腸內(nèi)營養(yǎng)講課優(yōu)質(zhì)文檔實用教案

1、胃腸道的生理功能胃腸道的生理功能n消化吸收功能n免疫器官n屏障(pngzhng)功能n分泌功能抑苫儲鎮(zhèn)幅莎冠抨活檬漸鈔婉攀勘揖跑覺繪授調(diào)瓶八蠱銥楞甫徐孟藕孟謾腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第1頁/共73頁第一頁，共74頁。腸粘膜腸粘膜(zhn m)屏障屏障n化學屏障 消化液，消化酶n免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細胞(xbo)n機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液n生物屏障 腸道原籍菌部融狠撓刁記瞄禱拳鉛偉次姓貍蓋遞林亨眼抖畜瓶聞姐靖閃勻輥腑鑲鎬芥腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第2頁/共73頁第二頁，共74頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyn

2、g)的優(yōu)點的優(yōu)點增增 加加腸腸粘粘膜膜血血流流直直 接接為為腸腸粘粘膜膜提提供供營營養(yǎng)養(yǎng)物物質(zhì)質(zhì)刺刺 激激腸腸道道激激素素和和消消化化液液的的分分泌泌刺刺 激激腸腸粘粘膜膜增增殖殖，促促進進腸腸上上皮皮修修復(fù)復(fù)刺刺 激激腸腸蠕蠕動動，維維護護腸腸道道原原藉藉菌菌保護腸粘膜(zhn m)屏障泉融造仔蜒悼扭怔疵蕉渣窮浩天期婚釋董禍揖茸鋤諾冀湖矛哥禽年窖巢侄腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第3頁/共73頁第三頁，共74頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的優(yōu)點的優(yōu)點n符合生理符合生理n易于消化吸收易于消化吸收n抗原性弱抗原性弱n營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)全面全面n價格低價格低n

3、安全安全(nqun)n并發(fā)癥少并發(fā)癥少n方法簡便方法簡便該圣與順茫壤盂互城拋當器友認屏溉銳桶聘勞技炔蹈熙眉玲誓觸繡睹恫僧腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第4頁/共73頁第四頁，共74頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用腸內(nèi)營養(yǎng)的使用(shyng)時機時機When the gut works, use it.詳錢側(cè)型捏湯秒涉賽閨灶簡像捉炸乓聲梆帥詢渦準愁輪師退瞻鰓洛境誦派腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第5頁/共73頁第五頁，共74頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)適應(yīng)征適應(yīng)征n 攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可n 口咽疾病n 腸衰竭(shuiji)疾病n 胃腸道瘺n 炎性腸道疾病n 短腸綜

4、合征n 胰腺疾病n 腸道吸收不良窟乾吃貳鈔碰斷奔饅通約多怒靠布聯(lián)繭葛唐犬菏遷幟定燒與簡泰閩曲雕針腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第6頁/共73頁第六頁，共74頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)適應(yīng)征適應(yīng)征n 高代謝疾病n 燒傷/創(chuàng)傷、感染n 圍手術(shù)(shush)期處理n 術(shù)前腸道準備n 糾正營養(yǎng)不良n 其它臟器功能障礙n 心血管、肝、肺、腎功能障礙n 先天性氨基酸代謝缺陷聳讓懷僻假型酞攤準誦擂仙超眷羞著秒懇塢鮮組娩捕九干纂飛駿拾喊驗狠腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第7頁/共73頁第七頁，共74頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)種類種類n要素

5、膳（elemental diet）n氨基酸單體：愛倫多、Vivonexn短 肽 類：百普素n非要素膳(non-elemental diet)n整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等n勻漿飲食n組件膳(module diet)n特殊(tsh)應(yīng)用膳食 寫蹋迎蔑爪侯琶憲武墜砸味吾斤腸輯釋絕沛懊胸特春氖沼人妨辜廖撼限網(wǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第8頁/共73頁第八頁，共74頁。要素要素(yo s)膳的特點膳的特點n優(yōu)點：優(yōu)點：n分子量小分子量小n成分明確成分明確(mngqu)n不需消化或僅稍需消不需消化或僅稍需消化，容易吸收化，容易吸收n無渣無渣n缺點：缺點：n口感差口感差

6、n滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉滲透性腹瀉(fxi)n沒有或僅有輕度刺激沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸粘膜增殖的作用獎嗽侮痹氮鼻癬銷狼嬸建峭澗葵塑鹿衷矚釣絮俺揀蕩詞杖霞逸徹塹搞咯蜒腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第9頁/共73頁第九頁，共74頁。可選產(chǎn)品可選產(chǎn)品(chnpn)：要素膳：要素膳nElental 愛倫多愛倫多nVivonex 維沃維沃nPepti 2000 百普百普素素腸功能衰竭病人腸功能衰竭病人短腸綜合征短腸綜合征小腸小腸(xiochng)吸收吸收功能不全功能不全消化液分泌不足消化液分泌不足果宵擰經(jīng)棄艘眉盼肝壁漸殃村州祝擬謀異費或挖蠅贏磚鍬膽巡凍逮翌變狄腸內(nèi)營養(yǎng)(y

7、ngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第10頁/共73頁第十頁，共74頁。整蛋白整蛋白(dnbi)制劑的特點制劑的特點n整蛋白氮源整蛋白氮源n大分子，接近等滲大分子，接近等滲n口感好口感好n價格低價格低n刺激腸粘膜刺激腸粘膜(zhn m)作用強作用強n需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能申良攙邢如迎午漿柱盎尋烤騾檻霜鑷倦妨晤咖墻雙嘻蔑藥退持釋楷崖契閑腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第11頁/共73頁第十一頁，共74頁?？蛇x產(chǎn)品可選產(chǎn)品(chnpn)：非要素膳類：非要素膳類n無乳糖無乳糖(r tn)配配方方n Ensure（安素）（安素）Nutrison（能

8、全素）（能全素）n Fresubin（瑞素）（瑞素）Isosourcen基本基本(jbn)特點：特點：n整蛋白配方整蛋白配方n1kcal/mln不含乳糖不含乳糖籠熬伶尖覆益朵札萬曹尤依斑瞬侍癬履縮脆曙菜輿忌鼻丑潮恃桑滇艱搏辨腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第12頁/共73頁第十二頁，共74頁?？蛇x產(chǎn)品可選產(chǎn)品(chnpn)：非要素膳類：非要素膳類n 含膳食纖維(xinwi)配方n Nutrison Fiber（能全力）n Fresubin Energy fiber（瑞先）等n 高能量配方n Fresubin 750 MCT（瑞高）等n 免疫增強配方n IMPACT（茚沛），Supportan等抉宏薄姚

9、返巧挪白苫酬巨菌娃問決囂拉妓陡鯨埃濁盞鳴輸搓骯鋸目迸谷嘶腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第13頁/共73頁第十三頁，共74頁。膳食膳食(shnsh)纖維纖維n 定義：不能為從體消化酶水解的植物多糖和木質(zhì)素的總和(zngh)，主要指非淀粉多糖總膳食(shnsh)纖維非淀粉多糖木質(zhì)素（不溶性）非纖維素多糖纖維素（不溶性）果膠（可溶性）膠漿（可溶性）半纖維素（不溶性）凜扒抑聊寓瘟索把俄限稀轅烏診庚奄解綴輔博葷隱茫白家溉嗓檬恬曬韶而腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第14頁/共73頁第十四頁，共74頁。膳食纖維膳食纖維(xinwi)的理化性質(zhì)的理化性質(zhì)n 與金屬離子結(jié)合n 水化作用n 對

10、有機物具有(jyu)吸附作用：膽汁礬褒斟緝歪莖跌舒敲培吻紙氛屏另裸氣辛挨手脯塌慫繭膚使蠶惰封廈餌滲腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第15頁/共73頁第十五頁，共74頁。膳食膳食(shnsh)纖維的生理功能纖維的生理功能n水溶性：n增加食糜在腸道內(nèi)的通過時間n延緩胃排空n減緩葡萄糖在小腸內(nèi)的吸收n降低(jingd)膽固醇n不溶性：n縮短食糜在腸道內(nèi)的通過時間n增加糞便體積罐麓淳陶帖蘿廷如洪對凍騷違犢夠婪苗踏磚梭丟弄幣北償雌歇危捌力鍍忌腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第16頁/共73頁第十六頁，共74頁。膳食膳食(shnsh)纖維的生理功能纖維的生理

11、功能n大腸癌防護作用n糞便體積增加，稀釋n吸附有毒物質(zhì)如膽酸n加快腸道排泄(pixi)n膳食纖維發(fā)酵產(chǎn)物具有抗腫瘤作用頻餌回委郴駿視狽褒勾丁聊走白售剃汐彭睛酉畸加彎咎境北但赫詳漬撇錳腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第17頁/共73頁第十七頁，共74頁。膳食膳食(shnsh)纖維的生理功能纖維的生理功能n減少(jinsho)細菌易位n為腸道原藉菌提供養(yǎng)分n為結(jié)腸粘膜提供能量物質(zhì)n避免腸粘膜萎縮n促進腸蠕動瀑河狀飲寸沾縮曬秸柑且舍妖弊不詐嗎汁嘛爐澗稱乏音靛骸駐嬰腫刷芳灶腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第18頁/共73頁第十八頁，共74頁。添加添加(t

12、in ji)膳食纖維的目的膳食纖維的目的n 避免(bmin)腸粘膜萎縮n 保護腸道原藉菌，避免(bmin)細菌易位n 補充小腸能量吸收的不足n 防止便秘和腹瀉酗婉昭邢腸笛路碾淡晾傍瓷主扼鄧證豆橇肌舟澡曾悅清蟬鷹閻蕭途英訣拒腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第19頁/共73頁第十九頁，共74頁。瑞高的特點瑞高的特點(tdin)n 液體量少，能量高（1.5kcal/ml）n 含有MCTn 脂肪含量(hnling)略高于普通腸內(nèi)營養(yǎng)n 碳水化合物與脂肪比n 瑞高 45 : 35n 能全素 49 : 35n 安素 145 : 37n Isosource 170 : 41唱匠石盧奉

13、攔安咆繳蟹砌焚籮叁殆湖籃鴦芭讒靈遙隊以轄索船脖棗忘磐胺腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第20頁/共73頁第二十頁，共74頁。應(yīng)激病人的代謝應(yīng)激病人的代謝(dixi)特點特點n 高代謝n 幅度大：與應(yīng)激程度有關(guān)，可達正常值的2倍n 持續(xù)時間長，數(shù)周至數(shù)月n 原因n 分解代謝激素(j s)n 炎性介質(zhì)n 細胞因子藻籮胰蕩刷誅澳舍滯宋額導由釣姻唱矛裹濃勵痘奴殖觸慌淵殿掃前惺歡疥腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第21頁/共73頁第二十一頁，共74頁。應(yīng)激時的糖代謝應(yīng)激時的糖代謝(dixi)n多數(shù)(dush)為高血糖n糖原和蛋白質(zhì)糖異生n組織對葡萄糖利用率

14、相對低下n葡萄糖輸注速率n應(yīng)適當限制糖的攝入則倔顛扼茶津護結(jié)吉韌阿洲冒棵糊樹甄琺遜在梗懊瞄嫌勛蛋銳熙魚傈弘權(quán)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第22頁/共73頁第二十二頁，共74頁。應(yīng)激時的蛋白質(zhì)代謝應(yīng)激時的蛋白質(zhì)代謝(dixi)n 丟失量大n 滲出n 分解速度加快n 分解和合成均增加，但分解合成n 去向：供能、修復(fù)(xif)n 熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對不足辭栽迅咬貳過擺躲狂虐椅緝諄脯樣剿礫駭葉俗害仲汝踴賠僑菏觀籌圃辨構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第23頁/共73頁第二十三頁，共74頁。應(yīng)激時的脂代謝應(yīng)激時的脂代謝(dixi)n 血游離脂肪酸、甘油

15、及甘油三酯濃度n 脂肪分解n 白蛋白大量喪失(sngsh)n HDL大量丟失n 肉毒堿大量丟失，合成不足n 酮體生成受抑制，促進蛋白質(zhì)分解孰痞姜爺耳噪匿魯厲錢訣伏謄注石叛雁診革帳焉航攀茨灸淡訂早秦姐達謾腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第24頁/共73頁第二十四頁，共74頁。高代謝高代謝(dixi)病人營養(yǎng)支持特點病人營養(yǎng)支持特點n 高代謝，總能量需求(xqi) 高能量n 葡萄糖利用率，胰島素低抗 低糖n 蛋白質(zhì)分解，丟失，糖異生 高蛋白n 肉毒堿，白蛋白及HDL ，F(xiàn)FA ，免疫功能 MCT/LCT沂絆嘯牢仰漁校侯嘲乓貯存郁釣訂虞港雷佃蔭通嘔苔粒聾磅搐礦薊征有肩腸內(nèi)營養(yǎng)

16、(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第25頁/共73頁第二十五頁，共74頁。應(yīng)激時的脂肪應(yīng)激時的脂肪(zhfng)補充補充n目的：補充能量、脂溶性維生素和必需脂肪酸n補充量：總熱卡的20% 30%n成分：nMCT/LCT：不依賴肉毒堿和白蛋白，不在肝臟沉積，提高葡萄糖耐量n-3脂肪酸：減輕炎癥反應(yīng)和免疫抑制n補充途徑：首選(shu xun)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期進行榔朱憲子篆擊術(shù)梁刨苫扒劇脅管枚肌展迎鎂擎恐怠曉斥撣費反住貝字苛寵腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第26頁/共73頁第二十六頁，共74頁。Rees RGP et al：Influence of energy

17、 and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance: A double blind prospective controlled clinical trial. Gut 1989, 30: 123-9n高代謝(dixi)病人118例，EN容量均為 2 L/dn標準EN： 1.0kcal/ml，6.3gN/l；n高能量密度EN： 1.5kcal/ml，7.8gN/l；n高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。騎煮端心肄川謊褲雌杯孟縫稅版怯乳殘拖潤澎凱壯棲忘儀邦瞄魔石服璃暇腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yn

18、gyng)講課第27頁/共73頁第二十七頁，共74頁。n結(jié)論：高代謝病人只結(jié)論：高代謝病人只有應(yīng)用高能量密度、有應(yīng)用高能量密度、高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)才高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)才能達到正氮平衡。能達到正氮平衡。n原因：原因：n攝入不足攝入不足(bz)（消（消化道不耐受大容量，化道不耐受大容量，逐漸增加的原則）逐漸增加的原則）n高代謝（消耗增加）高代謝（消耗增加） nFrom: Rees RGP, Gut 1989, 30: 123-9-4-4-3-3-2-2-1-10 01 12 2氮平衡氮平衡標準標準高能高能高能氮高能氮組別組別三組平均每日氮平衡三組平均每日氮平衡繃瓣析錘葉溫命工隸也年患總閹艘揪潔洞生符奸

19、止鞍青轅婆焚蝦蹭溪廁評腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第28頁/共73頁第二十八頁，共74頁。肺功能肺功能(gngnng)障礙者營養(yǎng)不良原因障礙者營養(yǎng)不良原因創(chuàng)傷(chungshng)應(yīng)激ARDSCOPD呼吸(hx)耗能多機械通氣攝入不足（厭食）吸收消化不良代謝率提高缺氧，供能效率營 養(yǎng) 不 良胺糯舍世堅象琉邦連魯楚瘧掛候樣址塢何母黎穢熱合鐐邯瞄杯剩寺知漓拿腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第29頁/共73頁第二十九頁，共74頁。肺功能肺功能(gngnng)障礙者營養(yǎng)不良的后果障礙者營養(yǎng)不良的后果n 呼吸肌疲勞、萎縮、纖維化n 肺免疫功能下降(xijing)，感染率明顯上升n 彈

20、性蛋白酶、膠原蛋白等減少，肺氣腫n 脫機困難n 死亡率高殼鞏斂炕域氈掉框譴臺燴磺蔣荔揮稗寇疹畢逗焰屠彥郎侈我溜滇搭瀉舷桌腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第30頁/共73頁第三十頁，共74頁。肺功能障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)肺功能障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)支持支持n適應(yīng)征：適應(yīng)征：n患有肺功能障礙的患有肺功能障礙的ICU病人病人n機械通氣時間超過機械通氣時間超過(chogu)3天者天者n肺功能障礙合并營肺功能障礙合并營養(yǎng)不良者養(yǎng)不良者n目的：目的：n急性呼吸疾?。悍兰毙院粑膊。悍乐怪?fngzh)由于高由于高代謝造成的蛋白質(zhì)代謝造成的蛋白質(zhì)分解分解n慢性呼吸疾?。罕Ｂ院粑膊?/p>

21、：保存瘦體組織，維持存瘦體組織，維持呼吸肌力量和質(zhì)量呼吸肌力量和質(zhì)量一舷種血彩褂整瀑忘羨賢岡酶檀梭美團掄睜靡羞漫勤童捍澎堂破哺般臆辣腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第31頁/共73頁第三十一頁，共74頁。肺功能肺功能(gngnng)障礙者腸內(nèi)營養(yǎng)要求障礙者腸內(nèi)營養(yǎng)要求n高蛋白（1-2.3g/kg.d）n高熱卡密度，高脂肪，低容量n低糖高脂，減少(jinsho)CO2排出量熔逾豆本逾轍警忻受塊橇沒碼廊路陶鎢淫沏摔丑俐氨迎敲熙鉗倒促姑臆肄腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第32頁/共73頁第三十二頁，共74頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)中脂肪含量中脂肪含量與與C

22、O2CO2的關(guān)系的關(guān)系n脂肪占脂肪占NPC熱卡熱卡比例比例(bl)越高，越高，通過肺呼出的通過肺呼出的CO2越少。越少。n(From: Kane RE.Comparison of low, medium, and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52)0 0101020203030404050506060COCO2 2產(chǎn)生量產(chǎn)生量低低中中高高EN中脂肪含量EN中脂肪含量掙顯芒

23、曙霉鞋狀煮腦脹結(jié)饒效冕蚤什辜冊巡矢賠繼撲禮畫肪塌壓磺蛻琵珍腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第33頁/共73頁第三十三頁，共74頁。心功能不全病人心功能不全病人(bngrn)的營養(yǎng)不良的營養(yǎng)不良n 易感人群n 瓣膜病導致的充血性心衰n COPD終末期的心臟損害n 病因n 厭食n 吸收消化不良n 代謝率提高n 組織缺氧(qu yn)n 營養(yǎng)不良的后果n 心室腔縮小n 心肌水腫、萎縮、順應(yīng)性和心輸出量下降茁娛惑消樟蒜孕杭院些廟眾淪懸驢端伴稗滑唁齊指率桔靳侖需釩籃尖差泌腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第34頁/共73頁第三十四頁，共74頁。心功能障礙者營

24、養(yǎng)心功能障礙者營養(yǎng)(yngyng)支持支持n 適應(yīng)(shyng)征：n 患有心功能障礙的ICU病人n 心功能不全合并營養(yǎng)不良者n 目的：n 改善心功能n 提高免疫力n 要求：n 低容量，高熱卡范石內(nèi)祖聯(lián)尼唁耽撼捎易曬秋梗挾淑宦卜尾村這典瓜尖導硫氟嗚喬七軍紙腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第35頁/共73頁第三十五頁，共74頁。 CAPD病人病人(bngrn)的代謝特點的代謝特點（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis）n攝入不足：尿毒癥、腹脹、藥物(yow)作用、低蛋白飲食n透析液中葡萄糖吸收n蛋白丟失增加：腹透（25-40g

25、/d）、感染n氨基酸譜異常n內(nèi)分泌改變：激素分泌紊亂，受體反應(yīng)性下降（胰島素阻抗）n高脂血癥：甘油三酯和VLDL增加欺霖燒縱棉侶凹注箭織加踴狠恭拄裝轅體噸幫錳餃椎灑豺壓越饑童健檻唾腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第36頁/共73頁第三十六頁，共74頁。CAPD病人的營養(yǎng)病人的營養(yǎng)(yngyng)支持支持n 首選腸內(nèi)營養(yǎng)n 能量需求(xqi)（推薦使用間接能量測定儀）n 蛋白質(zhì)需求(xqi)n PUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT始買聘溢汁曙吠虎翱癌辨嘿雁剝耿胖灣吾鄉(xiāng)眷磚魂晌泄揖坐攢器癟癟貴涅腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第37頁/共73

26、頁第三十七頁，共74頁。脂的分類脂的分類(fn li)脂類脂肪(zhfng)：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂(ln zh)， 糖脂甘油脂肪酸迫益戒棄爵須卑流效疙毫踴皋踴瑟窺誣駱誰閥灣貧己墊堿鍛翰壯胖裴謝脊腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第38頁/共73頁第三十八頁，共74頁。 脂肪酸的分類(fn li)n 依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類(fn li)n 不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸n 單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 (PUFA)n n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)鳥鼻蹄貫耶騁限佐陌組睜俗使脯切故良趟瑰辟翹拳此吏琴掇嘉假誹問莫陳腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(y

27、ngyng)講課第39頁/共73頁第三十九頁，共74頁。長鏈甘油三酯的作用長鏈甘油三酯的作用(zuyng)n 能量(nngling)的重要來源n 提供必需脂肪酸n 提供PUFA，影響免疫功能和炎癥反應(yīng)n 調(diào)節(jié)細胞膜（包括肺泡膜）的生理功能虞承找穗蹬肝頰魯丫毗階爹撰宏漬誠痙固決支閱坯侯慧籽瘸仟熬寞彭瑚性腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第40頁/共73頁第四十頁，共74頁。長鏈甘油三酯的不足長鏈甘油三酯的不足(bz)n n-3/n-6，飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的比例 影響免疫功能（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，單核巨噬細胞的吞噬和游走功能）和炎癥反應(yīng)（炎性介質(zhì)和細胞因子的產(chǎn)生，肺灌注(gu

28、nzh)異常、微循環(huán)瘀滯、血小板聚集等）n PUFA容易發(fā)生過氧化反應(yīng)，產(chǎn)生過氧化物，誘發(fā)癌腫及促進衰老。饒銘杖大標盞讓攝骨誠森減蠻斃嫂程予革巒美澀拉擱娛撰提氨形藏謾口郭腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第41頁/共73頁第四十一頁，共74頁。長鏈甘油三酯的不足長鏈甘油三酯的不足(bz)n經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系統(tǒng)異常、淋巴瘺或乳糜(rm)微粒合成障礙）不適用n代謝需要肉毒堿參與n過量LCT可導致發(fā)熱、消化道潰瘍，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶減少及自身免疫性貧血。送金峨鴻真乙癱殊補難科裸皺悟姿鄭椅羚隸瘸淫喂薊熙噪宅沖蘋擺尤芭咸腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講

29、課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第42頁/共73頁第四十二頁，共74頁。減輕減輕(jinqng)PUFA副作用的措施副作用的措施n改善(gishn)臟器功能n調(diào)整脂肪成分n調(diào)整n-3/n-6比例n應(yīng)用中長鏈甘油三酯n應(yīng)用n-9（橄欖油）n添加Vit E笛昧瓢遠芯硯茄盛振舌撓椒晃筒剪直芯救腋都瑞巒埃妻丙晃加榮陡報鈴猙腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第43頁/共73頁第四十三頁，共74頁。10-30%的脂肪(zhfng)在此消化脂肪(zhfng)+舌脂肪(zhfng)酶分泌(fnm)膽鹽，胰脂肪酶共脂肪酶，磷脂酶A2膽固醇酯酶等分解產(chǎn)物脂肪酸、甘油一酯及甘油在此完成吸收甘油三

30、酯在胃腸道的消化吸收維錠醉常疼每邪次扶釉嗎湛龔氓螞錢殃瑤瓷哩磷駝陰潞娟綁緯脈鳳仰駿砌腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第44頁/共73頁第四十四頁，共74頁。腸粘膜(zhn m)上皮細胞2 混合(hnh)微膠粒卵磷脂膽鹽甘油(n yu)脂溶性維生素膽固醇 長鏈脂肪酸 載脂蛋白5 乳糜微粒胸導管長鏈甘油三酯經(jīng)淋巴途徑的吸收過程腸腔內(nèi)1 消化分解的甘油三酯3 脂肪被腸粘膜吸收4 重新合成甘油三酯6 血管內(nèi)皮細胞釋放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶進入體循環(huán)再酯化貯存組織氧化利用崩盲漿劇馬打茨鋁鵲梳香枯檻謝扔似鱉撓郎嶄攔歷遲徐課及掘純誅頹緝恩腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第45頁/共73頁第四十五頁，共74頁。 腸粘膜(zhn

31、 m)上皮細胞層甘油(n yu) 中鏈脂肪酸乳糜(rm)微粒胸導管中鏈甘油三酯經(jīng)門靜脈的吸收過程在細胞內(nèi)再合成甘油三酯經(jīng)門靜脈入肝2 混合微膠粒1 消化分解的中鏈甘油三酯3 脂肪被腸粘膜吸收血液組織氧化供能翠鴉吟員喝閡蝗沏礎(chǔ)熒褂鞍壇親逃湛聰衙我仗片愈琴庇唬喚筏俗酸七嚼面腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第46頁/共73頁第四十六頁，共74頁。 ATP 脂肪(zhfng)酰CoA 肉毒堿 長鏈脂肪酸的氧化(ynghu)過程長鏈脂肪酸 + CoA脂肪(zhfng)酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿滿離遣肇采奴騷篇釘監(jiān)館撣泄栓只炊莎冪販蜘斥圭米折賜媒膘妙辛

32、捉尿申腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第47頁/共73頁第四十七頁，共74頁。 ATP 肪酰CoA 中鏈脂肪酸在肝臟(gnzng)內(nèi)的氧化過程中鏈脂肪酸 + CoA脂肪(zhfng)酰CoA合成酶脂肪(zhfng)酰CoA肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿-氧化、-二羧酸伎攣區(qū)曾炒竊瑯欠濺治項佛獸揚很譴蔡漣此輩胖割跟廊午咨園滋第軒敞慫腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第48頁/共73頁第四十八頁，共74頁。MCT的代謝的代謝(dixi)特點特點n直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-?；舛緣A轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)n分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全(wnqun)nMCT比LCT

33、有更顯著的節(jié)氮作用n緩慢輸注，避免MCT氧化過快增加機體的代謝負擔距庸搗多寺策瞅負炸獨任液歲官輔音匝綽禱碾匈消名慕標得曝簡雄坡滓綸腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第49頁/共73頁第四十九頁，共74頁。MCT的生理特點的生理特點nMCT刺激胰島-細胞釋放胰島素，改善機體對葡萄糖的利用，減少糖異生n比LCT更少與白蛋白結(jié)合n不易再酯化，對肝、肺等臟器(zn q)影響小n更易被肝臟、肌肉等臟器(zn q)利用，節(jié)省EFAnC8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用謀橢婉遞潑摹縮襄葫迫瘴伎犯判攤懈當陸根撇尚寫簿恩佯償抓刷胰肯架漲腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講

34、課第50頁/共73頁第五十頁，共74頁。MCT/LCT的理化的理化(lhu)特性特性n MCT為飽和(boh)脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應(yīng)n 成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂坪友料目磕仙雙后馳蓑茶酣檬嶺僻搖婆伸賃美緘壽焊芥緞棱枝眷半剝蹭尉腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第51頁/共73頁第五十一頁，共74頁。MCT/LCT對免疫對免疫(miny)的影響的影響nMCT代謝生成(shn chn)酮體，保護腸粘膜屏障和機體免疫功能nMCT代謝后不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制nMCT/LCT減輕吞噬系統(tǒng)LCT負荷，不在RES中沉積

35、，不對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響拈壹綠寥道藕尺懈粹搔石殘別陷上毀傲誠郡衡昌欺抹肆族衣斥拭塘很孰限腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第52頁/共73頁第五十二頁，共74頁。MCT/LCT臨床臨床(ln chun)適用范圍適用范圍n 感染(gnrn)和創(chuàng)傷等危重病人n 肺功能障礙病人n 肝功能不全病人鏟鴻強藥六總巧做鄧黍薩睦雖違憲焙個浦樣無躁援塔渭炯么釣杯厲綢祈繭腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第53頁/共73頁第五十三頁，共74頁。MCT/LCT對危重病人的影響對危重病人的影響(yngxing)nBach，20例感染(gnrn)病人，MCT/LC

36、T組骨骼肌分解代謝率低于LCT組nAdolph，嚴重創(chuàng)傷病人對MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍nJeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組屑酌熬系磅郵毫豬秤們膘袖候郴件漸門沸般孫畸募秸外翰鳥亦撻霉串感浴腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第54頁/共73頁第五十四頁，共74頁。MCT/LCT對呼吸對呼吸(hx)功能的影響功能的影響nLCT有利于肺泡表面活性物質(zhì)的生成和活性改變，短期內(nèi)輸注對肺功能正常者無害甚至有益nLCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內(nèi)分流和肺血管阻力（6 g / h）nMC

37、T代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對肺影響小n機械(jxi)通氣者輸注MCT時應(yīng)減慢速度陀摧且汲蹄憂楷早酬儒虜杠炊習喚較販隋眷漁匣部構(gòu)勺麓拜烽雜枷穆彤勻腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第55頁/共73頁第五十五頁，共74頁。MCT/LCT對肝功能的影響對肝功能的影響(yngxing)n 肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少n MCT不與膽紅素競爭白蛋白，不加深黃疸n 肝硬化病人對MCT/LCT和 LCT的代謝不受影響(yngxing)，但用量要適度陵課甚龔出前流癌撓友天屏韌事人軍宛惶達卜猜蝦矩哆客殿呈擒袱影貴蘿腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第56頁

38、/共73頁第五十六頁，共74頁。 腫瘤營養(yǎng)腫瘤營養(yǎng)(yngyng)支持的目的支持的目的減少由于營養(yǎng)不良導致的死亡(swng)(swng)提高病人對手術(shù)、化療、放療的耐受性改善腫瘤病人的免疫狀況仟服閘胡延譏鴕呼奢站堤論巧矚犀番伴很啃湃米足鉻咬存眠森凱燒佬裁跺腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第57頁/共73頁第五十七頁，共74頁。腫瘤組織腫瘤組織(zzh)的代謝的代謝n 主要利用葡萄糖通過無氧酵解供能n 后果：n 能源浪費n 增加蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，加重(jizhng)負氮平衡n 腫瘤對脂肪的利用受限n 腫瘤的蛋白質(zhì)代謝不清楚仟刺騰購執(zhí)躇鐐至隅調(diào)痹濕訛樹滔片鍬吩棵鷗層扳跑迷

39、俞淄拓預(yù)窿惑站仆腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第58頁/共73頁第五十八頁，共74頁。Buzby GP. Host - tumor interaction and nutrition nutrient supply. Cancer 1980; 45: 2940腫瘤病人營養(yǎng)(yngyng)支持較理想的營養(yǎng)(yngyng)配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫營養(yǎng)(yngyng)物數(shù)鯨蝗盅隔依披樸精挨磨傀廬茨側(cè)葷對閉呵何燙揀橢奶凌娘灰眾讓僧鉀烈腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第59頁/共73頁第五十九頁，共74頁。免疫免疫(miny)營養(yǎng)物營養(yǎng)物（Im

40、munonutrients)n在標準PNPN和ENEN中所添加的具有影響機體防御、炎性反應(yīng)、腸屏障功能、組織氧化(ynghu)(ynghu)、氮平衡和缺血再灌注損傷等的特異性營養(yǎng)成分，被稱為免疫營養(yǎng)物。獄祈芳豪開歡綢吧跟亞爭槍邦咬爵夾滲辛儒聾藤螞苫隔兇淄逢兒窘下斂盅腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第60頁/共73頁第六十頁，共74頁。 特異性免疫特異性免疫(miny)營養(yǎng)物營養(yǎng)物n精氨酸n谷氨酰胺n3 3脂肪酸n核苷酸境秉痕鉚匆兄裸淚企悉妊皿凱鉆常粳籃竣音邢姑偏柬束典氈黔瘩攤黔蛇報腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第61頁/共73頁第六十一頁，共7

41、4頁。精氨酸精氨酸n 改善巨噬細胞和腫瘤自然殺傷(shshng)(shshng)細胞毒毒性n 增加殺菌活性n 通過產(chǎn)生NONO擴張血管，加速傷口愈合，改善腸粘膜血供n 刺激T T細胞增殖和活化，提高免疫功能n 調(diào)節(jié)氮平衡、蛋白質(zhì)合成及細胞因子的產(chǎn)生躲凍記朽臣瞎置譜婁四巢藕隊匯賄抑轎遮賞儒雍醇金恿洽首洲坐遏瓣傳殼腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第62頁/共73頁第六十二頁，共74頁。谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用(zuyng)n 腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內(nèi)皮細胞的主要能量來源n 各器官間氮流動的載體(zit)n 核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進蛋白質(zhì)合成n 調(diào)節(jié)酸堿平

42、衡n 糖原異生的底物 瓦昨奶漫桌輥入蛻逛龍塢撻鉸騾閹藹蓬簽廊孵修局妨既纜灤荒做整前卒隊腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第63頁/共73頁第六十三頁，共74頁。補充補充(bchng)谷氨酰胺的意義谷氨酰胺的意義n強化腸粘膜(zhn m)屏障，減少細菌易位n增強免疫功能n糾正代酸n有利于改善氮平衡江娟杠絆乓氮憐妖播晃淄邪眼端眩豫妙工紫擱睫族劊碾促殆鑼棚講肇謎淄腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第64頁/共73頁第六十四頁，共74頁。-3-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸n 來源于魚油(y yu)n 調(diào)節(jié)花生四烯酸的合成，減少PGE2的產(chǎn)生，減低-6脂肪酸

43、的免疫抑制作用n 抗炎性反應(yīng)作用n 調(diào)節(jié)細胞膜的流動性n 干預(yù)血液凝聚途徑戀脹利政嚨妙撤湛生椿綴冗名凌溜汝俞耀隕咱赤怠釩喻這彈磚喇群痔謀炮腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)講課第65頁/共73頁第六十五頁，共74頁。PUFA與細胞因子釋放（結(jié)構(gòu)與細胞因子釋放（結(jié)構(gòu)(jigu)改變）改變）PUFA，膜磷脂(ln zh)+ PLA2PUFA花生(hu shn)四烯酸類炎性介質(zhì)激活細胞內(nèi)酶系統(tǒng)細胞增殖受體活性離子通道釋放激素基因表達激活中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等 細胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）恫郝眺采貼守頸碴鑷賽停白狙仟缸協(xié)嘗若壹辰擔列樟清掠埠向銅多壯禁腑腸內(nèi)營養(yǎng)講課腸內(nèi)營養(yǎng)講課第66頁/共73頁第六十六頁，共74頁。血管和支氣管，白細胞、血小板毛細血管通透性和炎癥反應(yīng)，