糖尿病患者圍手術(shù)期血糖調(diào)整方案ppt課件

1、糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理 2011.05.201;.23什么是糖化血紅蛋白什么是糖化血紅蛋白？紅細胞紅細胞葡萄糖葡萄糖血紅蛋白血紅蛋白4有學(xué)者統(tǒng)計，25%50%的糖尿病患者一生要接受一次外科手術(shù)。5圍手術(shù)期高血糖癥的危害1.高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，影響血容量，并可造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；特別是高血糖危象，患者丟失大量體液，可合并低血容量性休克、高鈉、低鉀等嚴重的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂并伴有較高的死亡率（DKA 5%16%, HHNS 40%）。6圍手術(shù)期高血糖癥的危害2.免疫力下降，易合并傷口及全身感染。Cruse等人對23649名術(shù)后病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無菌手術(shù)切口的感染率，糖尿病人為10.7%

2、，非糖尿病人為1.8%。7圍手術(shù)期高血糖癥的危害3.代謝紊亂，影響傷口深層愈合。4.影響腦缺血后功能的恢復(fù)。8圍手術(shù)期血糖控制的目的在于不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，不影響白細胞吞噬能力，減少感染的發(fā)生率，并有利于傷口愈合。血糖控制于腎糖閾內(nèi)，可減少水和電解質(zhì)的丟失，麻醉和術(shù)中用藥時不發(fā)生低血糖。9圍手術(shù)期為何易出現(xiàn)高血糖危象?病人合并內(nèi)、外科疾患；麻醉、手術(shù)造成的應(yīng)激狀態(tài)；感染、敗血癥;部分急診病人因各種原因不能按時應(yīng)用降血糖藥物;術(shù)前未被診斷患有糖尿病,因此從未接受過控制血糖的治療。10糖尿病與外科手術(shù)的相互影響1.患者術(shù)前的焦慮情緒、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛等應(yīng)激狀態(tài)可造成胰島素拮抗激素分泌增

3、加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。2.圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后組織分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪迅速動員并分解利用，使患者酮癥酸中毒的危險性增加。113.麻醉使患者對低血糖的反應(yīng)性降低，術(shù)前禁食、嚴格控制血糖、胰島素劑量調(diào)配不當?shù)染蓪?dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率升高。4.高血糖增加術(shù)后感染的機會,主要原因在于糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低、抗菌能力減弱、局部血循環(huán)差、血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基。12糖尿病患者手術(shù)危險因素1.糖尿病病程5年;2.年齡65歲;3.空腹血糖13.9mmol/L;4.糖尿病合并腎病、心腦血管病、水電解質(zhì)紊亂；5.手術(shù)時間90min;6.全身麻醉.13圍手術(shù)

4、期血糖管理的循證醫(yī)學(xué)20012003年來自比利時的魯汶研究，血糖控制在4.46.1mmol/L的患者，較傳統(tǒng)血糖控制組（10.011.1mmol/L）血源性感染、急性腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，醫(yī)院病死率下降34%。這一明顯改善手術(shù)患者預(yù)后的臨床單中心研究在全球范圍內(nèi)引起極大的關(guān)注。14相繼的國際范圍內(nèi)3個多中心、大樣本有關(guān)嚴格血糖控制的隨機對照試驗研究中，有2個因低血糖發(fā)生率增加而被迫停止，并提出低血糖是導(dǎo)致死亡的獨立危險因素。最近由澳大利亞、新西蘭、加拿大等國家的42家醫(yī)院（n=6105）參加的 NICE-SUGAR研究(90d)結(jié)果顯示：15強化血糖控制組（4.56.0mmol/L）

5、病死率明顯高于傳統(tǒng)控制組(8.010.0mmol/L)。強化血糖控制組發(fā)生嚴重低血糖（2.2mmol/L）患者的比例明顯升高。新近的Meta分析結(jié)果也顯示，強化血糖控制未能改變病死率。16制定合理的血糖控制目標傳統(tǒng)的血糖控制目標為10mmol/L,基于一些臨床調(diào)查和研究，近年來目標血糖值開始降低。除魯汶研究認為應(yīng)將血糖控制于正常范圍（4.46.1mmol/L）外，國際上多數(shù)專家建議將目標血糖值控制在8.3mmol/L。而不應(yīng)將血糖嚴格限制在正常范圍，以防止低血糖對患者造成嚴重危害。17多數(shù)研究認為，擇期手術(shù)者，空腹血糖應(yīng)控制在710mmol/L為宜(8.5mmol/L左右)。急診手術(shù)時患者的隨

6、機血糖應(yīng)低于14mmol/L。眼科手術(shù)者應(yīng)控制在5.86.7mmol/L。術(shù)前血糖控制水平強調(diào)個體化，對于老年患者、急性心肌梗死患者、腦血管病急性期患者、應(yīng)適當放寬控制目標。18術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖水平有關(guān)，而且與相當長一段時間內(nèi)的血糖控制有關(guān)。術(shù)前應(yīng)對糖尿病患者進行并發(fā)癥的篩查，了解有無心腦腎損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變等，及時處理以避免影響術(shù)后的恢復(fù)和加重并發(fā)癥。19對于術(shù)前空腹血糖10.0mmol/L，或隨機血糖13.9mmol/L或術(shù)前糖化血紅蛋白(HbA1C) 9%者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲，糖尿病急性酮癥

7、酸中毒、高滲昏迷患者禁忌手術(shù)。20糖尿病患者圍手術(shù)期的處理應(yīng)根據(jù)具體情況和手術(shù)的緩急區(qū)別對待,血糖管理相對復(fù)雜。處理程序包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖管理。合理的處理需糖尿病?？漆t(yī)師、外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共同努力。21術(shù)前降糖藥物調(diào)整小型手術(shù)（如清創(chuàng)術(shù)、囊腫切除術(shù)、疝修補術(shù)、口腔科操作、皮膚活檢等）或手術(shù)時間極短、不需要禁食的手術(shù)可不需要改變原有的降糖治療方案，繼續(xù)使用口服降糖藥或胰島素。22術(shù)前降糖藥物調(diào)整大中型手術(shù)、全身麻醉都需要以胰島素作為控制圍手術(shù)期血糖的主要手段。分次皮下注射強化治療：3短1長，3短1中23術(shù)前降糖藥物調(diào)整術(shù)前使用“3短1長”或“3短1中”的患者：術(shù)前禁食時停用短效胰島素，

8、保留長效胰島素類似物或中效胰島素。術(shù)前使用預(yù)混胰島素的患者：術(shù)前禁食時停用預(yù)混胰島素，改為長效胰島素類似物或中效胰島素。24術(shù)前降糖藥物調(diào)整術(shù)前使用長效胰島素類似物+口服降糖藥物者,術(shù)前禁食時停用口服降糖藥物,保留長效胰島素類似物。術(shù)前使用磺脲類口服降糖藥物者，應(yīng)在手術(shù)前1天停用磺脲類藥物，改為長效胰島素類似物或中效胰島素。25術(shù)中血糖控制方案如果手術(shù)時間1h、局麻、不需禁食；無明顯并發(fā)癥；單純飲食控制或口服降糖藥，血糖控制良好者。26術(shù)中血糖控制方案方法：手術(shù)日停用原有的口服降糖藥；小型手術(shù)術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時可按胰島素與葡萄糖比例為1/41/3給予短效胰島素；進食后恢復(fù)原治療。27術(shù)中

9、血糖控制方案T1DM；正在使用胰島素治療的T2DM；手術(shù)超過1小時；椎管內(nèi)麻醉或全麻；中大型手術(shù)；需要急診手術(shù)的糖尿病患者。28圍手術(shù)期降糖藥物的調(diào)整由于外科疾病、感染、疼痛等可使患者基礎(chǔ)代謝率增高，術(shù)前常規(guī)禁食導(dǎo)致葡萄糖攝入不足、消耗增加，易發(fā)生酮癥酸中毒及心律失常。因此，術(shù)中應(yīng)常規(guī)補充葡萄糖。29術(shù)中血糖控制方案方法：雙通道（生理鹽水+胰島素、葡萄糖液）：50U普通胰島素加入50ml生理鹽水(1U=1ml)，起始劑量0.51.0U/h。胰島素劑量（U/h）=監(jiān)測血糖（mg/dl）/150305%葡萄糖可按100ml/h的速度滴注，可按每24g葡萄糖加入1U胰島素進行中和,一般是5%葡萄糖500ml+短效胰島素810U+10%氯化鉀 10ml31監(jiān)測血糖的頻率：以每小時一次為宜。待血糖穩(wěn)定后改為2小時監(jiān)測一次。使術(shù)中患者血糖不低于6.5mmol/L。32術(shù)后血糖控制1.接受小型手術(shù)、術(shù)后常規(guī)可以進食者，可沿用術(shù)前降糖方案，將空腹血糖控制在67mmol/L,餐后2h血糖10mmol/L。2.接受大、中型手術(shù)的患者，需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素氯化鉀，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，術(shù)后常規(guī)每34h