中國腦血管病一級預(yù)防指南

1、中國腦血管病一級預(yù)防指南 2015摘要:2004-200許完成的全國第3次死因回憶性抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病已躍升至我國疾病死因的 首位。急性腦血管病腦卒中是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、 家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。盡管近年來腦血管病的診療技術(shù)已有很大進(jìn)展，并較大程度地改善了患者的預(yù)后，但是由于絕大局部腦卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最正確途徑還是預(yù)防，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)一級預(yù)防，即針對腦血管病的危險(xiǎn)因素積極地進(jìn)展早期干預(yù) 預(yù)防，減少腦卒中的發(fā)生。2005年加國腦血管病防治指南？已經(jīng)向全國推廣使用，其中包括腦血管病的 一級預(yù)防

2、建議。2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組對該“指南進(jìn)展了全面修訂，發(fā)布了 中國腦卒中一級預(yù)防指南 20102基于近幾年國外的研究進(jìn)展和國外指南的更新，2014年末，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組再次對“一級預(yù)防指南”進(jìn)展了更新修訂，參考文獻(xiàn)截至2014年12月。2004-2005年完成的全國第 3次死因回憶性抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位。急性腦血管病腦卒中是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高 死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。盡管近年來腦血管 病的診療技術(shù)已有很大進(jìn)展，并較大程度地改善了患者的預(yù)后，但是由于絕大局部腦卒中 患

3、者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最正確途徑還是預(yù)防，特 別應(yīng)強(qiáng)調(diào)一級預(yù)防，即針對腦血管病的危險(xiǎn)因素積極地進(jìn)展早期干預(yù)預(yù)防，減少腦卒中的發(fā)生。2005年？中國腦血管病防治指南 ？已經(jīng)向全國推廣使用， 其中包括腦血管病的一級預(yù)防 建議。2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組對該“指南進(jìn)展了全面修訂，發(fā)布了？中國腦卒中一級預(yù)防指南 20102基于近幾年國外的研究進(jìn)展和國外指南的更新，2014年末，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組再次對“一級預(yù)防指南進(jìn)展了更新修訂，參考文獻(xiàn)截至2014年12月。2015版指南撰寫組復(fù)習(xí)了大量國外相關(guān)文獻(xiàn)，對腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)展了背景綜

4、述并提出推薦意見，經(jīng)國多位專家?guī)状斡懻摵蠖ǜ?。推薦級別和證據(jù)級別的標(biāo)準(zhǔn)與？中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014？-致。相較2010版指南，本版指南增加了偏頭痛、遺傳因素和首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評估與預(yù)警3局部新的容，其他各種危險(xiǎn)因素與2010版指南一樣。高血壓研究證實(shí)，腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關(guān)系密切，高血壓是腦卒中的主 要危險(xiǎn)因素，血壓和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系是連續(xù)、分級、一致、獨(dú)立、可預(yù)測的，而且在病 因?qū)W上有顯著性；血壓越高，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高?！就扑]意見】 1各級醫(yī)院需建立成年人首診測量血壓制度，各地應(yīng)積極建立示社區(qū)，及時(shí)篩查新發(fā)高血壓患者并給予治療和隨診； 30 歲以上者每年應(yīng)至少測量

5、血壓 1 次，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時(shí)調(diào)整用藥劑量 I 級推薦， A 級證據(jù)。積極推薦家庭自測血壓以促進(jìn)血壓控制 I 級推薦， A 級證據(jù)。2 早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療， 3 個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改良飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)展持續(xù)、合理的藥物治療 I 級推薦， A 級證據(jù) 3 降壓目標(biāo)： 普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg ； 伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低 I 級推薦， A 級證據(jù)。老年人 >65 歲收縮壓可根據(jù)具體情況降至<150mm

6、Hg I 級推薦， A 級證據(jù)；但如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低 I 級推薦。 4正常血壓高值者收縮壓 120139mmHg 或舒壓 8089mmHg 應(yīng)促進(jìn)安康生活方式并每年篩查高血壓I級推薦，A級證據(jù)；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療 I 級推薦， A 級證據(jù)。 5 假設(shè)能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)展個(gè)體化治療 I 級推薦， A 級證據(jù)。吸煙吸煙是缺血性腦卒中的一項(xiàng)強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，可使其風(fēng)險(xiǎn)增加近1 倍，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)增加24 倍?！就扑]意見】 1吸煙者應(yīng)戒煙，發(fā)動全社會參與，在

7、社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M(jìn)展干預(yù)， 包括：心理輔導(dǎo)、 尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等 I 級推薦， A 級證據(jù)。 2 不吸煙者應(yīng)防止被動吸煙 I 級推薦， B 級證據(jù)。 3繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險(xiǎn)性的認(rèn)識。促進(jìn)各地政府部門盡快制定公共場所制止吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機(jī)、火車等公共場所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少吸煙的危害 II 級推薦， B 級證據(jù)。糖尿病糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病可以將腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1 倍以上，而大約20%的糖尿病患者最終將死于腦卒中?！就扑]意見】 1有腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測血糖 I 級推薦，必要時(shí)測定糖化血紅蛋白

8、、糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗(yàn)。2糖尿病患者應(yīng)改良生活方式，首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。 23 個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。3糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在140/90mmHg 以下，可依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性進(jìn)一步降低 I 級推薦， A 級證據(jù)。4糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的根底上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) I 級推薦， A 級證據(jù)。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防腦卒中 B 級證據(jù)。心房顫抖國外研究顯示調(diào)整其他血管危險(xiǎn)因素后，單獨(dú)心房顫抖 atrial fibrillation 可以增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的 45 倍?！就扑]意見】 1 40 歲

9、以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫抖。確診為心房顫抖的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療。 對于年齡 >65 歲的患者， 建議在初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)通過脈搏評估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查進(jìn)展心房顫抖篩查 II 級推薦， B 級證據(jù)。2 應(yīng)根據(jù)心房顫抖患者的絕對危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)展必要的抗凝監(jiān)測，決定進(jìn)展何種抗栓治療 I 級推薦 。 3 瓣膜性心房顫抖患者， 如 CHA2DS2-VASc 評分 >2且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 international normalized ratio ， INR 目標(biāo)值圍在23 ；

10、 I 級推薦， A 級證據(jù) 。4非瓣膜性心房顫抖患者， CHA2DS2-VASc 評分多 2 分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，建議口服抗凝治療 I 級推薦?？蛇x擇華法林 INR 目標(biāo)圍2?3； A 級證據(jù)；在有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班及利伐沙班 B 級證據(jù)。5非瓣膜性心房顫抖患者， CHA2DS2-VASc 評分為 1 分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不選擇抗栓治療，也可選擇抗凝或阿司匹林治療 III 級推薦， C 級證據(jù)；對于CHA2DS2-VASc 評分為 0 分的非瓣膜性房顫患者，不需要抗血栓治療 II 級推薦， B 級證據(jù)。6對于不適合長期抗凝治療的心房

11、顫抖患者， 在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù) III 級推薦，B 級證據(jù)。其他心臟病除心房顫抖外，其他類型的心臟病也可能增加腦卒中的危險(xiǎn)?！就扑]意見】成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病 I 級推薦。疑心為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；可根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險(xiǎn)因素制定具體的腦卒中預(yù)防方案。血脂異常血脂異常與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在明顯相關(guān)性?！就扑]意見】140歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)展血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期6個(gè)月檢測血脂 I 級推薦。2血脂異?；颊咭罁?jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)展治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物

12、治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定 I 級推薦。3血脂異常伴高血壓、糖尿病、 心血管病患者為腦卒中高危/ 極高危狀態(tài)， 此類患者不管基線 LDL-C 水平如何， 均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C 降至 1.8mmol/L 70mg/dl 以下或使LDL-C 水平比基線時(shí)下降30%-40% I 級推薦， A 級證據(jù)。4對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到證實(shí) III 級推薦， C 級證據(jù)。5可以考慮將煙酸用于 HDL-C 降低或脂蛋白a Lp a 升高者，但其對預(yù)防缺

13、血性腦卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重使用 B 級證據(jù)。6 可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者， 但其對缺血性腦卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí) III 級推薦， C 級證據(jù)。無病癥頸動脈狹窄【推薦意見】 1建議無病癥頸動脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其他可治療的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)展合理的治療并改變生活方式 I 級推薦， C 級證據(jù)。 2 腦卒中高?；颊擢M窄 >70% ，在有條件的醫(yī)院圍手術(shù)期腦卒中和死亡發(fā)生率<3% 的醫(yī)院可以. word.zl-考慮行 CEA II 級推薦， A 級證據(jù)。行CEA 的患者，如無禁忌證，圍手術(shù)期與手術(shù)后均建議

14、服用阿司匹林 I 級推薦， C 級證據(jù)。 3對慎重選擇的無病癥頸動脈狹窄患者狹窄>70%，在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CASIII級推薦，B級證據(jù)，但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實(shí)。 4對無病癥頸動脈狹窄>50% 的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)展超聲隨訪，評估疾病的進(jìn)展 II 級推薦， C 級證據(jù)。飲食和營養(yǎng)觀察性研究顯示飲食中的一些營養(yǎng)素與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?！就扑]意見】 1每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜 I 級推薦， A 級證據(jù)。 2建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降

15、低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。推薦的食鹽攝入量 <6g/d ，鉀攝入量多 4.7g/d I 級推薦， A 級證據(jù)。3強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應(yīng)小于總熱量的30%，飽和脂肪小于10%;每日攝入新鮮蔬菜400500g、水果100g、肉類50100g、魚蝦類50g;蛋類每周34個(gè)；奶類每日250g;食油每日2025g;少吃糖類和甜食I級推薦，A級證據(jù)。缺乏身體活動身體活動可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不受性別或年齡的影響?！就扑]意見】 1應(yīng)選擇適合自己的體力活動來降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn) I 級推薦， B 級證據(jù)。中老年人和高血壓患者進(jìn)展體力活動前，應(yīng)考慮進(jìn)展心臟

16、應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運(yùn)動限度，個(gè)體化制定運(yùn)動方案。2安康成人每周應(yīng)至少有34 次、每次至少持續(xù)40min 中等或中等以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代運(yùn)動等 I 級推薦， B 級 證據(jù)。肥胖伴發(fā)高血壓、心臟病及糖尿病的腦卒中與超重或肥胖相關(guān)?！就扑]意見】 1在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn) I 級推薦， A級證據(jù)。2超重和肥胖者可通過安康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加身體活動等措施減輕體重 I 級推薦。代綜合征代綜合征是由一組獨(dú)立疾病組成的疾病群，其定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括世界衛(wèi)生組織、美國國家膽固醇教育方案、中華醫(yī)學(xué)會

17、糖尿病分會和國際糖尿病聯(lián)盟等4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)在入選診斷條件的多少和診斷值的切點(diǎn)上仍存在差異?！就扑]意見】 1代綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療2 個(gè)方面給予積極主動干預(yù)，針對代綜合征的各個(gè)獨(dú)立疾病進(jìn)展管理 I 級推薦。2藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對不同危險(xiǎn)因素，實(shí)施個(gè)體化治療包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖及抗血小板治療飲酒大多數(shù)研究說明，酒精消耗和全部腦卒中及缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈一種“ J 形關(guān)系。也 就是說，輕、中度飲酒可能具有一定保護(hù)作用，而過量飲酒那么會使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高?！就扑]意見】 1飲酒者不提倡大量飲酒 I 級推薦， A 級證據(jù)。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦

18、血管疾病。2飲酒者應(yīng)適度，男性每日飲7W的酒精含量不應(yīng)超過25g,女性減半 II 級推薦， B 級證據(jù)。高同型半胱氨酸血癥大量研究結(jié)果均支持同型半胱氨酸血漿水平的升高與動脈粥樣硬化性疾病存在聯(lián)系，可使包括腦卒中在的動脈粥樣硬化性血管病的危險(xiǎn)性增加23 倍。【推薦意見】 1普通人群非妊娠、非哺乳期應(yīng)通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化谷類滿足每日推薦攝入葉酸400Wg/d、B6生素7mg/d和維生素B122.4Wg/d，可能有助于降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)II級推薦，B級證據(jù)。2高血壓病 伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時(shí)加用葉酸可能會減少首次腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)II級推薦，B

19、級證據(jù)?？诜茉兴幙诜茉兴?oral contraceptive， OC 與腦卒中尤其是缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系目前仍然存在爭議。一般來講， 0C 對腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響較小，但對于高齡或伴有吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥及先兆性偏頭痛等危險(xiǎn)因素者， 0C 會使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)大幅增高。 因此， 上述女性應(yīng)盡量防止使用 0C， 而在 0C 使用者中應(yīng)積極治療腦卒中的危險(xiǎn)因素?！就扑]意見】 1不推薦年齡>35 歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險(xiǎn)因素的女性使用口服避孕藥 B 級證據(jù)。2對于那些使用口服避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒中危

20、險(xiǎn)因素 III 級推薦， C 級證據(jù)。 3 推薦在使用激素類避孕藥之前進(jìn)展血壓測量和管理I 級推薦， B 級證據(jù)。絕經(jīng)后激素治療多數(shù)研究顯示絕經(jīng)后激素替代治療 hormone replacement treatment， HRT 可增高腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。【推薦意見】不推薦絕經(jīng)后激素替代結(jié)合雌激素conjugated equine estrogen， CEE ，聯(lián)合或不聯(lián)合甲經(jīng)孕酮medroxyprogesterone， MPA 或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龍治療用于腦卒中一級預(yù)防 A 級證據(jù)。睡眠呼吸紊亂睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)apnea-hypopnea index， A

21、HI 是診斷睡眠呼吸暫停的重要參數(shù)， AHI 描述了在睡眠期間呼吸事件呼吸暫?；驓饬鳒p少發(fā)生的次數(shù)?！就扑]意見】 1對有睡眠呼吸紊亂的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)展篩查，有條件時(shí)可行多導(dǎo)睡眠圖polysomnography監(jiān)測睡眠呼吸紊亂III級推薦，C級證據(jù)。2對有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患者可以進(jìn)展持續(xù)氣道正壓通氣等治療 III 級推薦， C 級證據(jù)。高凝狀態(tài)遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)稱為易栓癥，獲得性易栓癥稱為抗悔脂抗體綜合征 antiphospholipid syndrome 。大局部遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)與靜脈血栓形成有關(guān)，而與動脈源性缺血性腦卒中關(guān)系不大?！就扑]意見】 1 通過基因篩查檢測遺傳性高凝狀態(tài)對首

22、發(fā)腦卒中一級預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí) III 級推薦， C 級證據(jù)。2對具有遺傳性和獲得性的無病癥易栓癥患者采用特異療法對腦卒中一級預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí) III 級推薦， C 級證據(jù)；不建議對持續(xù)性抗磷脂抗體陽性的患者使用小劑量阿司匹林進(jìn)展腦卒中一級預(yù)防 B 級證據(jù)。炎癥和感染炎癥不僅可以加劇腦卒中急性期的繼發(fā)性腦損傷，也可以阻礙腦卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)炎癥具有致栓作用，它和心房顫抖一樣，也是一個(gè)主要的腦卒中危險(xiǎn)因素。【推薦意見】對腦血管病高危人群可以考慮檢測炎性因子，如超敏C 反響蛋白或脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2,評價(jià)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但將炎性因子作為臨床常規(guī)檢查以預(yù)測人群腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚未得到證實(shí) II 級推薦， B 級證據(jù)。偏頭痛有文獻(xiàn)報(bào)道，先兆性偏頭痛患者腦卒中特別是缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且女性高于男性； 有證據(jù)顯示吸煙、 使用口服避孕藥可使年齡 <45 歲的女性偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。【推薦意見】 1對于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防。吸