膽道疾病病人護(hù)理

1、膽道疾病病人護(hù)理膽道疾病病人護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 知識(shí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo) 掌握掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn)膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn) 熟悉熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查檢查 了解了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系癥的關(guān)系教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 能力目標(biāo)能力目標(biāo)能配合醫(yī)生完成各項(xiàng)相關(guān)檢查，如膽道造影能配合醫(yī)生完成各項(xiàng)相關(guān)檢查，如膽道造影 能進(jìn)行膽道疾病特殊檢查前、后護(hù)理能進(jìn)行膽道疾病特殊檢查前、后護(hù)理 能獨(dú)立完成能獨(dú)立完成“T T”形引流管的護(hù)

2、理形引流管的護(hù)理 能指導(dǎo)病人從飲食、運(yùn)動(dòng)等當(dāng)面防治膽石癥的發(fā)能指導(dǎo)病人從飲食、運(yùn)動(dòng)等當(dāng)面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進(jìn)行溝通生，與患者及家屬進(jìn)行溝通 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、膽管、膽囊、Oddi括約肌括約肌。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，起于毛細(xì)膽管，肝外膽管肝外膽管包括肝外左右肝包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽管、肝總管、膽囊管和膽總管總管結(jié)石易嵌頓部位結(jié)石易嵌頓部位膽囊膽囊底底體體頸頸OddiOddi括約肌括約肌 乏特壺腹周?chē)睦s乏特壺腹周?chē)睦s肌肌OddiOddi括約肌作用括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液的

3、排放，防止十二指腸液反流。液反流。乏特壺腹乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占：膽總管與主胰管有同通道占80%80%85%85%； 膽總管與主胰管分別開(kāi)口于十二指腸占膽總管與主胰管分別開(kāi)口于十二指腸占15152020膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能膽囊的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁、濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁、分泌分泌: :每天分泌黏液每天分泌黏液20ml20ml，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊黏膜2424小時(shí)內(nèi)肝臟分泌小時(shí)內(nèi)肝臟分泌8001200ml8001200ml膽汁，膽囊接納膽汁，膽囊接納膽汁約膽汁約500ml500ml，濃縮，濃縮5 51010倍倍膽管的生理功能膽管的生理功

4、能 輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁概概 述：述： 常見(jiàn)病，自然人群發(fā)病率常見(jiàn)病，自然人群發(fā)病率5.65.6 近年發(fā)病率明顯增高近年發(fā)病率明顯增高 女性患病較男性高一倍女性患病較男性高一倍 膽囊結(jié)石發(fā)病率膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 膽石病與膽道感染常同時(shí)發(fā)生，膽石病與膽道感染常同時(shí)發(fā)生， 互為因果互為因果膽石病及膽道感染病人的護(hù)理膽石病及膽道感染病人的護(hù)理【結(jié)石的類型結(jié)石的類型】 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形

5、或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有 或無(wú)核心病因 膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染互為因果互為因果( (一）膽囊結(jié)石、膽囊炎一）膽囊結(jié)石、膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎1.1.急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎2.2.急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎3.3.急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎4.4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎5.5.慢性膽囊炎：慢性膽囊炎： 白膽汁白膽汁 病理生理病理生理膽囊壁充血，粘膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞

6、膜水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。浸潤(rùn)。 膽囊與周膽囊與周?chē)鸁o(wú)粘連。可吸圍無(wú)粘連?？晌杖?。收痊愈。膽囊腫大，膽囊壁充血膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍 繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)

7、充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細(xì)菌毒素進(jìn)入肝竇，道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)細(xì)菌毒素進(jìn)入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎臨床表現(xiàn) 膽囊結(jié)石及急性膽囊膽囊結(jié)石及急性膽囊炎炎 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 膽管結(jié)石及急性膽管膽管結(jié)石及急性膽管炎炎 急性梗阻性化膿性膽急性梗阻性化膿性膽管炎管炎1.1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎膽囊結(jié)石、急性膽囊炎二者常并存，多見(jiàn)于成年女性二者常并存，多見(jiàn)于成年女性單純性結(jié)石，無(wú)梗阻及感染，常無(wú)臨床癥狀。單純性結(jié)石，無(wú)梗阻及感染，常無(wú)臨床癥狀。結(jié)石嵌頓結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)下列表現(xiàn)：時(shí)出現(xiàn)下列表現(xiàn)：癥狀癥狀（1 1）膽絞痛：膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇

8、烈絞痛，陣發(fā)性突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背加重，常放射至右肩背/ /胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作后和夜間發(fā)作 （2 2）惡心、嘔吐，）惡心、嘔吐， （3 3）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4 4）黃疸可有輕度黃疸）黃疸可有輕度黃疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征： 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征（）征（）檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇檢查者以左手掌平放于病

9、人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。痛，病人突然屏住呼吸。放射至右肩背放射至右肩背/ /胛部疼痛胛部疼痛墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征征2.2.慢性膽囊炎慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%70%-95%合并有膽囊結(jié)石合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型臨床，表現(xiàn)大多不典型（1 1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2 2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛）右上腹及肩背部

10、隱痛，右上腹輕度壓痛（3 3）輔助檢查：）輔助檢查：B B超膽囊壁厚、腔小或萎縮超膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失退或消失臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎臨床表現(xiàn)：決于有無(wú)感染及梗阻。多可無(wú)癥狀臨床表現(xiàn)：決于有無(wú)感染及梗阻。多可無(wú)癥狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀狀 CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻膽管結(jié)石一般可無(wú)

11、癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結(jié)結(jié)石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結(jié)結(jié)石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)

12、石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征夏柯三聯(lián)征膽膽管管結(jié)結(jié)石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱黃疸黃疸（1 1）腹痛腹痛 劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及滑肌及OddiOddi括約肌痙攣所致括約肌痙攣所致（2 2）寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 弛張熱，體溫可高達(dá)弛張熱，體溫可高達(dá)393940

13、40，膽道梗阻繼，膽道梗阻繼發(fā)感染所致發(fā)感染所致（3 3）黃疸黃疸 常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波，膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，動(dòng)性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素。是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽

14、道手術(shù)史病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛起病急驟、發(fā)展迅猛 突發(fā)劍突下或右上腹絞突發(fā)劍突下或右上腹絞痛痛 寒戰(zhàn)、高寒戰(zhàn)、高熱熱、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 黃黃疸疸 休克休克表現(xiàn)表現(xiàn) 中樞神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)：短期內(nèi)出現(xiàn) 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds Reynolds 五聯(lián)征五聯(lián)征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)charcot三聯(lián)征三聯(lián)征 輔助檢查輔助檢查 1.1.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： WBCWBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞 肝腎功能損害、凝血酶原肝腎功能損害、凝血酶原 時(shí)間時(shí)間、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 血氧分壓、血氧分壓、pH p

15、H 等等 空腹空腹8 8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3 3日后日后進(jìn)行，膽系造影進(jìn)行，膽系造影2 2天后進(jìn)行。天后進(jìn)行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。少氣體干擾。 檢查過(guò)程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。檢查過(guò)程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。2、B超檢查護(hù)理3 放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 1 1）口服膽囊造影）口服膽囊造影 碘普酸碘普酸腸吸收腸吸收膽汁膽汁排泄排泄膽囊濃縮膽囊濃縮 2 2）靜

16、脈膽道造影）靜脈膽道造影 造影劑造影劑靜脈靜脈 經(jīng)肝經(jīng)肝膽膽汁排泄汁排泄膽管膽管 3 3） 腹部腹部X-rayX-ray平片平片 約約15%15%膽囊結(jié)石顯影膽囊結(jié)石顯影 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC PTC ）適應(yīng)癥適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸主要用于梗阻性黃疸目的：目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時(shí)置管引流（范圍，必要時(shí)置管引流（PTCDPTCD）特點(diǎn)特點(diǎn)： 不受肝功影響不受肝功影響 損傷性檢查損傷性檢查并發(fā)癥并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等膽漏、出血、急性膽管炎等PTCPTC穿刺法穿刺法 檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)

17、間監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間 普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn)普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn) 檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食 對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 檢查中護(hù)理檢查中護(hù)理 合理放置體位合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位腹膜外穿刺：俯臥位 指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）（避免屏氣或做深呼吸）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 檢查后護(hù)理檢查后護(hù)理 平臥平臥4 46 6小時(shí)小時(shí) 嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征 對(duì)置管引流者觀察引流液的色、對(duì)

18、置管引流者觀察引流液的色、 質(zhì)和量，并保持引流通暢質(zhì)和量，并保持引流通暢 遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理5 5內(nèi)鏡逆行胰膽管造（內(nèi)鏡逆行胰膽管造（ ERCPERCP） 目的目的： 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診 斷膽道、胰腺異常病變斷膽道、胰腺異常病變 取活體組織、收集十二指腸液、膽取活體組織、收集十二指腸液、膽 汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查 行十二指腸乳頭和行十二指腸乳頭和OddiOddi擴(kuò)約肌切開(kāi)，擴(kuò)約肌切開(kāi)， 或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流 內(nèi)鏡下十二內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切指腸乳頭切開(kāi)術(shù)

19、開(kāi)術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡取出的經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石并發(fā)癥并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查前護(hù)理檢查前護(hù)理： 碘敏試碘敏試 檢查前檢查前6 6h h禁食禁食 肌注地西泮、東莨菪堿等肌注地西泮、東莨菪堿等檢查后護(hù)理檢查后護(hù)理： 2 2h h后進(jìn)食后進(jìn)食 密切觀察有無(wú)胃腸穿孔、出血、密切觀察有無(wú)胃腸穿孔、出血、 急性胰腺炎、膽管炎等征象急性胰腺炎、膽管炎等征象 3h3h內(nèi)及次日晨測(cè)血清淀粉酶內(nèi)及次日晨測(cè)血清淀粉酶 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1.1.膽囊結(jié)石與膽囊炎：膽囊切除

20、術(shù)是膽囊結(jié)石與膽囊炎：膽囊切除術(shù)是最佳的治療方法無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一最佳的治療方法無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般無(wú)需立即手術(shù)，只需觀察和隨診般無(wú)需立即手術(shù)，只需觀察和隨診2.2.膽管結(jié)石與膽管炎：以手術(shù)治療為膽管結(jié)石與膽管炎：以手術(shù)治療為主，原則為切開(kāi)，取石解除膽道梗阻，主，原則為切開(kāi)，取石解除膽道梗阻，積極控制感染積極控制感染（1 1）肝外膽管結(jié)石：常用手術(shù)方法）肝外膽管結(jié)石：常用手術(shù)方法膽總管切開(kāi)取石加膽總管切開(kāi)取石加“T T”管引流管引流膽腸吻合術(shù)（膽總管空腸吻合術(shù)）膽腸吻合術(shù)（膽總管空腸吻合術(shù)）經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡OddiOddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)括約肌切開(kāi)取石術(shù)急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或急性

21、發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或 非手術(shù)療法無(wú)非手術(shù)療法無(wú)效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開(kāi)減壓、效應(yīng)及時(shí)手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開(kāi)減壓、T T管引流管引流（一）非手術(shù)療法：（一）非手術(shù)療法： 1 1禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液 2 2解痙止痛：解痙止痛：禁用嗎啡禁用嗎啡 3 3控制感染控制感染 4 4糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 5 5口服消炎利膽藥口服消炎利膽藥 6. 6. 溶石療法：療效尚不確定溶石療法：療效尚不確定 治療原則治療原則（二）手術(shù)治療（二）手術(shù)治療1 1傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)：傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)： 適應(yīng)證適應(yīng)證：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石單純膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石

22、伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 非手術(shù)治療無(wú)效非手術(shù)治療無(wú)效 伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔）伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔） 2 2膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù) 適應(yīng)證適應(yīng)證：病情危重、一般情況病情危重、一般情況極差、或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、極差、或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重粘連嚴(yán)重治療原則治療原則3 3膽總管探查、膽總管探查、T T管引流術(shù)管引流術(shù) 適應(yīng)證適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管 擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)或并擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)或并 發(fā)急性膽管炎者發(fā)急性膽管炎者4.4. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC） 禁忌證禁忌證： 膽管結(jié)石、膽

23、道感染、膽管狹窄、膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、 膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染 既往有腹部手術(shù)史及過(guò)于肥胖者既往有腹部手術(shù)史及過(guò)于肥胖者治療原則治療原則5.5.肝葉切除、肝膽管空腸肝葉切除、肝膽管空腸治療原則治療原則 1.1. 體液不足體液不足 2.2. 疼痛疼痛 3.3. 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 4.4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 5.5. 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼 6. 6. 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、 急性腹膜炎、休克、急性腹膜炎、休克、 DICDIC等等護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題（一）一般護(hù)理：（

24、一）一般護(hù)理： 1 1病情觀察病情觀察 2 2緩解疼痛：緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）禁用嗎啡（為什么） 3 3改善和維持營(yíng)養(yǎng)：改善和維持營(yíng)養(yǎng)：“三高一低三高一低”飲食，高蛋白、高飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、糖、高纖維素、低脂（為什么）低脂（為什么） 4 4維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉鈉 5.5.皮膚護(hù)理：皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部石洗劑擦拭局部 6. 6. 心理護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施 （二）術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.1.有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥

25、處理有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂低脂飲食，尤其注意臍部清飲食，尤其注意臍部清潔。潔。護(hù)理措施護(hù)理措施 （三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外（三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1 1一個(gè)月一個(gè)月1 1病情觀察病情觀察（1 1）注意有無(wú)出血及感染性休克征象）注意有無(wú)出血及感染性休克征象（2 2）密切

26、觀察腹部體征及傷口滲出情況：）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無(wú)膽汁滲漏和腹膜炎征象注意有無(wú)膽汁滲漏和腹膜炎征象（3 3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食 過(guò)渡至過(guò)渡至低脂低脂正常飲食；正常飲食；（4 4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化）黃疸程度、大便及尿液顏色變化護(hù)理措施護(hù)理措施 【護(hù)理措施護(hù)理措施】術(shù)術(shù)后后護(hù)護(hù)理理2.T2.T管引流的護(hù)理：管引流的護(hù)理：2. 2. T T型引流管的護(hù)理：型引流管的護(hù)理：目的目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、 經(jīng)經(jīng)T T管造影等。管造影等。護(hù)理護(hù)理： 妥善固定妥善固定 保持引流通暢保持引流通

27、暢 保持引流系統(tǒng)無(wú)菌保持引流系統(tǒng)無(wú)菌 觀察觀察/ /記錄膽汁引流量和性狀記錄膽汁引流量和性狀 保護(hù)引流管口周?chē)つw保護(hù)引流管口周?chē)つw 拔管的護(hù)理拔管的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施 1.1.保持通暢，妥善固定保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；膠布重新固定；T T管不宜太短，盡可能不固定在床管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)，牽拉而脫落。上，嚴(yán)防因翻身搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)，牽拉而脫落。 T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 2.

28、2.保持保持T T管有效引流管有效引流 定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。更換引流袋。 引流袋放置的位置：病人引流袋放置的位置：病人平臥時(shí)平臥時(shí)，不能高于腋中，不能高于腋中 線；線；下床活動(dòng)下床活動(dòng)，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染反流逆行感染 。 引流袋放置也引流袋放置也不宜太低不宜太低，以免膽汁流失過(guò)度。，以免膽汁流失過(guò)度。 長(zhǎng)期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，長(zhǎng)期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽。可口服膽鹽。 T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 術(shù)后術(shù)后5 57 7天內(nèi)

29、天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管禁止加壓沖洗引流管。一周后。一周后可用生理鹽水加慶大霉素可用生理鹽水加慶大霉素8 8萬(wàn)單位低壓沖洗。萬(wàn)單位低壓沖洗。 若阻塞，用細(xì)硅膠管插入若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。管內(nèi)行負(fù)壓吸引。 （引流管與周?chē)M織及腹壁間尚未形成粘連，（引流管與周?chē)M織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下感染）引發(fā)腹腔或脂下感染）2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 觀察有無(wú)鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀物，觀察有無(wú)鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀物， 必要時(shí)送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。必要時(shí)

30、送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。3.3.觀察并準(zhǔn)確記錄觀察并準(zhǔn)確記錄T T管引流液顏色、形狀及量管引流液顏色、形狀及量 T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色紅色：膽道內(nèi)有出血：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石余結(jié)石色及性狀色及性狀膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？

31、膽汁的量太多或太少應(yīng)如何觀察？多多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少少：肝細(xì)胞壞死，沒(méi)有制造膽汁功能；中毒性休：肝細(xì)胞壞死，沒(méi)有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少相對(duì)減少量量 術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)引流量約小時(shí)內(nèi)引流量約300300500m1500m1，色清亮，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1200m1d d左右。左右。3.3.觀察并準(zhǔn)確記錄

32、觀察并準(zhǔn)確記錄T T管引流液顏色、形狀及量管引流液顏色、形狀及量4. 4. 預(yù)防感染預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)沖洗嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)沖洗引流袋每日更換引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒引流管局部皮膚每日消毒 T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 5 5. .拔管護(hù)理拔管護(hù)理 T T型管術(shù)后放置時(shí)間：型管術(shù)后放置時(shí)間：10101414天天。 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至 200200300m1300m1d d左右，無(wú)結(jié)石殘留可考慮拔管左右，無(wú)結(jié)石殘留可考慮拔管 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1 1小時(shí)，小時(shí)， 觀察病人有無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；

33、觀察病人有無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)； 如無(wú)，如無(wú)，全日夾管全日夾管2-32-3天天，觀察上述癥狀，觀察上述癥狀 T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 閉管期間閉管期間, ,病人無(wú)不適，先行病人無(wú)不適，先行T T型管逆行膽道造影；型管逆行膽道造影；之后開(kāi)放引流造影劑之后開(kāi)放引流造影劑1 1天后使造影劑完全排出，再次天后使造影劑完全排出，再次夾管夾管2-32-3天天，如無(wú)癥狀可拔管。，如無(wú)癥狀可拔管。 拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。 拔管后，局部傷口填塞拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布凡士林紗布， 1 12 2日后自行封閉。日后自行封閉。 如造影發(fā)現(xiàn)如造影發(fā)現(xiàn)

34、結(jié)石殘留，則需保留結(jié)石殘留，則需保留T T型管型管6 6周以上周以上 待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T T管。管。 經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成 功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。 T管引流護(hù)理管引流護(hù)理 6.6.拔管護(hù)理拔管護(hù)理 3. 3. 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防：并發(fā)癥的觀察及預(yù)防： （1 1）出血）出血 （2 2）膽漏）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎） 護(hù)理措施護(hù)理措施 4.4.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護(hù)理腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護(hù)理（1 1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6 6小時(shí)小時(shí)后起床活動(dòng)后起床活動(dòng)（2 2）飲食：）飲食： 6 6小時(shí)小時(shí)后可進(jìn)食后可進(jìn)食（3 3）傷口護(hù)理：傷口約）傷口護(hù)理：傷口約1cm1cm，無(wú)特殊不