手外科檢查精簡

1、手外科檢查手的姿勢 手的休息位，是指手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)，此時手內(nèi)在肌與外在肌的肌張力，呈現(xiàn)一種相對的平衡狀態(tài)。休息位是腕關(guān)節(jié)微背伸，約為10-15°，并有輕度尺偏。手指的掌指關(guān)節(jié)及兩指間關(guān)節(jié)半屈曲，從示指到小指的諸手指，愈向尺側(cè)屈曲愈多。當(dāng)被動改變腕關(guān)節(jié)位置時，腕背伸手指屈曲多，掌屈時手指屈曲少。然而，不論腕關(guān)節(jié)位于什么位置，示指到小指屈曲程度，仍然保持愈向尺側(cè)屈曲愈多的正常關(guān)系。拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指端側(cè)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。手的功能位和休息位不同。腕背伸較多，約為20-25°，即用力握拳時腕關(guān)節(jié)所處的位置。拇指充分外展，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其他手指略為分開，諸指間關(guān)

2、節(jié)的屈曲位置較為一致，即掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)微屈曲。手的功能位，在處理手外傷，特別是骨折外固定和包扎時，應(yīng)注意到這一點。關(guān)節(jié)若僵直于非功能位，將會嚴(yán)重地影響手的功能。 手部關(guān)節(jié)運動的概念 拇指及手指的指間關(guān)節(jié)，僅有屈曲及伸展運動，比較簡單。在側(cè)副韌帶斷裂時，則出現(xiàn)被動的側(cè)方活動。手指的掌指關(guān)節(jié)，除去有屈曲及伸展活動外，還有內(nèi)收及外展的運動。在手部，以中指的縱軸為軸線，手指離開此軸線方向的運動稱為外展，向此軸方向靠攏的運動稱為內(nèi)收。以中指為軸線，示指的橈偏、無名指及小指的尺偏運動稱之為外展。中指本身，無論是尺偏或橈偏的活動都稱為外展。中指的側(cè)方活動常改稱為尺偏或橈偏。拇指

3、外展或伸展，一般系指拇指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸直時，拇指腕掌關(guān)節(jié)的活動。拇指腕掌關(guān)節(jié)是鞍狀形關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊松弛，活動范圍大。拇指伸展，是指拇指在手掌同一平面上與手掌分開的活動拇指外展，是拇指離開手掌橈側(cè)緣向與手掌相垂直方向運動，與拇指外展相反方向的運動稱為拇指內(nèi)收。拇指腕掌關(guān)節(jié)還有旋轉(zhuǎn)活動，然而旋轉(zhuǎn)運動并不單獨產(chǎn)生。在拇指從休息位或內(nèi)收位開始，向伸直、外展及對掌位作弧形運動，而腕掌關(guān)節(jié)產(chǎn)生旋前活動。相反的動作，即由對掌位恢復(fù)到休息或內(nèi)收位時，產(chǎn)生旋后活動。海指腕掌關(guān)節(jié)旋前及旋后的方向與前臂旋轉(zhuǎn)方向一致。周圍神經(jīng)的檢查一、營養(yǎng)性變化周圍神經(jīng)內(nèi)包含有交感神經(jīng)纖維，當(dāng)它損傷后，除去外觀可以見到指甲、指

4、腹、皮膚等處有營養(yǎng)性改變外，其分布區(qū)的皮膚由于汗腺分泌的中止，可呈現(xiàn)皮膚干燥。這一現(xiàn)象，在神經(jīng)損傷的早期即可出現(xiàn)，對兒童早期神經(jīng)損傷的診斷意義更大。檢查汗腺功能最簡單的方法，是用手指輕輕觸摸皮膚。出汗區(qū)域可感到局部濕潤、粘澀，而不出汗區(qū)域為干燥光滑感。檢查前，檢查者最好先將自己的手指擦干，以免將汗液帶到被檢查的區(qū)域，而產(chǎn)生錯覺。也可以將患手皮膚擦干后，在強(qiáng)光下(100瓦)照射，數(shù)分鐘后觀察是否出現(xiàn)細(xì)小明亮的汗點，借助放大鏡可以觀察得更清楚、仔細(xì)。此外，檢查出汗功能，還可應(yīng)用一些化學(xué)試劑，如淀粉和碘的混合物、茚三酮等。茚三酮試驗是將手指按壓在有茚三酮的濾紙上，有汗液即出現(xiàn)指紋印。此法可保留指紋印

5、，并可與以后的檢查進(jìn)行比較。神經(jīng)損傷后，該神經(jīng)支配區(qū)的血管也隨之起變化。早期是血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為損傷神經(jīng)原來分布區(qū)的皮膚溫度增高。約兩周左右，血管逐漸收縮，出現(xiàn)該處皮膚溫度低，觸之發(fā)涼，并呈蒼白。二、感覺感覺的檢查是靠病人主觀的反應(yīng)，病人在檢查中的配合十分重要。除了和病人解釋清楚檢查的目的和應(yīng)注意的事項外，還應(yīng)仔細(xì)、耐心的檢查，力求準(zhǔn)確。和健側(cè)對比及反復(fù)檢查常常是必要的。檢查觸覺可用棉花絮輕劃皮膚，檢查痛覺可用針刺皮膚的方法。由正常皮膚或健側(cè)開始，開始先讓病人看著做一兩次，使其了解檢查的目的、方法和體驗感覺。然后，令病人閉上眼睛，再重復(fù)檢查。囑病人當(dāng)有感覺或感覺有變化時就立即主動說出。避免暗示性

6、的提問，如“知道不知道?”“痛不痛?"等。檢查感覺，首先要穩(wěn)定被檢查的肢體，而且盡量避免被檢查的肢體接觸其他物體。如果不穩(wěn)定，檢查時可產(chǎn)生關(guān)節(jié)被動活動，如果患肢置于桌子上或用手托扶，檢查時針刺壓力可傳至肢體與外物的接觸面。這些都可能使病人產(chǎn)生錯覺，致使檢查結(jié)果不準(zhǔn)。觸覺及痛覺的檢查結(jié)果，可分為喪失、遲鈍和過敏三種情況。檢查重點應(yīng)放在單獨神經(jīng)分布區(qū)(詳見神經(jīng)損傷章)。并將感覺障礙區(qū)以繪圖形式記錄之，便于日后觀察其變化。在具有痛覺的區(qū)域，可做兩點鑒別檢查。沿手的縱形方向，用變換距離的兩點針刺之，囑病人迅速回答能否鑒別出是一點還是兩點。如果不能鑒別，則加大兩點之間的距離，直至能區(qū)別為止。然

7、后測量兩點之間的距離。正常人在手的掌側(cè)，手指末節(jié)約為 3-5毫米，中節(jié)為3-6毫米，近節(jié)為4-7毫米，指蹼到遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋區(qū)為5-8毫米，手掌其他部分為6-10毫米。在神經(jīng)損傷后恢復(fù)過程中，通過此檢查可了解痛覺恢復(fù)的程度。拾物試驗，是對感覺功能要求較高的一種檢查方法。囑病人拾起放在桌上的硬幣、鑰匙、螺絲釘、圓釘?shù)却笮『托螤畈煌奈矬w。在拾物時，病人可以目視，或者閉眼操作。后者對感覺的要求則更高些。還可以和健側(cè)拾物的速度相比較。也可以囑病人閉眼后，以鑒別上述各種物體為何物。拾物試驗主要檢查正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺功能。當(dāng)然手內(nèi)在肌的運動功能，在此檢查中也起到很重要的作用。三、運動根據(jù)患手呈現(xiàn)的畸形，對可

8、能有損傷的神經(jīng)功能進(jìn)行檢查。檢查時要注意選擇有代表性的肌肉先檢查，證實該肌肉已麻痹時，然后再逐步檢查該神經(jīng)支配的其他肌肉?？傊?，盡量做到檢查時要有重點、有次序，目的明確。(一)尺神經(jīng)爪形指畸形，常為尺神經(jīng)損傷所致。重點檢查外展小指肌及第一背側(cè)骨間肌。因為這兩條肌肉位置表淺，容易捫到或觀察其肌腹有無收縮。前者當(dāng)小指掌指關(guān)節(jié)外展時，在小魚際肌的尺側(cè)可觸知或觀察到該肌有無收縮。后者可于拇指與示指用力相捏時，在第一、二掌骨之間檢查該肌的收縮情況。在檢查手指的內(nèi)收或外展運動時，掌指關(guān)節(jié)應(yīng)放在伸直位。因為，伸指總肌有使掌指關(guān)節(jié)外展的作用，屈指肌可使掌指關(guān)節(jié)內(nèi)收。即伸指總肌于伸掌指關(guān)節(jié)同時可產(chǎn)生手指外展活動

9、，而屈指肌在屈曲手指同時產(chǎn)生內(nèi)收動作。因此，只有當(dāng)掌指關(guān)節(jié)在伸直位進(jìn)行手指內(nèi)收及外展功能的檢查時，才可以消除上述兩肌肉的影響。此外，掌指關(guān)節(jié)伸直時，其側(cè)副韌帶松弛，允許該關(guān)節(jié)有較大的側(cè)方活動度，以便于檢查。拇指的內(nèi)收功能，除內(nèi)收拇肌的作用外，伸拇長肌及屈拇長肌均有此功能，而且內(nèi)收拇肌位置較深不易捫及，也無法觀察，一般不單獨檢查內(nèi)收拇肌功能，作為代表尺神經(jīng)有無麻痹的標(biāo)志。骨間肌除使手指內(nèi)收及外展以外，還可屈曲掌指關(guān)節(jié)及伸直指間關(guān)節(jié)。囑病人作此的同時，并被動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，以試其肌力大小，有無麻痹。除手內(nèi)在肌外，尺神經(jīng)還支配無名、小指的屈指深肌及尺側(cè)屈腕肌。其檢查方法詳肌力檢查。（二)正中神經(jīng)拇

10、指的內(nèi)收、旋后畸形，常常標(biāo)志外展拇短肌的麻痹。檢查拇指外展時，注意和伸拇的動作區(qū)別。將患手放平，手掌向上。囑患者將拇指指尖朝上動作。對正中神經(jīng)運動功能的檢查，以外展拇短肌的功能最具有代表性。因為正中神經(jīng)支配的手內(nèi)在肌，其中第一二蚓狀肌位置深，而且其功能與骨間肌相近似，不易單獨查，拇指對掌肌位置也深，與外展拇短肌功能不易完全分清，屈拇短肌又有其深頭為尺神經(jīng)所支配;而外展拇短肌位于皮下，檢查方便，結(jié)果可靠。如果拇指外展功能喪失，應(yīng)進(jìn)一步檢查正中神經(jīng)支配的其他肌肉。正中神經(jīng)的高位損傷，由于屈拇長肌和示指的屈指淺肌及深肌的麻痹，患者在握拳時出現(xiàn)拇指及示指不能屈曲。雖然中指的屈指深、淺肌也均麻痹，但由于

11、無名、小指的屈指深肌由尺神經(jīng)支配，而它捫的肌鍵與中指的屈指深肌鍵相互連接，因而可以帶動中指的屈曲(見圖1o-26)。此外，無名、小指屈指淺肌由正中神經(jīng)支配，而由尺神經(jīng)支配的屈指深肌可以完全代替淺肌的功能，而使兩手指可充分屈曲。三個屈腕肌中，由正中神經(jīng)支配的掌長肌及橈側(cè)屈腕肌如已麻痹，但尺神經(jīng)支配的尺側(cè)屈腕肌功能如完好，患者仍能有屈腕動作。須在患者作屈腕運動時，分別觀察及觸摸上述三條屈肌的情況，始能判斷各屈腕肌有無麻痹。如果正中神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)平面或上臂部損傷，除上述諸肌肉麻痹外，還影響到旋前圓肌。前臂屈肌由于其起點在肘內(nèi)側(cè)，也有使前臂旋前的功能。當(dāng)正中神經(jīng)高位損傷，而尺神經(jīng)功能尚好時，依靠尺神經(jīng)支

12、配的無名、小指屈指深肌，前臂多少仍可有些旋前作用，但被動旋前要比主動旋前范圍為大(圖2-14)。旋前方肌位置深不能單獨檢查其功能。(三)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)正中及尺神經(jīng)合并損傷，常出現(xiàn)鏟狀手畸形。除前節(jié)(尺神經(jīng)一節(jié))所述的手內(nèi)在肌麻痹的體征外，拇指與小指不能相對。正常時，拇指與小指的指腹可以相對，這一動作需要有拇指的大魚際肌，如外展拇短肌、對掌拇指肌、屈拇短肌及內(nèi)收拇肌;和小魚際肌的屈小指短肌、對掌小指肌以及第三掌側(cè)骨間肌的作用。此外，伸拇長、短肌也參與此一運動(見圖1-75)。因此，這是一種要求較高的運動功能檢查方法，通常當(dāng)尺神經(jīng)損傷修復(fù)后，雖然運動功能恢復(fù)頗滿意，但也很難完成這一動作。有時，拇

13、指與小指的指尖可以相接觸，但這不是真正的指腹相對的對指動作。(四)橈神經(jīng)橈神經(jīng)麻痹產(chǎn)生的垂腕畸形很典型，檢查也容易。因為所有的伸指(拇)及伸腕肌均由橈神經(jīng)支配。橈神經(jīng)損傷，常常并發(fā)于肱骨干骨折，而這種神經(jīng)損傷大多能自行恢復(fù)。在損傷的遠(yuǎn)端，肱橈肌的肌支，是橈神經(jīng)的第一個肌支。因此，觀察肱橈肌的有無恢復(fù)，對神經(jīng)損傷的預(yù)后十分有價值。橈神經(jīng)除支配上述肌肉外，還支配肱三頭肌。但該肌支較高，在腋部的損傷常引起肱三頭肌的麻痹。有橈神經(jīng)高位損傷時，不應(yīng)忽略對肱三頭肌的檢查，這對損傷水平的定位很有意義。四、神經(jīng)干的觸痛周圍神經(jīng)損傷后，損傷的近端出現(xiàn)神經(jīng)再生。再生的神經(jīng)纖維開始較正常者為細(xì)，而且沒有髓鞘。觸壓或

14、叩擊該處，則患者感到該神經(jīng)分布區(qū)皮膚有放射痛。如果神經(jīng)斷裂，未經(jīng)修復(fù)，其近斷端形成的假性神經(jīng)瘤內(nèi)，即包含著這種再生的神經(jīng)纖維。根據(jù)局部出現(xiàn)的觸痛，可以判斷神經(jīng)干損傷的水平。如果損傷的神經(jīng)仍有連續(xù)性，在局部增粗變厚的神經(jīng)干上，也可查出觸痛，這對診斷損傷水平同樣有意義。損傷的神經(jīng)，如經(jīng)過神經(jīng)吻合、移植或松解手術(shù)后，或神經(jīng)軸索中斷自行恢享過程中，神經(jīng)干觸痛則不固定于一點，而隨著神經(jīng)纖維的再生，觸痛點逐漸向遠(yuǎn)端推移。推移的速度，約計每天為1-2毫米。因此這一檢查有時對神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)后有意義。血管的檢查手部血運豐富，側(cè)支循環(huán)較多，主要動脈如橈動脈、尺動脈的單獨損傷，很少引起肢體的壞死，一般也不致引起手部的

15、營養(yǎng)改變。手部血運主要靠尺動脈及橈動脈，在手掌部組成掌淺弓及掌深弓，兩弓之間有分支相互溝通。從臨床可以證實這點，病人緊握拳，將手中血液驅(qū)至前臂。檢查者在前臂遠(yuǎn)端分別以拇、示指按壓于尺動脈及橈動脈處，再囑病人伸展手指。此時，手部蒼白缺血。然后，放開尺動脈，使尺動脈血液通過，則全手迅速變紅。重復(fù)上述試驗，先放開橈動脈，全手也可迅速變紅。如尺動脈已栓塞，病人握拳后，按壓尺、橈動脈，待病人伸開手指，放松壓在尺動脈處的手指，手部仍見蒼白。但放松壓在橈動脈處的手指后，則手部皮膚迅速轉(zhuǎn)紅。此為動脈壓迫試驗(圖2-15)。手部海綿狀血管瘤較常見，腫物從外觀上可見紅色或紫色。按壓腫瘤可使體積有所縮小。這種血管瘤

16、，雖然常常沒有較大的血管與主干相連，但將患肢抬高數(shù)分鐘后，腫瘤體積也可縮小，而且張力也能減小。先天性動靜脈瘺，手臂靜脈呈顯著曲張、充盈。肢體下垂時加重，抬高后見輕?；继幤つw溫度增高明顯，而手指遠(yuǎn)端皮膚發(fā)涼，差別甚大。瘺管處觸之可感到有振顫，聽診能聞及雜音，其特點是收縮及舒張期均有雜音。聽診有助于診斷及定位。這種先天性疾患由于病變處血運豐富，可以刺激局部的骨髓生長，使患肢變長(見圖25-15)。在患頸肋或前斜角肌綜合征的病例，除刺激臂叢神經(jīng)外，常壓迫鎖骨下動脈。檢查血管受壓的方法是:患者端坐，雙手置于膝部，抬頭并將下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)。在深吸氣時可感到橈動脈搏動減弱或消失。然而，在有些書中著者認(rèn)為患者抬

17、頭而將下頜轉(zhuǎn)向健側(cè);同時向下牽拉上肢，也可產(chǎn)生橈動脈的變化。總之，檢查鎖骨下動脈壓迫的方法各有一些差別，但它的功能和意義卻是相同的。關(guān)節(jié)活動受限的檢查一、有很多原因可以引起關(guān)節(jié)活動受限。首先要區(qū)別是主動活動受限，還是被動活動受限。關(guān)節(jié)主動活動受限，常常是肌健、肌肉損傷，或支配該肌肉的神經(jīng)損傷。關(guān)節(jié)被動活動受限主要是關(guān)節(jié)本身的原因，或者因皮膚痕痕攣縮、肌肉的短縮或肌腱粘連等。二、關(guān)節(jié)主動活動和被動活動的受限，可以合并發(fā)生。兩者受限的范圍可能相同，也可能有差別。被動活動范圍大于主動范圍，其原因可能為:肌健斷裂、肌健粘連、肌肉損傷、神經(jīng)損傷。被動活動范圍和主動范圍均受限，而受限范圍相等，常表示關(guān)節(jié)僵

18、直(圖2一17)?；驗榧℃I粘連或皮膚瘢痕攣縮。三、有的關(guān)節(jié)活動受限，在變更其近端關(guān)節(jié)位置后，該關(guān)節(jié)活動范圍可隨之改變。這一方法在手外科的檢查中經(jīng)常應(yīng)用。手部外在肌的起止點是越過多個關(guān)節(jié)的，如屈指肌起于肱骨內(nèi)上裸及前臂近端，經(jīng)過腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，止于指骨。當(dāng)肌肉短縮、肌健粘連時，手指伸直常受限。利用變更關(guān)節(jié)的位置，使損傷的肌腹或肌鍵相對地緊張或松弛，以試出各有關(guān)關(guān)節(jié)活動的范圍。如屈指肌攣縮，伸腕時手指不能伸展，屈腕時手指可充分伸直。又如，屈指肌健在掌部粘連。掌指關(guān)節(jié)伸直時，指間關(guān)節(jié)主、被動不能神展，但將掌指關(guān)節(jié)屈曲時，指間關(guān)節(jié)則可伸直(圖2-19)。若伸指肌健于腕關(guān)節(jié)近側(cè)粘連，將腕背伸

19、后，掌指關(guān)節(jié)主動不能伸直。但將腕關(guān)節(jié)掌屈后，伸指肌膊被拉緊，因而掌指關(guān)節(jié)可出現(xiàn)被動的伸展(圖2-20)。如果肌健粘連在手背部，當(dāng)改變腕關(guān)節(jié)的位置時，掌指關(guān)節(jié)活動范圍不受影響。在此種情況下，當(dāng)被動屈曲掌指關(guān)節(jié)時，兩指間關(guān)節(jié)受到伸肌健牽拉，而被動伸直，且主、被動均不能再屈曲。但若將掌指關(guān)節(jié)被動過伸，則主、被動屈曲指間關(guān)節(jié)均無阻力(圖2-21)。手的內(nèi)在肌，雖然其起止點多為越過單個關(guān)節(jié)，然而其止點的延續(xù)部，是越過多關(guān)節(jié)的。如骨間肌，起于掌骨，其在伸指腱帽的止點，卻與伸指肌健相延續(xù)。其功能除使掌指關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展以外，還可以屈曲掌指關(guān)節(jié)，伸直指間關(guān)節(jié)。因此，也相當(dāng)于越過多關(guān)節(jié)的肌肉。內(nèi)在肌攣縮嚴(yán)重的病例

20、，可以出現(xiàn)內(nèi)在肌陽性征的畸形。較輕者，掌指關(guān)節(jié)無固定的屈曲畸形，但近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，尚可握拳。當(dāng)被動過伸掌指關(guān)節(jié)時，牽拉攣縮的骨間肌使其張力增加，此時，主、被動均不能再屈曲指間關(guān)節(jié)(圖2一22)。四、由于伸指肌鍵及屈指深肌鍵在解剖學(xué)上的特點，一個手指活動受限，有時可以影響鄰近手指的屈伸活動。因為諸屈指深肌鍵，在前臂遠(yuǎn)端排列呈片狀，并相互連接。一指屈肌鍵粘連后，有時其他手指則不能充分屈曲。一個手指伸指肌健在手背粘連，由于諸指伸指總肌健之間的健聯(lián)合的牽掛，可使鄰近手指不能充分伸展。而小指及示指存在單獨的固有伸肌鍵，因而伸直可不受影響。從正常手的檢查，也有助于理解這一問題。如被動屈

21、曲中指，則其鄰指不能充分伸直;如被動過伸中指，則其它指均不能主動屈曲 (圖2一23)0關(guān)節(jié)的測量方法腕關(guān)節(jié)的屈伸運動，正常背伸50-60° ,掌曲40-50°(圖2-34)。也可兩側(cè)對比方法，以手掌或手背相接觸，以對比腕背伸及掌屈有無受限(圖2-35)。此外，正常腕關(guān)節(jié)有橈偏10°及尺偏20°的活動(圖2-36) 腕關(guān)節(jié)功能位為15°左右的背伸及5°左右尺偏。在行融合術(shù)時須注意到這一點。腕關(guān)節(jié)功能位的另一說法是，拇指外展時，拇指與手指交角的分角線為前臂縱軸，以表示腕背伸角度，拇指伸展時，拇指與手指交角的分角線為前臂縱軸，以表示腕尺偏的

22、角度 (圖2-37)。拇指外展和伸展的范圍，都可進(jìn)行兩側(cè)的對比(圖2-38)。由于掌指關(guān)節(jié)的外展，使拇指的掌骨和指骨不在同一軸線上，因此，測量外展及對掌的角度較困難?？稍诒硞?cè)皮膚上畫出第一掌骨和第二掌骨的縱軸，或利用X線片，分別測量拇指外展及伸展時兩掌骨形成的夾角。拇指的掌指關(guān)節(jié)活動范圍差別較大，屈伸范圍大者可達(dá)90°，一般為30-40°，與健側(cè)對比檢查就更為重要(圖2-39)。指間關(guān)節(jié)活動范圍為80-90°(圖2-40)。手指關(guān)節(jié)包括掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。各關(guān)節(jié)活動范圍不一樣，以近端指間關(guān)節(jié)屈曲度最大(圖2-41)。掌指關(guān)節(jié)屈曲度，各指也不相同，以小指為最大，示指

23、最小(圖2-42)。一般地說，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，伸180°，多有過伸15-25°者(圖2-43)。近端指間關(guān)節(jié)屈曲100-110°，伸180°。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲80-.90°，伸180°(圖2-44)。此外，手指屈曲時，測量指腹和遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋之間的距離，用以表示手指屈曲程度，做為評定屈指功能的方法之一(圖2-45)，比分別測量手指三個關(guān)節(jié)的屈曲度更簡便更有意義。檢查關(guān)節(jié)時，需要記錄諸關(guān)節(jié)的主動及被動活動范圍，下表可作為記錄格式的參考。手部關(guān)節(jié)的活動范圍，如拇指掌指關(guān)節(jié)等，因人而異，差別較大，所以，有時需記錄健側(cè)的活動范圍，以

24、資對比。肌肉功能檢查肌力檢查一般分為六級:0級表示肌肉完全麻痹，即令病人作某一動作，手捫該肌肉或肌健時，不能感到肌肉的收縮或肌健的張力增加，也看不出肌腹收縮或肌健滑動。I級可捫到肌肉的收縮或肌鍵的張力增加，或可看到肌腹收縮或肌鍵滑動，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)的運動。2級在消除地心引力的條件下，關(guān)節(jié)有主動活動，活動范圍可達(dá)正常。3級關(guān)節(jié)運動范圍正常，且可對抗地心引力活動。4級關(guān)節(jié)可抗地心引力主動活動，并可對抗一些阻5級關(guān)節(jié)活動可對抗阻力，達(dá)正常肌力。在檢查肌肉力量時，為了能比較準(zhǔn)確地判斷，應(yīng)注意以下一些問題。一、病人所做的動作應(yīng)精確，排除一切可以引起這一動作的假象。如伸指總肌麻痹，在垂腕時，由于麻痹肌肉及

25、肌鍵的被動牽拉，可以出現(xiàn)手指掌指關(guān)節(jié)伸展動作。又如屈肘肌麻痹或部分麻痹，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展超過90°時，利用地心引力可出現(xiàn)屈肘的活動。二、幾個肌肉的功能相同或近似的情況是很常見的，雖然有時有主、次之分，檢查時務(wù)必各個加以區(qū)別。如屈腕運動，主要有橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌及掌長肌。但是，屈指深、淺肌及屈拇長肌，在充分屈指或屈拇后，也有屈曲腕關(guān)節(jié)的作用。對前三個主要的屈腕肌，檢查時應(yīng)以手指分別捫觸各肌健的張力改變，以區(qū)別各肌肌力。三、一個關(guān)節(jié)的某一運動，常不是一條肌肉的作用，如前所述須分別捫觸肌肉或肌健，以資區(qū)別。但有些深層肌肉被其他軟組織所覆蓋，它們或缺乏腱性組織，或肌腱位置也較深，上述方法即不

26、便應(yīng)用。如旋前方肌，為前臂遠(yuǎn)端的屈肌腱所覆蓋，該肌又缺乏腱性組織，因此，臨床檢查無法測出有無功能。又如拇指外展及對掌肌，外展拇短肌表淺容易檢查，而對掌拇指肌位于深層，則不易測出。又如骨間肌和蚓狀肌的功能相似，而后者的功能無法單獨檢查出來，臨床上只能記錄骨間肌的情況。然而，當(dāng)尺神經(jīng)在腕部損傷后，所有骨間肌均已麻痹的爪形指畸形遠(yuǎn)較無名指及小指為輕，這是因為正中神經(jīng)支配的第一、二蚓狀肌功能尚存在的緣故。由于這些原因，在檢查和記錄肌力時，不宜以關(guān)節(jié)運動功能為代表，而應(yīng)分別檢查和記錄可以捫及的肌肉的肌力和肌鍵的張力。對那些不能直接扣及的肌肉及肌鍵，可以采用其他方法，如肌電圖的檢查等。四、肌力的分級方法，

27、在記錄檢查評定時容易偏高。因為關(guān)節(jié)的某一運動，常不是一條肌肉的作用，而記錄時又以每個肌肉為單位，因此容易產(chǎn)生偏高的差誤。這在準(zhǔn)備做肌腱移位時，要特別注意檢查，因為移位后的肌力均有所下降。估計的如果較實際的肌力偏高，可能在移位后不能發(fā)揮其預(yù)期的作用，甚至失敗。在肌力的記錄中，介于兩級之間的肌力，也可用“+”、“一”號來作為補(bǔ)充。如某肌肉可對抗較大的阻力運動，但不及健側(cè)力量，可記錄為4十;又如某肌肉可使關(guān)節(jié)抗地心引力活動，但達(dá)不到正常范圍，可記錄為3一等。肌力檢查的準(zhǔn)確性，受檢查者的主觀看法影響甚大， 因此，兩個以上的檢查者同時檢查，相互協(xié)商，較個人檢查為好。五、手指的屈伸肌或手內(nèi)在肌的肌力測定，

28、因為手指重量很輕，以能否對抗地心引力為標(biāo)準(zhǔn)的6級分類法則不適用，而以肌肉能否產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能活動為主。其肌力的分類方法可參考以下的標(biāo)準(zhǔn)。同時注意與健側(cè)對比。麻痹 肌肉完全麻痹，沒有收縮。差 肌肉有輕微收縮，但無顯著的關(guān)節(jié)活動。弱 肌肉的收縮力使關(guān)節(jié)的活動未達(dá)功能范圍或正常范圍。良 肌力能使關(guān)節(jié)的活動達(dá)功能范圍或正常范圍，但力量不如健側(cè)。正常 肌力能使關(guān)節(jié)的活動達(dá)正常，力量同健側(cè)。肱橈肌肱橈肌的作用是屈肘并使前臂稍旋前。肱橈肌為橈神經(jīng)支配，其纖維來自頸5-6神經(jīng)，前臂中立位屈肘時，在肘及前臂近端之橈側(cè)可見該肌肉的收縮。肱三頭肌肱三頭肌作用為伸肘。舷三頭肌由頸6-8神經(jīng)組成的橈神經(jīng)支配。伸肘時可捫其肌

29、鍵及肌腹(圖2-61)。旋后肌前臂旋后動作主要是肱二頭肌及旋后肌。前者在屈肘、前臂旋后時檢查容易，而后者屬于前臂伸側(cè)的深肌群，檢查較困難。旋后肌是由頸6神經(jīng)而來的橈神經(jīng)支配。在肱二頭肌功能正常的情況下，屈肘時旋后力量和對側(cè)的比較，可以間接估計出旋后肌的肌力旋前圓肌旋前圓肌的作用是使前臂旋前并稍屈肘。旋前圓肌由正中神經(jīng)支配，由頸5-6神經(jīng)組成。前臂旋前動作時，可于其肌腹走行方向捫觸有無收縮。旋前方肌 旋前方肌的作用是使前臂旋前。 旋前方肌由正中神經(jīng)支配，由頸8及胸1神經(jīng)組成。 前臂旋前運動除旋前圓肌和旋前方肌作用之外，屈肌群也有輔助旋前作用。在旋前圓肌和屈肌群完好的條件下，可與健側(cè)旋前力量對比，

30、以估計旋前方肌的肌力。橈側(cè)屈腕肌、掌長肌及尺側(cè)屈腕肌 橈側(cè)屈腕肌、掌長肌及尺側(cè)屈腕肌均為屈腕肌。肌健表淺，均易觸到。有少數(shù)正常人掌長肌先天缺如，不要將橈側(cè)屈腕肌腱甚至指肌腱誤認(rèn)為掌長肌腱。橈側(cè)屈腕肌腱偏橈側(cè)，其方向?qū)χ酃墙Y(jié)節(jié)，伸直位屈腕，可以消除屈指肌腱的影響。尺側(cè)屈腕肌腱止于豌豆骨，在該骨近側(cè)可感到該肌腱的收縮。其神經(jīng)支配，橈側(cè)屈腕肌由正中神經(jīng)外側(cè)頭，由頸6-7神經(jīng)組成；掌長肌為來自頸7-8神經(jīng)的正中神經(jīng)；尺側(cè)屈腕肌為由頸8-胸1神經(jīng)的尺神經(jīng)。鏡側(cè)，可觸及兩鏡側(cè)伸腕肌健(境側(cè)為長肌肌健，尺側(cè)為短肌肌健)外展拇長肌、伸拇短肌與伸拇長肌外展拇長肌、伸拇短肌與伸拇長肌三者功能不相同，但在拇指伸展

31、時均可見其肌健隆起。前兩肌健位在同一個纖維骨性鞘管內(nèi)，可在橈骨莖突遠(yuǎn)側(cè)以手指捫得，在橈側(cè)的為外展拇長肌健，尺側(cè)的為伸拇短肌鍵。外展拇長肌功能并非真正外展拇指，而是使拇指之腕掌關(guān)節(jié)伸展并略橈偏。伸拇短肌伸展拇指掌指關(guān)節(jié)。伸拇長肌伸展拇指指間關(guān)節(jié)。因此，拇指伸展時三者均有收縮。檢查伸拇功能時應(yīng)固定腕關(guān)節(jié)，避免垂腕時被動牽拉肌鍵引起伸拇的假象。在單獨檢查伸拇長肌時，還應(yīng)同時穩(wěn)定拇指之腕掌關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，否則止于拇指伸鍵擴(kuò)張部的外展拇短肌、屈拇短肌及內(nèi)收拇肌，。均有伸拇指指間關(guān)節(jié)的功能。有時伸拇短肌也能有少許伸指間關(guān)節(jié)的作用。三條肌肉均由橈神經(jīng)支配。外展拇長肌為來自頸6-7神經(jīng)纖維支配，伸拇長肌為頸7

32、-8纖維支配。屈指淺肌握拳時，手指的屈指深、淺肌同時收縮。但屈指淺肌可單獨收縮，能分別屈曲近端指間關(guān)節(jié)。還可利用屈指深肌鍵相連呈片狀的特點，以分別檢查各指屈指淺肌及肌健的功能。如檢查中指的屈指淺肌，可握住其他三指于掌指關(guān)節(jié)、兩指間關(guān)節(jié)伸直位，而囑其屈曲中指。此體位，由于其他三指屈指深肌鍵已被動地拉向遠(yuǎn)端，中指的屈指深肌腿也隨著變得松弛，因而不能再起屈指作用，只能依靠屈指淺肌屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，從而可以借此查出屈指淺肌功能(圖2-67)0屈指淺肌由正中神經(jīng)支配，纖維來自頸8-胸1神經(jīng)。屈指深肌固定手指的近端指間關(guān)節(jié)，主動屈曲末節(jié)即為屈指深肌的功能(圖2-68)。當(dāng)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)已完全屈曲，肌肉繼續(xù)收

33、縮時，可起屈曲近端指間關(guān)節(jié)和拿指關(guān)節(jié)的作用。屈指深肌由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)雙重支配，其纖維來自頸8-胸I神經(jīng)。正中神經(jīng)支配示指及中指的屈指深肌。尺神經(jīng)支配無名指及小指的屈指深肌。屈拇長肌屈拇長肌的作用是屈曲拇指的指間關(guān)節(jié)，當(dāng)該關(guān)節(jié)已完全屬曲并繼續(xù)作用時，還可依次屈曲拇指的掌指關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。固定拇指之掌指關(guān)節(jié)，主動屈曲指間關(guān)節(jié)，可檢查屈拇長肌的功能。屈拇長肌由正中神經(jīng)支配，其纖維來自頸7-胸I神經(jīng)。骨間肌及蚓狀肌骨間肌和酬狀肌的功能是屈曲掌指關(guān)節(jié)并伸展兩指間關(guān)節(jié)背側(cè)骨間肌可外展手指。小指無背側(cè)骨間肌，其外展動作由小指外展肌完成。掌側(cè)骨間肌使手指內(nèi)收。檢查手指內(nèi)收及外展功能時，須將手掌平置于桌面上，動