無創(chuàng)通氣在COPD中的應(yīng)用_2

1、無創(chuàng)通氣在COPD中的應(yīng)用GOLD2013對于COPD的定義 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。 肺功能下降 呼吸困難 急性加重 運(yùn)動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)19891989年無創(chuàng)通氣首次用于年無創(chuàng)通氣首次用于COPDCOPD呼衰治療呼衰治療 AECOPD 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療 穩(wěn)定期COPD AECOPD NPPV是AECOP

2、D的常規(guī)治療手段A級。 對沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血?dú)猓档蜌夤懿骞艿氖褂寐屎筒∷缆?，縮短住院或住ICU的時(shí)間A級 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期COPD的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會ICU與臨床呼吸生理學(xué)組 病人入選：年齡85歲符合COPD的定義pH7.25，且PaCO245mmHg入住普通病區(qū)者 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受NPPV者pH值7.25, GCS評分8分上氣道或頜面部損傷, 氣胸或縱隔氣腫, 無力排

3、痰,動脈收縮壓90mm Hg, 呼吸停止, 嚴(yán)重心律失常, 嚴(yán)重的臟器功能不全包括肝、腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等 , 嚴(yán)重腹脹, 不能很好配合或面罩不適, 因各種原因接受NPPV 時(shí)間少于3d。 中心隨機(jī)的方式隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)治療組（A組）標(biāo)準(zhǔn)治療組+NPPV治療組（B組） 觀察指標(biāo)：插管率病死率輔助呼吸肌評分 :0 分:無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮;1分:頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動;2分:可見頸部肌肉輕微的收縮活動;3分:頸部肌肉中度周期性收縮, 不伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷;4分:頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮, 伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷;5分:頸部肌肉強(qiáng)烈

4、周期性收縮, 伴腹部矛盾運(yùn)動。氣管插管率(%)(26/171)(8/171)住院死亡率(%)(12/171)(7/171)342例患者臨床轉(zhuǎn)歸情況B 組實(shí)施NPPV 2h后即能顯著改善患者的動脈血pH 值、降低RR、減少輔助呼吸肌的參與, 且24 h后其pH 值、動脈血氧分壓(PaO2)、輔助呼吸肌評分、RR與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義經(jīng)鼻/面罩通氣的并發(fā)癥 明顯腹脹23.4%（40/171） 局部皮膚壓傷15.8%（27/171） 鼻炎1.8%（3/171） 誤吸1.2（2/171） 面罩漏氣明顯影響通氣效果的比率為29.8%（51/171） 無并發(fā)癥的相關(guān)死亡發(fā)生。 早期應(yīng)用NPPV能改善

5、AECOPD患者的病理生理狀況, 減少插管率; NPPV在緩解呼吸肌疲勞及預(yù)防呼吸衰竭的加重方面有其應(yīng)用指征 AECOPD 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療 穩(wěn)定期COPD以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組試驗(yàn)流程經(jīng)選擇的經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者急性發(fā)作插管患者積極抗感染，積極抗感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)組序貫撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)撤機(jī)出現(xiàn)出現(xiàn)達(dá)到達(dá)到PIC窗窗不出現(xiàn)不出現(xiàn)排除排除備選備選隨機(jī)分組隨機(jī)分組入選標(biāo)準(zhǔn) 1.年齡85歲。 2.符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。

6、3.近1年內(nèi)生活能基本自理。 4.支氣管-肺部感染加重致AECOPD。 5.經(jīng)有創(chuàng)通氣及抗感染等治療后出現(xiàn)PIC窗。排除標(biāo)準(zhǔn) 1.嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能衰竭。 2.嚴(yán)重營養(yǎng)不良。 3.嚴(yán)重且難以糾正的電解質(zhì)紊亂。 4.導(dǎo)致無法佩戴鼻(面)罩的上氣道或面部損傷。 5.出現(xiàn)PIC窗時(shí)咳嗽反射極弱或咳痰無力。 6.不能配合NIPPV。PIC窗的判斷標(biāo)準(zhǔn) 1.每1 2 d拍攝床旁X線胸片, 顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收, 無明顯融合斑片影。 2.痰量較前明顯減少, 痰色轉(zhuǎn)白或變淺, 黏度降低并在度下。 3.同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng):體溫較前下降并低于38;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10 109 /

7、L或較前下降2 109 /L。 4.參考標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至 SIMV頻率10 12 次/min, PSV 10 12 cm H2O觀察指標(biāo) 1.觀察終點(diǎn)指標(biāo):患者出院或院內(nèi)死亡。 2.其他觀察指標(biāo): VAP發(fā)生率、 有創(chuàng)通氣時(shí)間和總機(jī)械通氣時(shí)間、 撤機(jī)10 d內(nèi)達(dá)到再插管標(biāo)準(zhǔn)率、 住ICU時(shí)間、 住院時(shí)間、 住院費(fèi)用。 以PIC窗為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，顯著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的預(yù)后。以呼吸泵衰竭改善窗為切換時(shí)機(jī)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究龍澤勝，以呼吸泵衰竭改善窗為切換時(shí)機(jī)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究J.中國臨床新醫(yī)學(xué)

8、，2014,7（8）：692-696入選標(biāo)準(zhǔn) 1、符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會提出的COPD 并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療好轉(zhuǎn)，呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW ）出現(xiàn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)1、由院外轉(zhuǎn)入前已經(jīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療者; 2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術(shù)者; 3、急性心肌梗死、嚴(yán)重的左心衰竭、心源性休克者; 4、院外顏面部損傷或畸形不適合戴面罩或鼻罩者; 5、合并其他中樞神經(jīng)疾病，昏迷患者;6、合并腫瘤或其他嚴(yán)重疾病，如肺癌、肝癌、嚴(yán)重創(chuàng)傷等者; 7、RPFIW 沒有出現(xiàn)的患者。RPFIW判斷標(biāo)準(zhǔn)1、神志恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，有自主觸發(fā)呼吸機(jī)能力和咳嗽能力; 2

9、、動脈血?dú)?，pH 值7. 30，PaO260 mmHg，PaCO260 mmHg; 3、呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率12 次/min，支持壓力( PSV) 20 cmH2O，F(xiàn)iO250%; 4、氣道閉合壓( P0. 1) 6 cmH2O; 5、淺快呼吸指數(shù)，f /VT105 次/min L ; 6、呼吸節(jié)律正常，輔助呼吸肌動用評分2 分。觀察指標(biāo)記錄PFIW 時(shí)、撤除機(jī)械通氣時(shí)及無創(chuàng)序貫組改用無創(chuàng)機(jī)械通氣2 h 時(shí)患者的氣道閉合壓( P0. 1) 、輔助呼吸肌動用評分、動脈血氧分壓( PaO2) 、動脈血二氧化碳分壓( PaCO2) 、pH 值、心率( H) 、平均動脈壓( MAP) ; 統(tǒng)計(jì)兩組呼

10、吸泵衰竭改善時(shí)間、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、住ICU 時(shí)間、總住院費(fèi)用等; 統(tǒng)計(jì)兩組VAP 發(fā)生率、再插管率和住院病死率。 以RPFIW 為切換時(shí)機(jī)，序貫機(jī)械通氣治療COPD 呼吸衰竭患者，可以明顯縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間，降低VAP 的發(fā)生率，縮短住ICU 時(shí)間和總住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，更重要的是降低住院死亡率，延長患者生命。 AECOPD 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療 穩(wěn)定期COPD美國穩(wěn)定期COPD無創(chuàng)通氣指南 （1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀 （2）氣體交換異常：PaCO255mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50-55mmHg,伴有夜間SaO288%的累計(jì)

11、時(shí)間的10%以上 （3）對支氣管舒張劑、激素、氧療等內(nèi)科治療無效。 COPD穩(wěn)定期使用NIPPV的指征 1、具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備PaCO255mmHg 2、PaCO2介于5055mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧2L/min時(shí)脈搏氧飽和度88，持續(xù)時(shí)間超過5分鐘） 3、PaCO2介于5055mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2次。 - 2007中國COPD指南 AECOPD呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的相關(guān)因素分析 方法：對176例AECOPD型呼吸衰竭的患者按照治療效果分為成功組和失敗組， 比較兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)及變化，進(jìn)行多元回歸分析，尋

12、找無創(chuàng)通氣成功的預(yù)測因素，并建立能預(yù)測無創(chuàng)通氣預(yù)后的回歸方程P 0.001NIV成功組NIV失敗組05101520無創(chuàng) 前 GCSP 0.001NIV成功組NIV失敗組010203040無創(chuàng) 前APACHE P 0.05NIV成功組NIV失敗組01020304050白蛋白P 0.05NIV成功組NIV失敗組010203040BMIabcdNIVNIV前指標(biāo)組間比較前指標(biāo)組間比較P 0.001NIV成功組NIV失敗組02468NIV2h后PHP 0.001NIV成功組NIV失敗組050100150無創(chuàng) 2h后PaCO2P 0.05NIV成功組NIV失敗組0100200300400NIV2h后PaO2/FiO2P 0.001NIV成功組NIV失敗組05101520NIV2h后GCSabcdNIV2hNIV2h后指標(biāo)組間比較后指標(biāo)組間比較結(jié)果（1） 156例無創(chuàng)治療成功。20例治療失敗，15例當(dāng)即改為氣管插管有創(chuàng)通氣，13例拔管后出院，2例死亡；5例繼續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)，4例死亡，1例好轉(zhuǎn)出院。 NIPPV失敗組患者治療之前GCS評分較低，白蛋白及體重指數(shù)（BMI）較低，APACHE評分較高