安全性1414C C是天然產(chǎn)生和存在的同位素（1212C C、1313C C和1414C C ） 只要有碳元素的地方就有1414C C存在，正常成年人體內(nèi)約含18kg碳，其中14C約30000dpm 尿素形態(tài)的1414C C在體內(nèi)能迅速排出體外，尿素從體內(nèi)各部分排至膀胱的生物半衰期約為6小時(shí) 14C是純核素，0.30.3毫米厚度即可阻擋其射線，一張紙即能將1414C C的射線完全阻擋H.pylori檢測(cè)儀中測(cè)到的CPM計(jì)數(shù)，是1414C C

16、的射線被樣品瓶中閃爍液完全阻擋后，射線能量轉(zhuǎn)化成的光子計(jì)數(shù)，而非電離輻射 第27頁(yè)/共69頁(yè)14C-尿素呼氣試驗(yàn) 美國(guó)核條例委員會(huì)（American Nuclear Regulation Commission）于1997年12月2日批準(zhǔn)14C-尿素藥盒的使用可豁免放射藥品管理，“任何一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生都可以在其辦公室內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查”。 中國(guó)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局2002年5月20日：“含有0.75微居的14C-尿素膠囊用于幽門(mén)螺桿菌感染體內(nèi)診斷，對(duì)環(huán)境、患者和醫(yī)生，其輻射影響都是非常微小的，從輻射防護(hù)角度判斷都是安全的；在診斷過(guò)程產(chǎn)生的廢物可作為普通廢物處理。因此，“含有0.750.

17、75微居的14C- -尿素膠囊用于幽門(mén)螺桿菌體內(nèi)診斷，無(wú)須采取任何輻射防護(hù)措施?！?第28頁(yè)/共69頁(yè)14C-尿素呼氣試驗(yàn)為健康查體領(lǐng)域的尿素呼氣試驗(yàn)為健康查體領(lǐng)域的幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)提供了技術(shù)支持幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)提供了技術(shù)支持14C-呼氣試驗(yàn)已應(yīng)用十幾年，安全可靠14C-呼氣試驗(yàn)在全球已累計(jì)開(kāi)展了四千多萬(wàn)人次 美國(guó)和中國(guó)等國(guó)家都將14C-呼氣試驗(yàn)列入醫(yī)保范疇和多個(gè)共識(shí)意見(jiàn)第29頁(yè)/共69頁(yè)第30頁(yè)/共69頁(yè)常用常用HPHP檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比檢測(cè)項(xiàng)目敏感性(%)特異性(%) 細(xì)菌培養(yǎng)70.0-92.0100.0 病理切片染色93.0-99.095.0-9

18、9.0 尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)90.0-98.989.0-99.0 快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)88.0-98.088.0-98.0 糞便抗原檢測(cè)(HpSA)89.0-96.087.0-94.0 血清HP抗體88.0-99.086.0-99.0 -摘自 2007.廬山幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)第31頁(yè)/共69頁(yè)HpHp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)以下方法檢查結(jié)果陽(yáng)性者可診斷以下方法檢查結(jié)果陽(yáng)性者可診斷Hp現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染n 胃黏膜組織胃黏膜組織RUT、組織切片染色、組織切片染色、Hp培養(yǎng)三項(xiàng)任一項(xiàng)陽(yáng)性培養(yǎng)三項(xiàng)任一項(xiàng)陽(yáng)性n13C-或或14C-UBT陽(yáng)性陽(yáng)性n HpSA檢測(cè)檢測(cè)(單克隆法單克隆法)陽(yáng)性陽(yáng)性n

19、血清血清Hp抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染(Hp根除后，抗體滴度根除后，抗體滴度在在5至至6個(gè)月后降至正常個(gè)月后降至正常)，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染2012年井岡山第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)年井岡山第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)第32頁(yè)/共69頁(yè)HpHp感染根除的判斷感染根除的判斷下述三項(xiàng)符合一項(xiàng)即可判斷為下述三項(xiàng)符合一項(xiàng)即可判斷為HP根除：根除： 13C或或14C UBT陰性陰性 HP抗原檢測(cè)陰性抗原檢測(cè)陰性 基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性均陰性根除HPHP的判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4 4周后進(jìn)行，首選方法為尿素呼氣試驗(yàn)2012年

20、井岡山第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)年井岡山第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)第33頁(yè)/共69頁(yè)影響HP根除率的因素第34頁(yè)/共69頁(yè)什么是理想的什么是理想的HPHP根除率？根除率？n 理想的Hp根除率應(yīng)95% （按感染性疾病的治療要求）n HP根除率（ITT）80%（按Maastricht 1） （according to Maastricht 1 ）第35頁(yè)/共69頁(yè)HPHP根除治療現(xiàn)狀根除率越根除率越來(lái)越低來(lái)越低耐藥率耐藥率越來(lái)越越來(lái)越高高多次治多次治療無(wú)效療無(wú)效第36頁(yè)/共69頁(yè)影響HPHP根除率的因素遺傳因素藥物代謝 依從性不良生活方式耐 藥定植部位球形變 抑酸劑和抗生素劑量不足方案欠佳副作用第37頁(yè)/共69頁(yè)

21、( (一一) HP) HP菌株因素菌株因素 n HP耐藥性 n HP球形變 n HP基因型及毒力因子： S1/M1和S1/M2型菌株（多為cagA+）較S2/M2 型（多為cagA-）對(duì)抗生素更敏感n HP定植部位： 定植于細(xì)胞內(nèi)、胃底部、及胃竇與胃體交界區(qū)的Hp不容易被根除 n HP定植密度： 形成對(duì)其有保護(hù)作用的生物被膜 n 不同基因型HP菌株的混合感染 第38頁(yè)/共69頁(yè)( (二二) ) 宿主因素宿主因素 n 遺傳因素藥物代謝 1.宿主基因型 細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因多態(tài)性2.胃內(nèi)pH 阿莫西林和克拉霉素的療效依賴胃內(nèi)pH3.臨床疾病 DU患者Hp根除失敗率 NUD n 患

22、者依從性：不按時(shí)間、劑量、方案、療程服藥，濫聯(lián)合用藥n 不良生活方式1.飲酒 飲酒者HP根除失敗率非吸煙者n 其他1.不同菌株混合感染 存在交叉耐藥性2.口腔HP根除胃內(nèi)菌株有相同酶切圖譜 第39頁(yè)/共69頁(yè)( (二二) ) 宿主因素宿主因素 CYP2C19CYP2C19代謝類型對(duì)療效的影響 RACRAC組組 治療方案治療方案 RAMRAM組組 治療方案治療方案何興祥等，中華內(nèi)科雜志2004年1月第 4 3卷 第1期雷貝10mg、2次/d，克拉霉素0.5g、2次/d，氨芐青霉素1.0g，2次/d雷貝10mg、2次/d，羥氨卞青霉素、2次/d，甲硝唑0.4g、2次/d 純合子強(qiáng)代謝型純合子強(qiáng)代謝

23、型(hom-Ems)、雜合子強(qiáng)代謝型、雜合子強(qiáng)代謝型(het-Ems)、弱代謝型、弱代謝型(PMs) 第40頁(yè)/共69頁(yè)( (三三) ) 藥物因素藥物因素n 抑酸劑的抑酸劑的選擇與劑量選擇與劑量: n 抗生素的抗生素的選擇與劑量選擇與劑量: 聯(lián)合用藥, 避免長(zhǎng)期用藥 使用前行藥敏實(shí)驗(yàn)n 治療方案欠佳治療方案欠佳: 規(guī)范化治療規(guī)范化治療n 藥物副作用藥物副作用: 考慮患者肝腎功能肝腎功能n 服藥方法服藥方法: 在Hp根除治療前治療前2周周使用過(guò)PPI類抑酸藥物或抗生素會(huì)影響細(xì)菌活性、降低根除率第41頁(yè)/共69頁(yè)( (三三) ) 藥物因素藥物因素 破壞細(xì)菌破壞細(xì)菌生存環(huán)境生存環(huán)境 抑制細(xì)菌產(chǎn)生抑制

24、細(xì)菌產(chǎn)生尿素酶尿素酶 破壞細(xì)菌破壞細(xì)菌胞壁結(jié)構(gòu)胞壁結(jié)構(gòu)PPI對(duì)幽門(mén)螺桿菌的作用對(duì)幽門(mén)螺桿菌的作用 減少減少酸降解（特別對(duì)克拉霉素）酸降解（特別對(duì)克拉霉素） 減慢減慢胃排空胃排空 通過(guò)減少胃液量通過(guò)減少胃液量增加增加藥物濃度（特別對(duì)阿莫西林）藥物濃度（特別對(duì)阿莫西林） 增進(jìn)增進(jìn)向粘液層的轉(zhuǎn)移向粘液層的轉(zhuǎn)移PPI在抗在抗HP治療中所起的作用治療中所起的作用- - 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）第42頁(yè)/共69頁(yè) - - 根除幽門(mén)螺桿菌的抗生素根除幽門(mén)螺桿菌的抗生素 -內(nèi)酰胺類( (阿莫西林) ) 硝基咪唑類( (甲硝唑、替硝唑) ) 大環(huán)內(nèi)酯類( (克拉霉素，四環(huán)素等) ) 呋喃唑酮( (痢特靈) ) 喹

25、諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等） 利福酶素類(rifabutine、rifaximin)( (三三) ) 藥物因素藥物因素第43頁(yè)/共69頁(yè)體外試驗(yàn)對(duì)許多抗生素敏感，但體內(nèi)不同n 與HPHP自身發(fā)生耐藥性突變有關(guān)n 影響抗生素作用的因素： 胃酸、胃內(nèi)粘液、胃排空運(yùn)動(dòng)n 根治HPHP需要在胃內(nèi)穩(wěn)定的抗生素聯(lián)合應(yīng)用抗生素對(duì)幽門(mén)螺桿菌的作用抗生素對(duì)幽門(mén)螺桿菌的作用第44頁(yè)/共69頁(yè)胃液中的半衰期（小時(shí)）pH 1pH 7 pH 7 + 奧美奧美拉唑拉唑阿莫西林阿莫西林15 16768甲硝唑甲硝唑80016001900克拉霉素克拉霉素1.0205301 藥物因素藥物因素 抗生素在胃液中的穩(wěn)定性抗生素在胃

26、液中的穩(wěn)定性第45頁(yè)/共69頁(yè) 這個(gè)研究涉及中國(guó)這個(gè)研究涉及中國(guó)16個(gè)省市，個(gè)省市，20個(gè)中心個(gè)中心 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)Hp學(xué)組完成學(xué)組完成 時(shí)間：時(shí)間：2005.3-2007.12n 甲硝唑甲硝唑 ： 73.3% (50-100%) n 克拉霉素克拉霉素 ： 23.9% (0-40%) n 阿莫西林阿莫西林 ： 2.7% Chinese H.pylori study groupChinese J of Gastroenterology, 2007 ;12：525-530average HP對(duì)多種抗生素的耐藥現(xiàn)狀對(duì)多種抗生素的耐藥現(xiàn)狀 -全國(guó)性全國(guó)性HP耐藥流行病學(xué)調(diào)查耐藥流行病

27、學(xué)調(diào)查第46頁(yè)/共69頁(yè)中國(guó)不同地區(qū)中國(guó)不同地區(qū)Hp對(duì)抗生素耐藥率對(duì)抗生素耐藥率第47頁(yè)/共69頁(yè)(Megraud報(bào)道)HP對(duì)甲硝唑?qū)紫踹蚰退幝适侨蛐缘哪退幝适侨蛐缘陌l(fā)展中國(guó)家發(fā)展中國(guó)家耐藥率達(dá)耐藥率達(dá)50%-80%發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家9%-12%全球甲硝唑耐藥性分析全球甲硝唑耐藥性分析第48頁(yè)/共69頁(yè)n 抗菌素抗菌素飼料添加飼料添加n 抗菌素抗菌素應(yīng)用譜交叉應(yīng)用譜交叉（畜間與人間）（畜間與人間）n 家庭抗菌素家庭抗菌素濫用濫用n 臨床抗菌素臨床抗菌素濫用濫用n 抗幽門(mén)螺桿菌抗幽門(mén)螺桿菌不規(guī)范用藥不規(guī)范用藥 濫用抗菌素所致的耐藥，濫用抗菌素所致的耐藥， 是是HPHP根除失敗最重要的因素根除

28、失敗最重要的因素規(guī)范的根除幽門(mén)螺桿菌治療至關(guān)重要！規(guī)范的根除幽門(mén)螺桿菌治療至關(guān)重要！(張建中，張建中， 2008)中國(guó)中國(guó)HP耐藥相關(guān)的因素耐藥相關(guān)的因素第49頁(yè)/共69頁(yè)耐藥HP治療對(duì)策第50頁(yè)/共69頁(yè) PPI抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝代謝CYP2C19基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定、療效好、受基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定、療效好、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率貝拉唑，可提高根除率 強(qiáng)力抑酸 非酶代謝對(duì)策一：合理使用對(duì)策一：合理使用PPI第51頁(yè)

29、/共69頁(yè) 嚴(yán)格掌握嚴(yán)格掌握HpHp根除適應(yīng)癥根除適應(yīng)癥 強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥: :單藥治療易增加其耐藥性單藥治療易增加其耐藥性 療程規(guī)范化療程規(guī)范化 恰當(dāng)?shù)亩€療法和補(bǔ)救療法恰當(dāng)?shù)亩€療法和補(bǔ)救療法 個(gè)體化治療個(gè)體化治療: :治療之前先做藥敏實(shí)驗(yàn)治療之前先做藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)策二：合理選用抗生素對(duì)策二：合理選用抗生素第52頁(yè)/共69頁(yè)n 推薦鉍劑+ + 質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）+ 2+ 2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法 （PBAC;PBAL;PBAF;PBTM;PBTF）； P: PPI；B:鉍劑；鉍劑；A:阿莫西林阿莫西林 1g bid；C:克拉霉素克拉霉素 0.5g bid；M:甲硝唑甲硝唑0

30、.4g bid；T:四環(huán)素四環(huán)素 0.75g bid; L:左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g bid: F:呋喃唑酮呋喃唑酮 0.1g bid2012年井岡山第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)年井岡山第四次全國(guó)共識(shí)意見(jiàn)對(duì)策三：第四次全國(guó)對(duì)策三：第四次全國(guó)Hp共識(shí)報(bào)告推薦方案共識(shí)報(bào)告推薦方案n 對(duì)青霉素過(guò)敏者推薦方案 （PBCL;PBCF;PBTM;PBTF;PBCM）； n 鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為1010或1414天，放棄7 7天方案；第53頁(yè)/共69頁(yè)Maastricht-共識(shí)推薦這共識(shí)推薦這5種方案種方案第54頁(yè)/共69頁(yè)5 5種根除方案種根除方案1.1.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案

31、：標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：n 有有2 2個(gè)方案：個(gè)方案：質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+(PPI)+克拉霉素克拉霉素+ +阿莫西林，阿莫西林，PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+ +甲硝唑；甲硝唑；n 由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐藥率高地區(qū)由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐藥率高地區(qū)的應(yīng)用受到限制；的應(yīng)用受到限制；n 我國(guó)報(bào)道的克拉霉素耐藥率為我國(guó)報(bào)道的克拉霉素耐藥率為27%27%38%38%；第55頁(yè)/共69頁(yè)2.2.鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑四聯(lián)方案：n 經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案由鉍劑經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案由鉍劑+PPI+四環(huán)素四環(huán)素+甲硝唑組成甲硝唑組成。其。其他抗生素如克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮

32、、左氧氟沙星他抗生素如克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用于鉍劑四聯(lián)方案也有用于鉍劑四聯(lián)方案n 這一制劑加這一制劑加PPI組成的組成的10d四聯(lián)方案在歐洲多中心大樣本四聯(lián)方案在歐洲多中心大樣本研究中的根除率為為研究中的根除率為為93%，而作為對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案，而作為對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7d根除率僅為根除率僅為70%和和55%n 國(guó)內(nèi)研究顯示國(guó)內(nèi)研究顯示,經(jīng)典四聯(lián)方案經(jīng)典四聯(lián)方案10d根除率為根除率為91.6%，作為對(duì)，作為對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7d的根除率為的根除率為65.1%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案加。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案加鉍劑療效可提高約鉍劑療效可提高約10%14%5 5種根除方案種根

33、除方案第56頁(yè)/共69頁(yè)3.3.序貫療法：序貫療法：n 經(jīng)典方案由兩個(gè)經(jīng)典方案由兩個(gè)5d組成：組成：前前5d PPI+阿莫西林阿莫西林,后后5d PPI+克拉克拉霉素霉素+甲硝唑甲硝唑n 有薈萃分析表明，序貫療法的根除率有薈萃分析表明，序貫療法的根除率(90%)高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案案7d或或10d的根除率。的根除率。n 序貫療法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐藥。序貫療法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐藥。n Maastricht-共識(shí)推薦序貫療法作為供選擇的一線方案，但共識(shí)推薦序貫療法作為供選擇的一線方案，但亞太共識(shí)則認(rèn)為在亞洲目前資料不足以推薦序貫療法。亞太共識(shí)則認(rèn)為在亞

34、洲目前資料不足以推薦序貫療法。n 我國(guó)多中心大樣本研究，序貫療法我國(guó)多中心大樣本研究，序貫療法PP分析根除率為分析根除率為75.2%,對(duì)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案照標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案10d根除率為根除率為75.1%(P-0.528)，序貫療法未顯，序貫療法未顯示優(yōu)勢(shì)示優(yōu)勢(shì)5 5種根除方案種根除方案第57頁(yè)/共69頁(yè)4.4.伴同療法：伴同療法：n 將序貫療法中的將序貫療法中的3種抗生素和種抗生素和PPI合起來(lái)一起服用合起來(lái)一起服用(不分先不分先后后)即伴同療法，因此后者是與前者相對(duì)應(yīng)的方案。即伴同療法，因此后者是與前者相對(duì)應(yīng)的方案。n 事實(shí)上，伴同療法的出現(xiàn)早于序貫療法，不過(guò)早年稱為事實(shí)上，伴同療法的出現(xiàn)早于序

35、貫療法，不過(guò)早年稱為PPI加加3種抗生素或不含鉍劑的四聯(lián)療法。種抗生素或不含鉍劑的四聯(lián)療法。n 薈萃分析表明，伴同療法的根除率與序貫療法基本相同，薈萃分析表明，伴同療法的根除率與序貫療法基本相同，高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案根除率，我國(guó)缺乏相關(guān)研究資料。高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案根除率，我國(guó)缺乏相關(guān)研究資料。5 5種根除方案種根除方案第58頁(yè)/共69頁(yè)5.5.左氧氟沙星三聯(lián)方案：左氧氟沙星三聯(lián)方案：n 該方案該方案質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+左氧氟沙星左氧氟沙星+阿莫西林阿莫西林，初衷初衷是用左氧氟沙星替代高耐藥率克拉霉素，以提高根除率。是用左氧氟沙星替代高耐藥率克拉霉素，以提高根除率。n 我國(guó)多中心、大樣

36、本的研究顯示我國(guó)多中心、大樣本的研究顯示,左氧氟沙星三聯(lián)方案左氧氟沙星三聯(lián)方案7d作為初次治療作為初次治療PP分析的根除率分析的根除率(83.0%，122/147)與標(biāo)準(zhǔn)三與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法聯(lián)療法(PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林)7d(78.2%，111/142)相當(dāng)相當(dāng)，療效不夠理想。，療效不夠理想。5 5種根除方案種根除方案第59頁(yè)/共69頁(yè)中國(guó)應(yīng)該采用什么方案中國(guó)應(yīng)該采用什么方案n 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：不適合在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)使用 我國(guó)克拉霉素耐藥率遠(yuǎn)超15%20%15%20%閾值；延長(zhǎng)療程作用有限n 序貫療法：不宜采用 在我國(guó)多中心大樣本研究中未顯示優(yōu)勢(shì)n 伴同療法：不宜采用。 缺乏我

37、國(guó)的資料。n 左氧氟沙星三聯(lián)療法：不宜采用。 我國(guó)左氧氟沙星耐藥率已接近或超過(guò)克拉霉素n 鉍劑四聯(lián)療法：無(wú)新的方案問(wèn)世之前，應(yīng)作為我國(guó)根除H.H.pyloripylori最主要或惟一方案。 根除率更高、價(jià)廉、安全性較高。薈萃分析結(jié)果顯示，鉍劑四聯(lián)療法1212周與不含鉍劑方案相比，惟一有顯著差別的不良反應(yīng)是糞便呈黑色。劉文忠，蕭樹(shù)東：專家解讀劉文忠，蕭樹(shù)東：專家解讀HP新國(guó)際共識(shí)新國(guó)際共識(shí) 第60頁(yè)/共69頁(yè)四聯(lián)療法可作為一線治療四聯(lián)療法可作為一線治療 ！ 為什么？為什么？n HP耐藥導(dǎo)致耐藥導(dǎo)致PPI三聯(lián)療法的三聯(lián)療法的HP根除率隨時(shí)間變遷而降低根除率隨時(shí)間變遷而降低n 體內(nèi)外研究證實(shí)鉍制劑能明顯提高抗生素對(duì)體內(nèi)外研究證實(shí)鉍制劑能明顯提高抗生素對(duì)HP耐藥株的抗耐藥株的抗菌活性菌活性n 反復(fù)治療失敗意味著反復(fù)治療失敗意味著HP對(duì)常用抗生素原發(fā)或繼發(fā)耐藥對(duì)常用抗生素原發(fā)或繼發(fā)耐藥n 與其多次給藥不如一次性給予一個(gè)有效方案，以免繼發(fā)耐與其多次給藥不如一次性給予一個(gè)有效方案，以免繼發(fā)耐藥藥 第61頁(yè)/共69頁(yè)HP根除治療中應(yīng)注意的問(wèn)題根除治療中應(yīng)注意的問(wèn)題 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 避免不規(guī)范的抗避免不規(guī)范的抗Hp感染治療方案，如：感染治療方案，如：長(zhǎng)期（2周以上）單一或同時(shí)使用幾種抗生素小劑