三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、三級(jí)醫(yī)師查房制度的意義三級(jí)查房是臨床醫(yī)療的重要活動(dòng)，具有病房常規(guī)診療工作和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)師的雙重功能。查房既要解決實(shí)際診治問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，又是根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象計(jì)劃要求組織的臨床醫(yī)療活動(dòng)，有明確的目的。各級(jí)人員必須明確認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。三級(jí)醫(yī)師查房制度的分級(jí)主任(副主任)醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房制度主任(副主任)醫(yī)師查房制度（1）主任(副主任)醫(yī)師每周查房不少于2次，新入院患者三日內(nèi)必須有1次查房。（2）參加人員包括：本科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。（3）查房程序:由主任(副主任)醫(yī)師帶領(lǐng)全面巡視本病房所有患者，但

2、要主次分明，重點(diǎn)突出。對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床旁問診和查體，隨后集中進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題；再由各級(jí)醫(yī)師對(duì)有關(guān)問題發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論；最后由主任(副主任)醫(yī)師總結(jié)，對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行解答，對(duì)患者的診斷和治療作出明確的指示，并在病歷中主任(副主任)醫(yī)師查房意見上做記錄和簽字。主任(副主任)醫(yī)師查房制度（4）主任(副主任)醫(yī)師查房重點(diǎn)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療及新的治療方法。抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；發(fā)現(xiàn)重大缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)

3、療水平。決定患者出院、轉(zhuǎn)院等工作。（5）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，對(duì)下級(jí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果，以提高教學(xué)水平。（6）聽取醫(yī)師，護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（7）指定醫(yī)師對(duì)主任(副主任)醫(yī)師查房做查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，經(jīng)主任（副主任）醫(yī)師審閱后簽名確認(rèn)，各級(jí)醫(yī)師對(duì)查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。 主治醫(yī)師查房制度（1）主治醫(yī)師查房每日至少1次。（2）一般患者入院后首次查房不得超過24小時(shí)，危重患者入院后12小時(shí)內(nèi)需有主治醫(yī)師查房，必要時(shí)隨時(shí)查房。（3）參加人員：本

4、病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。（4）主治醫(yī)師查房要求對(duì)病房本組所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，要求面面俱到，隨時(shí)處理。尤其對(duì)新入院、危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。（5）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（6）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療困難的病例，提請(qǐng)主任（副主任）醫(yī)師查房及專科會(huì)診協(xié)助解決。（7）對(duì)疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)科主任組織科內(nèi)大查房。主治醫(yī)師

5、查房制度（8）對(duì)常見病、多發(fā)病或特殊病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（9）檢查核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，檢查各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（10）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（11）向科主任提出病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（12）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽字。（13）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。（14）主治醫(yī)師的查房記錄可

6、由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄須經(jīng)帶教老師審核并簽名確認(rèn)。住院醫(yī)師查房制度（1）住院醫(yī)師對(duì)所管的病人查房每日至少2次，上、下午各1次，必要時(shí)晚查房1次;對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者；實(shí)行對(duì)患者24小時(shí)負(fù)責(zé)制。（2）住院醫(yī)師查房應(yīng)該全面巡視本組所管患者，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；對(duì)危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。（3） 住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時(shí)記錄查房結(jié)果，認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告診斷，治療上的困難及患者病情變化，對(duì)重癥患者應(yīng)該24小時(shí)內(nèi)隨

7、時(shí)查房并在下班前向值班醫(yī)師詳細(xì)交班。（4）對(duì)危重、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。住院醫(yī)師查房制度（5）及時(shí)審閱和修改試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方，化驗(yàn)檢查等醫(yī)療文件。（6）向試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，體檢方法，治療原則，療效判定，診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（7）詢問、檢查患者飲食和生活情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見；必要時(shí)要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。（8）上級(jí)醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告和所需用的檢查器材等，介紹病情或報(bào)告病

8、例。 查房基本要求（1）查房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論，臨床知識(shí)和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。（2）查房病例應(yīng)具有較大的疑難度，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，帶教教師應(yīng)指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，研究生，進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉、掌握查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。（3）對(duì)住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。查房一般在上午進(jìn)行，上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師必須參加。全科大查房每周不少于1次，由科主任安排固定查房時(shí)間和查房人員或根據(jù)科室工

9、作需要臨時(shí)安排時(shí)間及人員。查房基本要求（4）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前患者病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達(dá)醫(yī)囑。（5）對(duì)疑難，危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師，主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。（6）參加查房人員要求儀表整潔，舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及墻壁，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。（7）查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不允許對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論?；?/p>

10、者不該知道的病情及討論中有關(guān)診斷治療的不同意見一律不得對(duì)外泄漏查房基本程序進(jìn)出病房順序：按科主任（副主任）、正副主任醫(yī)師、管床醫(yī)師、其他醫(yī)師（職稱由高到低）、實(shí)習(xí)醫(yī)師的順序進(jìn)出病房。站位：查房醫(yī)師（正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）站立于病人的右側(cè)，管床醫(yī)師與查房醫(yī)師相對(duì)而立（站于病人的左側(cè)）；管床其他醫(yī)師按職稱順序站立于管床醫(yī)師一側(cè)，其他醫(yī)師跟隨站立管床醫(yī)師一側(cè)或站立于病人床尾。查房基本程序和內(nèi)容（1）聽取病歷匯報(bào)：管床醫(yī)師將病歷交給查房醫(yī)師后，向查房醫(yī)師匯報(bào)病歷情況，要求脫離病歷匯報(bào)病史、查體及其診斷治療等內(nèi)容。病歷報(bào)告要求簡(jiǎn)明扼要，實(shí)事求是，突出重點(diǎn)。（2）檢查病人：查房醫(yī)師（正、副主任醫(yī)師或主

11、治醫(yī)師）根據(jù)匯報(bào)情況和病情，詢問病史，作必要的查體，糾正下級(jí)醫(yī)師在病史、查體中存在的問題。（3）提問與討論：在查房過程中，查房醫(yī)師（正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）要提問一些基本理論、基本知識(shí)和基本操作的問題。提問可以穿插于病歷匯報(bào)、查體、討論分析等查房的整個(gè)過程中。（4）病情分析：查房醫(yī)師在提問與討論的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)病人的病情進(jìn)行較系統(tǒng)的分析，注意遵守保護(hù)性醫(yī)療制度和患者醫(yī)療信息保密制度。分析的重點(diǎn)內(nèi)容放在結(jié)合病人特點(diǎn)，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展、新觀點(diǎn)，分析病人的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、診斷與鑒別診斷、制定具體的治療措施等。特別要解釋該病人所出現(xiàn)的異常癥狀和體征。分析時(shí)也可以圍繞幾個(gè)問題進(jìn)行提問，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、管床醫(yī)師等依次回答，以活躍查房氣氛。查房基本程序和內(nèi)容（5）記錄：管床醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師（正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）查房?jī)?nèi)容做好準(zhǔn)確記錄，尤其是病情分析、診斷與鑒別診斷、治療措施、下一步的診療方案等，管床醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，經(jīng)查房醫(yī)師審閱后簽名確認(rèn)，各級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。（6）查房持續(xù)時(shí)間：根據(jù)患者病情復(fù)雜程度而定，目的解決臨床治療問題。（7）查視患者后，病例討論可在醫(yī)師辦公室進(jìn)行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)，診斷，治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級(jí)醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明，各抒己見，最后由主持人集中