血管性血友病PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1第1頁/共35頁第2頁/共35頁第3頁/共35頁第4頁/共35頁第5頁/共35頁vWD的定義、分型、臨床表現(xiàn)vWF的合成、代謝、生理功能vWD的鑒別診斷、特異性診斷、分型診斷vWD的治療結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)病例第6頁/共35頁血管性血友?。╲on Willebrand disease，vWD） 是臨床上常見的一種遺傳性出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因突變，導(dǎo)致血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常。定義定義第7頁/共35頁1型：vWF量的部分缺失，結(jié)構(gòu)功能正常(75%)2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常(25%) 2A型：缺乏高-中分子量

2、vWF多聚體，導(dǎo)致血小板依賴性的功能減弱 2B型：對血小板膜GPb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏 2M型：對血小板膜GPb親和性下降，vWF多聚體分析正常 2N型：vWF對因子親和力明顯降低3型：vWF量的完全缺失，在數(shù)量、結(jié)構(gòu)與功能都存在異常(1%)vWD分型第8頁/共35頁1型患者：出血最輕微，甚至部分患者平素并無明顯出血表現(xiàn)，僅在外傷或手術(shù)時因出血過多方得到重視3型患者：出血最嚴(yán)重，可發(fā)生自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血和內(nèi)臟出血2型患者：多介于1型和3型之間，其中又以2N型出血較明顯，臨床上類似血友病A臨床表現(xiàn) 大多數(shù)vWD患者均有不同程度的出血傾向，以皮膚黏膜型出血為主，但在不同類型及亞

3、型間具有高度的異質(zhì)性第9頁/共35頁vWD的發(fā)病率各國報道不一一般認(rèn)為在遺傳性出血性疾病中，vWD僅次于A型血友病居第二位英國約為410萬，瑞士為710萬，瑞典則最高，達(dá)到1010萬目前我國尚缺乏vWD的流行病學(xué)資料發(fā)病率初診年齡較大，平均初診年齡為16.5歲 許多vW患者在多家醫(yī)院反復(fù)多次就診最后方診斷為vWD 誤診率較高第10頁/共35頁出血出血血栓血栓vWF-作用重要生理功能：F的載體介導(dǎo)血小板與血管內(nèi)下組織的粘附促進(jìn)血小板聚集第11頁/共35頁vWF-結(jié)構(gòu)4. 金屬蛋白酶ADAMTS13+A21.F的載體：FVIII+D2.介導(dǎo)血小板與血管內(nèi)下組織的粘附：膠原+A33.促進(jìn)血小板聚集：

4、血小板特異性膜受體GPIb+A1第12頁/共35頁vWF-合成、代謝過程釋放：釋放：組成式組成式/持續(xù)性釋放持續(xù)性釋放-血漿基礎(chǔ)濃度血漿基礎(chǔ)濃度10mg/L調(diào)節(jié)式調(diào)節(jié)式/刺激后釋放（急性時相反應(yīng)蛋白）：刺激后釋放（急性時相反應(yīng)蛋白）： 壓縮存儲于血小板的壓縮存儲于血小板的顆粒、血管內(nèi)皮細(xì)胞的顆粒、血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-Palade小體小體（WPB）小體中小體中 刺激因子：凝血酶、腎上腺素、組胺、纖維蛋白、刺激因子：凝血酶、腎上腺素、組胺、纖維蛋白、IL-1合成：血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞第13頁/共35頁BLOODWPBvWF生理、病理過程血流剪切力球形多聚大分子局部線性化第14頁/共35頁

5、vWF-多態(tài)性SNP160種第15頁/共35頁2B型vWF與GPIb結(jié)合增加，復(fù)合物清除增多2N型vWF對F親和力 2M型vWF與GPIb結(jié)合降低多聚體形式正常SNPSNP與與vWDvWD分型分型1型 對ADAMTS13的易感性增強(qiáng)，清除增強(qiáng)由于vWD基因突變的復(fù)雜性，目前在vWD的診斷中不常規(guī)進(jìn)行vWF基因突變檢測。第16頁/共35頁2012版血管性血友病診斷與治療中國專家共識解讀 初篩試驗(yàn) 特異性診斷試驗(yàn)排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他常見出血性疾病血漿vWF抗原(vWF：Ag)血漿vWF瑞斯托霉素輔因子活性(vWF：RCo)vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA)FVIII檢測分型

6、診斷試驗(yàn)vWF多聚體分析瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)(RIPA)第17頁/共35頁初篩試驗(yàn)排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他出血性疾病診斷診斷PTAPTT出血時間出血時間血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血管性血友病血管性血友病不受影響不受影響延長延長延長延長不受影響不受影響血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量減少（脾亢、再障、（脾亢、再障、ITP）不受影響不受影響不受影響不受影響延長延長降低降低凝血因子缺乏凝血因子缺乏（晚期肝功能衰竭、（晚期肝功能衰竭、DIC）延長延長延長延長延長延長降低降低血小板計(jì)數(shù)降低血小板計(jì)數(shù)降低各項(xiàng)反應(yīng)凝血各項(xiàng)反應(yīng)凝血指標(biāo)均延長凝指標(biāo)均延長凝血因子活性減血因子活性減低低鑒別點(diǎn)：A型血友

7、病是X染色體隱性遺傳病，可做基因檢測和家譜分析2N型vWD相似點(diǎn)：FVIII均降低A型血友病型血友病不受影響不受影響延長延長不受影響不受影響不受影響不受影響第18頁/共35頁vWD特異性診斷試驗(yàn)血漿VwF抗原（VwF ：Ag）血漿VwF瑞斯托霉素輔因子活性（VwF ：RCo）vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA)第19頁/共35頁血漿vWF抗原檢測(vWFAg) 試驗(yàn)標(biāo)本：使用未稀釋的患者血漿 試劑盒：美國德靈vWF抗原試劑盒 試驗(yàn)方法：免疫比濁法抗vWF的單克隆抗體 包被乳膠微粒受檢血漿中的vWF免疫反應(yīng)發(fā)生凝集，濁度改變，吸光度增加 試驗(yàn)儀器：SysmexCA7000第20頁/共35頁v

8、WF + GPIb（血小板）瑞斯托霉素(負(fù)電荷)血小板聚集速率加快第21頁/共35頁瑞斯托霉素輔因子活性測定(VWF:RCo)vWF + GPIb（血小板）瑞斯托霉素貧血小板血漿(PPP)：患者血標(biāo)本3000rmin離心15min，005 ml正常人洗滌血小板:加等體積2甲醛4放置18h4000 rmin，離心10 min，去上清TBS-EDTA洗滌3次，調(diào)成濃度為2108/ml0.2mL終濃度為125 mgml以正常人混合血漿的vWF：Rcof的活性為100，從1：2至1：32 倍比稀釋繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后以受檢標(biāo)本凝聚強(qiáng)度值查出對應(yīng)的vwF：Rc0f活性值()。第22頁/共35頁vWF膠原結(jié)

9、合分析試驗(yàn)(vWF：CBA)HRP型膠原包被微孔板兔抗人vWF IgG血漿中vWFPBS 1：400稀釋用1：200-1：8000梯度稀釋的正常人混合血漿建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后以受檢標(biāo)本吸光度值查出對應(yīng)的vwF：CBA活性值()。第23頁/共35頁試驗(yàn)試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)vWF: Ag可自動化檢測，可自動化檢測，易于標(biāo)化易于標(biāo)化為為vWFvWF Ag Ag數(shù)量水平的檢測，數(shù)量水平的檢測，對對1 1型和型和3 3型型vWDvWD的診斷有著重要的意義，的診斷有著重要的意義，功能異常的功能異常的2 2型型vWDvWD檢測通常正?；蛏越档蜋z測通常正常或稍降低單獨(dú)的單獨(dú)的vwFvwF：AgAg對對vWDvW

10、D分型有缺陷分型有缺陷vWF: RCo血小板來源明確（正常人血小板）血小板來源明確（正常人血小板）同時反映同時反映vWFvWF數(shù)量和質(zhì)量異常數(shù)量和質(zhì)量異常操作復(fù)雜費(fèi)時操作復(fù)雜費(fèi)時易受血小板試劑的影響易受血小板試劑的影響瑞斯托霉素為固定值瑞斯托霉素為固定值，2B2B型型vWDvWD可能被漏診可能被漏診vWF: CBA檢測方便，易于標(biāo)化檢測方便，易于標(biāo)化與膠原結(jié)合，與膠原結(jié)合，反映體內(nèi)初始凝血機(jī)制反映體內(nèi)初始凝血機(jī)制對對2 2型中的亞型鑒定需結(jié)合其他方法型中的亞型鑒定需結(jié)合其他方法第24頁/共35頁試驗(yàn)試驗(yàn)1 1型型2A2A型型2B2B型型3 3型型vWF: Ag稍稍缺如缺如vWF: RCo稍稍缺

11、如缺如vWF: CBA稍稍缺如缺如特異性診斷試驗(yàn)第25頁/共35頁vWF: Ag正?；蛘；騰WF: RCo不能排除不能排除vWDvWD懷疑懷疑2 2型型vWDvWD 2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常 2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚體 2B型：對血小板膜GPb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏 2M型：對血小板膜GPb親和性下降，vWF多聚體分析正常 2N型：vWF對因子親和力明顯降低（FVIII降低）分型診斷試驗(yàn)第26頁/共35頁（待測血漿1:20稀釋進(jìn)行1.6%垂直式不連續(xù)瓊脂糖凝膠電泳 將蛋白轉(zhuǎn)至PVDF膜 HRP-兔抗人vWFIgG封閉 化學(xué)發(fā)光分析）vWF多聚體分析正常2M型

12、高/中分子量vWF多聚體缺乏2A/B型?瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)(RIPA)(瑞斯托霉素濃度可調(diào)節(jié))低濃度（0.2-0.7mg/ml）瑞斯托霉素時出現(xiàn)高血小板聚集表明vWF與血小板結(jié)合能力增強(qiáng)2B型2A型分型診斷試驗(yàn)（經(jīng)過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)時清除增多， 常伴有血小板計(jì)數(shù)減少）第27頁/共35頁 血小板型vWD 2B型vWD 血小板膜糖蛋白GPIb鏈突變,導(dǎo)致與VWF結(jié)合能力增強(qiáng)鑒別：分離患者血小板，與正常血漿混合后，也能被低濃度的瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集 獲得性vWD 患者血漿中抗vWF抗體誘發(fā)VwF清除加速鑒別：檢測抗vWF抗體鑒別診斷試驗(yàn)第28頁/共35頁產(chǎn)前診斷方法：在妊娠10周以后，通過采集

13、絨毛膜絨毛而獲得胎兒組織，利用多種高度多態(tài)性標(biāo)志系統(tǒng)來進(jìn)行突變的等位基因的跟蹤，進(jìn)行DNA分析，還可測定vWF AgvWD的產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷意義：推廣血友病患兒的攜帶者檢測與產(chǎn)前診斷，減少vWD的發(fā)病率第29頁/共35頁輸注含有vWF-FVIII復(fù)合物的血液制品治療 非替代治療-明顯改善止血功能1-去氨基-8-D精氨酸加壓素（型）抗纖溶藥物雌激素治療 替代治療（型 型）第30頁/共35頁連某某，女，14歲，學(xué)生。因陰道流血17天，頭暈，心悸7天人院。患者末次月經(jīng)于人院前17天來潮，初起時出血量似平常月經(jīng)量，后來逐漸增多，每日需用衛(wèi)生巾510多片不等，經(jīng)血中有大量血塊，色暗紅，無伴腹痛、黑便、鼻

14、出血、牙雌出血、咯血等，無四肢關(guān)節(jié)腫痛、皮疹或發(fā)熱，按“功能性子宮出血”處理無效，近l周來仍陰道流血不止，且伴有活動后頭暈、心悸，來我院疑“血友病甲”予輸注新鮮全血及冷沉淀后改善不明顯而收人院。患者于3個月前初次來潮，持續(xù)56天，月經(jīng)量不多：l個多月前第代次來月經(jīng)，持續(xù)10 天許，月經(jīng)量較初潮明顯增多。既往史：14歲以前無出血傾向或貧血史，。家族史：有兄妹5人，其中一弟6歲死于鼻出血不止，另兩弟亦常有四肢碰傷后癖斑或鼻出血，需輸血后才止。另一姐亦經(jīng)期大出血，今同時在我院留醫(yī)。父母無出血史，身體健康，非近親結(jié)婚。體格檢查：重度貧血貌,全身皮膚粘膜蒼白，未見出血點(diǎn)。病例女性，少年起病，以粘膜出血為

15、重要表現(xiàn)有明顯的家族史第31頁/共35頁實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞（RBC）1.361012/L ，血紅蛋白（Hb）40g/L，白細(xì)胞(WBC ) 3.24109/L，分類正常，血小板（PLT ) 184l09/L。大、小便常規(guī)正常。血清鈉（Na）144mmol/ L 、鉀（K）3.9mmol/L 、氯（CI）112mmol/L，血糖（Glu ) 5.2 mmoll/L，血尿素氮（BUN）6.3mmol/L，血肌酐（Cr ) 102mol/L。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）37U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）39U/L，乳酸脫氫酶（LDH）107U/L，血總膽紅素（TBIL）21. 2 mol/L，直

16、接膽紅素（DBIL）12.7mol/L，間接膽紅素( IBIL ) 8.5mol/L。活化的部分凝血活酶時間（APTT ) 29 秒（對照34秒），凝血酶原時間（PT）12秒（對照13秒），凝血酶時間（TT）13秒（對照12秒）。纖維蛋白3.15g/L ( 2.04.0g/L）。3P 試驗(yàn)陰性，出血時間11分30秒。因子活性（：C）為97% （對照133士35% ) , von Willebran因子抗原濃度為48.1%（對照94.1土32.5%）。血小板粘附率22.7%（對照45土7.8%），血小板對腺著（ADP）、膠原（COLL）、腎上腺素（EPN）、花生四烯酸（ACA）、瑞斯托霉素（RIST）聚集反應(yīng)+ +、+、+、士、一（對照+ + +、+ + +、+ +、+ +、+），父母血小板粘附