呼吸機波形分析實用教案

1、壓力(yl)時間曲線PRESSURE-TIME CURVES圖1為典型(dinxng)的壓力時間曲線AB：吸氣相（綠色線）BC：呼氣相（黃色線）Ppeak：氣道峰壓Baseline：基線Mean Airway Pressure (Pmean)：平均氣道壓第1頁/共50頁第一頁，共51頁。壓力-時間(shjin)曲線可提供的信息Breath type delivered to the patient給病人的呼吸類型Work required to trigger the breath觸發(fā)呼吸的做功 Breath timing (inspiration vs exhalation)呼吸時間測定（吸

2、氣時間和呼氣時間）Pressure waveform shape壓力(yl)波形 Adequacy of inspiration合適 的吸氣 Adequacy of inspiratory plateau合適的吸氣平臺 Adequacy of inspiratory flow合適的吸氣流速Results and adequacy of a static mechanics maneuver合適的靜態(tài)力學操作及其結(jié)果 Adequacy of the Rise Time setting合適的壓力(yl)上升時間設(shè)置第2頁/共50頁第二頁，共51頁。辨別(binbi)呼吸類型通過觀察壓力-時間曲線可

3、以分辨出以下五種呼吸類型：1. Ventilator-initiated mandatory breaths機器(j q)觸發(fā)的指令通氣2. Patient-initiated mandatory breaths病人觸發(fā)的指令通氣3. Spontaneous breaths自主呼吸4. Pressure support breaths壓力支持呼吸5. Pressure control breaths壓力控制呼吸第3頁/共50頁第三頁，共51頁。1.Ventilator-Initiated Mandatory Breaths機器觸發(fā)的指令(zhlng)呼吸（ VIM ）在A點處壓力上升(shng

4、shng)，之前沒有病人吸氣造成的壓力下降，說明為機器觸發(fā)的呼吸。第4頁/共50頁第四頁，共51頁。2. Patient-Initiated Mandatory Breaths 病人(bngrn)觸發(fā)的指令呼吸（PIM）壓力上升前有低于基線(jxin)的壓力下降（A點處），說明病人的吸氣努力導致一次指令呼吸。第5頁/共50頁第五頁，共51頁。3. Spontaneous Breaths 自主(zzh)呼吸自主呼吸（沒有壓力支持）在壓力上的變化比較小，表現(xiàn)(bioxin)為病人在基線上下呼吸。在基線上的壓力代表吸氣，在基線以下的壓力代表呼氣。第6頁/共50頁第六頁，共51頁。4. Pressur

5、e Support Ventilation壓力(yl)支持通氣壓力上升至一個平臺，并且顯示有不同的吸氣時間(shjin)，說明為壓力支持呼吸。第7頁/共50頁第七頁，共51頁。5. Pressure Control Ventilation壓力控制(kngzh)通氣壓力上升至一個平臺，而且顯示固定不變的吸氣時間(shjin)，說明為壓力控制呼吸。第8頁/共50頁第八頁，共51頁。Pressure Control With Active Exhalation Valve伴主動呼氣閥的壓力(yl)控制呼吸圖7中顯示壓力控制通氣，在平臺期峰壓時發(fā)生自主呼吸(hx)（A）。這種方式通常見于使用主動呼氣閥

6、的呼吸(hx)機。第9頁/共50頁第九頁，共51頁。BiLevel Ventilation 雙水平(shupng)通氣圖8示雙水平通氣伴有在高PEEP（A）和低PEEP（B）發(fā)生的自主呼吸(hx)。注意：雙水平模式使PEEPH向PEEPL轉(zhuǎn)換時與病人自主呼吸(hx)的呼氣同步。第10頁/共50頁第十頁，共51頁。Airway Pressure Release Ventilation (APRV)氣道壓力(yl)釋放通氣APRV模式的特征為長吸氣時間(shjin)（TIMEH）（A）和短的“釋放”時間(shjin)（TIMEL）（B）。注意所有的自主呼吸都發(fā)生在PEEPH。第11頁/共50頁第十

7、一頁，共51頁。Assessing Plateau Pressure 評估(pn )平臺壓圖10示壓力控制或壓力支持通氣，不能獲得平臺壓（A）說明存在(cnzi)泄漏或不能滿足病人的流速需求。第12頁/共50頁第十二頁，共51頁。Assessing the Work to Trigger a Breath評估(pn )觸發(fā)功圖11示：壓力下降的深度（PT）和壓力在基線下持續(xù)的時間(shjin)（DTOT）說明病人觸發(fā)呼吸的努力。較大的觸發(fā)壓力（PT）和/或較長的觸發(fā)延遲時間(shjin)（DT）也可以說明呼吸機設(shè)置的觸發(fā)靈敏度較低或呼吸機反應時間(shjin)較慢。第13頁/共50頁第十三頁，

8、共51頁。Evaluating Respiratory Events 評估呼吸(hx)事件圖12示幾個呼吸事件。A到B說明吸氣時間；B到C說明呼氣時間；如果在下一次吸氣輸送(sh sn)之前呼氣沒有返回到基線（D），說明呼氣時間過短。第14頁/共50頁第十四頁，共51頁。Adjusting Peak Flow Rate 調(diào)整(tiozhng)峰流速圖13示容量通氣時，壓力上升速率與峰流速的設(shè)置(shzh)相關(guān)。到達峰流速緩慢或延遲，說明流速設(shè)置(shzh)過低。壓力上升很快，常常伴有峰壓的增加，能說明峰流速設(shè)置(shzh)過高。在壓力通氣時，壓力上升的這種變化也說明需要調(diào)整呼吸機的壓力上升時間

9、。第15頁/共50頁第十五頁，共51頁。Measuring Static Mechanics測量靜態(tài)(jngti)力學圖14示穩(wěn)定的靜態(tài)壓力平臺測量，可以區(qū)分氣流通過呼吸(hx)回路時產(chǎn)生的壓力和使肺充氣所需要的壓力。當測量靜態(tài)順應性和氣道阻力時，壓力-時間曲線可以用于檢驗平臺的穩(wěn)定性。A代表峰壓。B代表靜態(tài)壓力，或輸送容量后肺內(nèi)的壓力。C代表不穩(wěn)定的壓力平臺，可能是因為泄漏或病人的吸氣努力所致。用此平臺壓計算順應性或阻力，可導致錯誤的呼吸(hx)力學數(shù)值。（注：也可能是肺泡的時間常數(shù)不均一）第16頁/共50頁第十六頁，共51頁。Assessing Rise Time 評估(pn )壓力上升時

10、間壓力通氣時達到目標壓力的上升速度常常因病人的肺阻抗和/或病人的需求不同而變化。在呼吸輸送期間，這些變量可以(ky)導致不合理的壓力波形。很多臨床醫(yī)生相信在壓力通氣時理想的波形應該快速地達到目標壓力，近似方波。這樣可以(ky)在吸氣相盡早達到目標壓力并保持壓力。這種送氣方式可以(ky)使病人的流速需要得到滿足，但可引起較高的平均氣道壓。第17頁/共50頁第十七頁，共51頁。 當順應性或流速需求不典型地升高，壓力上升可能太慢，結(jié)果在吸氣相目標壓力較晚達到，因而導致平均氣道壓力下降（A）。壓力上升時間太慢也可影響(yngxing)病人的舒適度和同步性。 太快的壓力上升時間可以導致輸送的壓力超過設(shè)置

11、的目標壓力，并潛在地使病人受到“高過可接受的壓力” （C）。壓力通氣的“超射”現(xiàn)象通常見于順應性低和/或阻力增高。第18頁/共50頁第十八頁，共51頁。Setting Rise Time 設(shè)置(shzh)壓力上升時間可調(diào)整的壓力上升時間設(shè)置可以允許臨床醫(yī)生調(diào)整壓力控制通氣的呼吸輸送，使之更接近滿足病人的需要和臨床情況。如果病人的需求增加(zngji)或順應性很高，導致慢的壓力上升（A），設(shè)置壓力上升時間來增加(zngji)流速輸出可導致更理想的“方形”壓力波形（B）。如果病人的順應性很低或阻力很高，壓力的快速上升可導致不恰當?shù)膲毫Τ洌–）。較慢的壓力上升時間可減少或消除超射（B）。第19頁/

12、共50頁第十九頁，共51頁。Assessing Auto-PEEP Maneuver評估(pn )自動PEEP操作圖17示一個成功的確定自動呼氣末正壓（Auto -PEEP）或內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼氣暫停操作。呼氣暫停允許肺內(nèi)壓與回路內(nèi)的壓力平衡，該壓力測值即為總PEEP。然后(rnhu)PEEP TOT減去設(shè)置的PEEP，其差值即為Auto-PEEP。第20頁/共50頁第二十頁，共51頁。 一個成功的呼氣暫停操作要求足夠的暫停時間使肺與回路的壓力達到平衡（A）。該圖顯示了平衡點和呼氣暫停的最小時間。較短的暫停時間不能允許壓力平衡，可能導致(dozh)PEEPTOT被低估,因此病人的

13、自動PEEP就會被低估。在自動PEEP操作時觀察壓力-時間曲線可使醫(yī)生評估操作的質(zhì)量和PEEP值的準確性。第21頁/共50頁第二十一頁，共51頁。FLOW-TIME CURVES流速-時間(shjin)曲線流速被定義為氣體在一定時間內(nèi)移動置換的容積。圖18示縱軸為流速，橫軸為時間。注意在0流速以上(yshng)的流速為吸氣流速，0流速以下的流速為呼氣流速。吸氣時間為吸氣開始到呼氣開始（A到B）。呼氣時間為呼氣開始到下一次吸氣開始（B到C）。吸氣峰流速是吸氣時間得到的最高流速。呼氣峰流速為呼氣時間得到的最高流速。注意有的呼吸機不能在“Y”型管測量流速。取而代之(q di zh)，在送氣流量傳感器

14、測量吸氣流速，在呼出流量傳感器測量呼氣流速。第22頁/共50頁第二十二頁，共51頁。Applications應用(yngyng)流速-時間曲線可用于發(fā)現(xiàn):波形形狀呼吸類型 自動PEEP（內(nèi)源性PEEP）的存在病人對支氣管擴張劑的反應 壓力控制通氣時合適的吸氣(x q)時間持續(xù)漏氣的存在和速率第23頁/共50頁第二十三頁，共51頁。Verifying Flow Waveform Shapes判定流速波形(b xn)形狀吸氣流速的圖形因流速波形設(shè)置或設(shè)置呼吸類型而異。容量控制通氣呼吸機輸送的氣流方式：方波圖形：設(shè)置峰流速，吸氣相流速保持不變。方波可以導致較高的峰壓。遞減波：呼吸初始輸送設(shè)置的峰流速

15、，隨后流速呈線性下降直至(zhzh)設(shè)定的容量輸送結(jié)束。遞減波形能產(chǎn)生較低的峰壓但能顯著增加吸氣時間。正弦波形：吸氣流速逐步增加并逐漸回到零點。這種輸送流量的方法可以使病人舒適。減速波：吸氣初始流速最高，但是在吸氣過程中因肺的阻抗特性呈指數(shù)遞減。減速波產(chǎn)生于壓力通氣模式，如壓力控制或壓力支持。第24頁/共50頁第二十四頁，共51頁。Detecting the Type of Breathing 探查呼吸(hx)類型l指令呼吸：方波和遞減波是容量控制指令呼吸的特征，容量、流速和流速波形設(shè)置均由醫(yī)生設(shè)置。在壓力控制通氣(tng q)，如果吸氣時間設(shè)置得足夠長，壓力通氣(tng q)的減速波形可在呼

16、氣末降至為0。l自主呼吸：沒有(mi yu)壓力支持的自主呼吸會導致正弦波形的吸氣流速圖形，并且常常顯示較低的峰流速。壓力支持呼吸表現(xiàn)為減速波形，吸氣末時流速不會降至0。第25頁/共50頁第二十五頁，共51頁。Determining the Presence of Auto-PEEP檢測(jin c)自動PEEP的存在Auto-PEEP或PEEPi是呼氣末在肺內(nèi)存在正壓（氣體陷閉）。 Auto-PEEP最多見于呼氣時間不足時。Auto-PEEP表現(xiàn)為在下一次吸氣開始(kish)時呼氣流速沒有回到0點（A）。較高的呼氣末流速通常反應(fnyng)較高的Auto-PEEP水平（B）。較低的呼氣末流

17、速通常反應(fnyng)較低的Auto-PEEP水平（C）。注意：流速-時間曲線雖然能說明Auto-PEEP的存在和相對水平，但是不能準確測量Auto-PEEP實際數(shù)值。第26頁/共50頁第二十六頁，共51頁。Missed Inspiratory Efforts Due to Auto-PEEP Auto-PEEP導致(dozh)的吸氣努力失敗如果病人因為吸氣時間太長導致auto-PEEP，要求呼氣時間也較長，常常導致不能觸發(fā)呼吸。如圖22所示病人存在吸氣努力但不能觸發(fā)呼吸。這種情況發(fā)生于當病人沒能完成呼氣就發(fā)生了吸氣努力時（A）。為了觸發(fā)呼吸，病人必須(bx)克服auto-PEEP和設(shè)置的觸

18、發(fā)限值才能觸發(fā)呼吸機。當有明顯的auto-PEEP時，病人吸氣努力弱常不能觸發(fā)呼吸。第27頁/共50頁第二十七頁，共51頁。Evaluating Bronchodilator Response評價(pngji)支氣管擴張劑的反應圖23示在使用支氣管擴張劑前后的流速-時間曲線。比較呼氣峰流速和到達0點的時間（B）。使用支氣管擴張劑后呼氣峰流速增加，到達0流速的時間減少，潛在地說明了支氣管擴張劑治療(zhlio)有效。呼氣流速的這種改善也見于給病人吸痰后。第28頁/共50頁第二十八頁，共51頁。Evaluating Inspiratory Time Setting in Pressure Cont

19、rol評估壓力控制的吸氣時間(shjin)設(shè)置圖24示壓力控制時，吸氣時間在給病人輸送流量時的影響。較短的吸氣時間可以使吸氣流速達到0之前停止吸氣（A）。增加吸氣時間，吸氣流速在轉(zhuǎn)換為呼氣之前到達0點（B），可以在沒有增加壓力的情況下輸送較大的潮氣量。進一步延長吸氣時間，超過了0流速點一般不會輸送更多的潮氣量，但可導致(dozh)一個壓力平臺（C），這在某些病例是需要的。第29頁/共50頁第二十九頁，共51頁。Evaluating Leak Rates With Flow Triggering評估(pn )流量觸發(fā)的泄漏率圖25示流量觸發(fā)的流速-時間曲線(qxin)，存在持續(xù)漏氣（如氣管插管氣

20、囊未充氣、支氣管胸膜瘺等）。當流量觸發(fā)敏感度的設(shè)置高于泄漏率時，流速-時間曲線(qxin)能顯示泄漏。泄漏使呼吸機的部分基礎(chǔ)流量在呼氣相從回路逸出（B）。0流速基線（A）和流速曲線(qxin)B點代表了實際的泄漏率（L/min）第30頁/共50頁第三十頁，共51頁。Assessing Air Leaks and Adjusting Expiratory Sensitivity in Pressure Support 評估漏氣和調(diào)整壓力(yl)支持的呼氣觸發(fā)敏感度圖26示壓力支持呼吸下泄漏是怎樣影響吸氣時間的。典型表現(xiàn)是，當吸氣流速下降至終止限值時，壓力支持呼吸轉(zhuǎn)換為呼氣。有些呼吸機的吸氣終止標

21、準（或稱呼氣觸發(fā)敏感度）是固定的數(shù)值，該數(shù)值為輸送吸氣峰流速的百分比（如10%、25%）。另外一些呼吸機允許臨床醫(yī)生改變吸氣終止標準以補償泄漏或肺阻抗(zkng)變化對吸氣時間的影響。漏氣常常阻止流速下降至設(shè)置的終止限值（A），從而導致長時間的吸氣（B）。調(diào)整呼氣觸發(fā)敏感度水平到較高的峰流速百分比（C）允許吸氣較早終止，減少病人的吸氣時間，利于恢復人機同步。第31頁/共50頁第三十一頁，共51頁。BiLevel Ventilation 雙水平(shupng)通氣圖27示在雙水平通氣時的吸氣流速和呼氣流速。在高壓(goy)時間（B）和低壓時間（C）期間，高吸氣流速說明為指令通氣（A），低吸氣流速

22、說明為自主吸氣。高的呼氣峰流速代表指令呼吸的呼氣。第32頁/共50頁第三十二頁，共51頁。APRV in BiLevel Mode雙水平模式的氣道壓力釋放(shfng)通氣圖28示氣道壓力釋放通氣（APRV）的吸氣流速和呼氣流速。APRV具有典型(dinxng)的較長的高壓時間（TIMEH）（A）和短的“釋放時間”（B）。高的吸氣流速代表指令呼吸的開始，較低的吸氣流速代表在TIMEH的自主呼吸。另外注意Auto-PEEP的存在，這也是APRV的特征。第33頁/共50頁第三十三頁，共51頁。VOLUME-TIME CURVES 容積(rngj)-時間曲線容積定義(dngy)為氣體的升數(shù)。圖29示

23、典型的容積-時間曲線。上坡（A）提示吸氣容積，下坡（B）提示呼氣容積。吸氣時間（I Time）從吸氣的起點到呼氣的起點測量。呼氣時間（E Time）從呼氣的起點到吸氣的起點測量。圖示秒后病人已經(jīng)呼氣完全，秒后再次完成呼氣。對這個病例而言，由于在呼氣結(jié)束與下次吸氣開始之前有相當多的時間，增快呼吸頻率不大可能導致氣體陷閉。第34頁/共50頁第三十四頁，共51頁。Applications應用(yngyng)容積-時間曲線可以用來發(fā)現(xiàn)：氣體陷閉病人回路(hul)的泄漏第35頁/共50頁第三十五頁，共51頁。Detecting Air Trapping or Leaks檢測(jin c)氣體陷閉或泄漏圖

24、30示呼氣不能回到零點（A）。進入和呼出的容積總是不相等。氣體泄漏或氣體陷閉常常導致呼氣容積低于吸氣容積。在呼氣時顯示(xinsh)的平臺（A）是呼氣末的容積，持續(xù)到下一次吸氣的開始。第36頁/共50頁第三十六頁，共51頁。BiLevel Ventilation 雙水平(shupng)通氣圖31示在指令呼吸（A）的輸送(sh sn)氣流、在PEEPH (B) 和PEEPL (C)時的自主呼吸的輸送(sh sn)氣流。第37頁/共50頁第三十七頁，共51頁。APRV in BiLevel Mode雙水平模式的氣道壓力(yl)釋放通氣圖32示用雙水平通氣(tng q)的ARRV，在PEEPH伴有自

25、主呼吸第38頁/共50頁第三十八頁，共51頁。COMBINED CURVES復合(fh)曲線同時觀察兩種曲線能夠識別很多情況。以下的曲線例子顯示了這五種通氣特征的復合的壓力、流速和容積-時間曲線。輔助控制（A/C或CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）自主呼吸(hx)（SPONT或CPAP）壓力支持壓力控制雙水平通氣氣道壓力釋放通氣第39頁/共50頁第三十九頁，共51頁。Pressure and Volume-Time Curves 壓力和容積-時間(shjin)曲線圖33示A/C通氣時的容積(rngj)和壓力。注意容積(rngj)和壓力同時上升。一個輕微的負向壓力偏轉(zhuǎn)提示病人觸發(fā)的呼吸。第40

26、頁/共50頁第四十頁，共51頁。Pressure and Volume-Time Curves 壓力(yl)和容積-時間曲線圖34示SIMV時的容積和壓力改變。小的壓力波動和同時出現(xiàn)的容積改變提示自主呼吸（A）。在壓力上升之前發(fā)生的負壓(f y)偏轉(zhuǎn)提示病人觸發(fā)的呼吸。第41頁/共50頁第四十一頁，共51頁。Pressure and Volume-Time Curves 壓力(yl)和容積-時間曲線圖35示在自主呼吸時的容積和壓力改變。小的壓力和容積波動（A和B）提示自主呼吸。每次呼吸容積的不均等是自主呼吸的特征。注意：如果呼吸機的流量觸發(fā)(chf)是激活的，那么在吸氣期間會有小的負壓偏轉(zhuǎn)。 第42頁/共50頁第四十二頁，共51頁。Pressure and Volume-Time Curves 壓力和容積-時間(shjin)曲線圖36示在壓力支持時的容積和壓力。注意在病人吸氣(x q)時間和吸氣(x q)努力改變時容積的相應變化。第43頁/共50頁第四十三頁，共51頁。Pressure and Volume-Time Curves 壓力和容積-時間(shjin)曲線圖37示在壓力控制通氣時的容積和壓力。因為設(shè)置了吸氣時間，目標壓力得以(dy)維持，在容積曲線上出現(xiàn)特征性的平臺。這是因為此時吸氣流速到達0點。第44頁/共50頁第四十四頁，共