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石家莊市市區(qū)未實行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員慢性病病種認(rèn)定表單位名稱： 姓名性別年齡卡號家庭住址電話病 情 概 況首次發(fā)病情況：時間_年_月_日，主要癥狀 ；陽性體征 。陽性檢查結(jié)果 。手術(shù)情況_ ,手術(shù)名稱 ，手術(shù)時間_年 月 日，手術(shù)醫(yī)院 ?，F(xiàn)有癥狀及陽性特征 。近期復(fù)查情況 復(fù)查時間_年 月 日。診斷_。 申請人：_ _年_月_日。病歷 資料病歷本 本，化驗報告單 張，心電圖 份，片 張，超 份，CT片 張，MRI 張，其他 份。申請項目序號（ ） 1再生障礙貧血；2糖尿病(具有心、腦、腎、眼底損害合并癥之一）；3系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多系統(tǒng)受累）；4慢性心力衰竭（度及其以上）；5腦血管病后遺癥（具有偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損體征）；6心肌梗塞（既往有心梗病史的陳舊性心肌梗塞或既往無心梗病史但經(jīng)檢查證實冠狀動脈主干或分支完全閉塞）；7高血壓?。ㄈ冢?；8類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，功能受限）。職工單位意 見蓋章經(jīng)辦人： 主管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日 鑒定專家意 見 專家簽章 年 月 日 市勞動鑒定委員會職工慢性病鑒定小組意見年 月 日 鑒定編號說明：本表一式四份，市勞動保障局、醫(yī)保中心、單位和參保人員各一份申請鑒定慢性病人員情況統(tǒng)計表單位名稱： 主管部門： 編號： 第 頁序 號姓 名性 別年 齡卡 號病 種原鑒定時間填

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