冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)解剖與冠心病的外科治療實(shí)用教案

1、冠脈解剖(jipu)第1頁(yè)/共53頁(yè)第一頁(yè)，共54頁(yè)。冠脈解剖(jipu)第2頁(yè)/共53頁(yè)第二頁(yè)，共54頁(yè)。冠脈解剖(jipu)第3頁(yè)/共53頁(yè)第三頁(yè)，共54頁(yè)。冠脈解剖(jipu)第4頁(yè)/共53頁(yè)第四頁(yè)，共54頁(yè)。冠脈解剖(jipu)第5頁(yè)/共53頁(yè)第五頁(yè)，共54頁(yè)。冠脈解剖(jipu)第6頁(yè)/共53頁(yè)第六頁(yè)，共54頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)分段1 根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，冠狀動(dòng)脈造影的血管(xugun)分段標(biāo)準(zhǔn)把冠狀動(dòng)脈分為15-16段。第7頁(yè)/共53頁(yè)第七頁(yè)，共54頁(yè)。第8頁(yè)/共53頁(yè)第八頁(yè)，共54頁(yè)。9冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)分段

2、2- MDCT MDCT評(píng)價(jià)冠脈時(shí)，通常根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的冠脈分段方法。 右冠分三段： 近段：右冠開(kāi)口(ki ku)到第一右室支（右室前支） 中段：第一右室支（右室前支） 到銳緣支 遠(yuǎn)段：銳緣支到后室間溝支（后降支） 由于右室后支、銳緣支較細(xì)小，CT上顯示欠佳，CT報(bào)告上習(xí)慣把右冠平分三等份。第9頁(yè)/共53頁(yè)第九頁(yè)，共54頁(yè)。10冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)分段2- MDCT 左前降支分三段： 近段：左主干(zhgn)末到第一對(duì)角支發(fā)出 中段：第一對(duì)角支發(fā)出到前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段：前降支轉(zhuǎn)角以下的部分 左回旋支分兩段： 近段、遠(yuǎn)段以第一鈍緣支發(fā)出 處為界。第10頁(yè)/共53頁(yè)第十頁(yè)

3、，共54頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)分段（國(guó)內(nèi)）3 采用改良10段分法:右冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(RCA)分為近段(R1)、中段(R2)、遠(yuǎn)段(R3);左冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)分為左主干(LM)，前降支(LAD)及回旋支，LAD分為近段(L1)、中段(L2)、遠(yuǎn)段(L3)、對(duì)角支(L4);LCX分為近段(C1)、遠(yuǎn)段(C2)。第11頁(yè)/共53頁(yè)第十一頁(yè)，共54頁(yè)。右冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)分段右冠狀動(dòng)脈(RCA) 主干走行于右房室溝內(nèi)，主要(zhyo)分三段：近段(RCA1)：為右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口到第一個(gè)較大的右室 支動(dòng)脈發(fā)出處或

4、右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎 曲部。中段(RCA2)：為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā) 出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎 曲部，右心室的銳角緣上）。遠(yuǎn)段(RCA3)：為銳緣支發(fā)出處到后降支。 第12頁(yè)/共53頁(yè)第十二頁(yè)，共54頁(yè)。左前降支走行于室間溝內(nèi)，分三段(sn dun)：近段(LAD1)：為左主干末即前降支起始段到第一對(duì)角 支(D1)或間隔支（S）發(fā)出處。中段(LAD2)：為D1或有中間支時(shí)D2發(fā)出處到前降支 動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處。遠(yuǎn)段(LAD3)：為前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角以下部分（即心 臟膈面部分）。對(duì)角支段（LAD4）第13頁(yè)/共53頁(yè)第十三頁(yè)，共54頁(yè)?；匦?huxun)支走行于左房室溝內(nèi)，其主要分

5、支為鈍緣支,分為兩段：近段(CX1)：為從開(kāi)口到第一鈍緣支發(fā)出處。遠(yuǎn)段(CX2)：為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋(huxun)支動(dòng) 脈終末。 第14頁(yè)/共53頁(yè)第十四頁(yè)，共54頁(yè)。冠心病的診斷(zhndun)(zhndun)左冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)造影右冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)造影第15頁(yè)/共53頁(yè)第十五頁(yè)，共54頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影第16頁(yè)/共53頁(yè)第十六頁(yè)，共54頁(yè)。第17頁(yè)/共53頁(yè)第十七頁(yè)，共54頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影 左冠狀動(dòng)脈(gunzh

6、ung-dngmi)前降支近段95狹窄 。 右冠狀動(dòng)脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)灌注。第18頁(yè)/共53頁(yè)第十八頁(yè)，共54頁(yè)。冠心病的治療(zhlio) 一、藥物 1，硝酸酯類硝酸甘油、消心痛、長(zhǎng)效異樂(lè)定 2，鈣拮抗劑心痛定、恬爾心 3，-腎上腺素能受體阻滯劑心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克 4，抗血小板藥物阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素(n s)5，血脂調(diào)節(jié)藥物第19頁(yè)/共53頁(yè)第十九頁(yè)，共54頁(yè)。冠心病的治療(zhlio)二。介入治療球囊擴(kuò)張 支架 激光(jgung)血管成形術(shù)斑塊旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)第20頁(yè)/共53頁(yè)第二十頁(yè)，共54頁(yè)。冠心病的治療(zhlio)第21頁(yè)/共53頁(yè)第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。冠心

7、病的治療(zhlio)其他1.激光打孔(TMLR)1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科(wik)治療缺血性心臟病的手段2.基因及細(xì)胞移植治療第22頁(yè)/共53頁(yè)第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)（CABGCABG） 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個(gè)重要(zhngyo)方法，應(yīng)用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬(wàn)患者接受CABG，以緩解病痛、延長(zhǎng)壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認(rèn)。第23頁(yè)/共53頁(yè)第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。CABGCABG簡(jiǎn)史 1962年4月4日，美國(guó)的Sabiston完成了世界

8、第1例大隱靜脈冠狀動(dòng)脈（右冠）CABG。3天后死于中風(fēng)（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對(duì)此非常失望，直到1968年他再也沒(méi)有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角(zhn l tu jio)后，他才報(bào)道了這例有歷史意義的病例。第24頁(yè)/共53頁(yè)第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。CABGCABG簡(jiǎn)史 1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。以后他又進(jìn)行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道了他的研究，但這次(zh c)會(huì)議得出的結(jié)論是外科治

9、療冠心病是不可能和沒(méi)有前途的。第25頁(yè)/共53頁(yè)第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。CABGCABG簡(jiǎn)史 世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術(shù)后7年血管造影顯示(xinsh)靜脈移植血管仍通暢。 像Sabiston第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報(bào)道他的歷史性手術(shù)。第26頁(yè)/共53頁(yè)第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。CABGCABG簡(jiǎn)史 在我國(guó)，1974年，郭加強(qiáng)(jiqing)等首先開(kāi)展了CABG。第27頁(yè)/共53頁(yè)第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。目前外科常規(guī)(chnggu)

10、手術(shù)指征 左主干狹窄50 ,尤其合并右冠病變或左室功能下降 嚴(yán)重心絞痛，內(nèi)科治療無(wú)法控制，冠脈已證實(shí)明顯狹窄（70%） 三支病變（70%） ，伴左室功能受損，癥狀(zhngzhung)明顯者 心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙 其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（70%） 左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀(zhngzhung)明顯者第28頁(yè)/共53頁(yè)第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。CABGCABG的手術(shù)(shush)(shush)禁忌征1、冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1mm或不通暢；2、嚴(yán)重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20m

11、mHg）；4、全身動(dòng)脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物(yow)不能控制。第29頁(yè)/共53頁(yè)第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。外科(wik)治療的局限性要有良好較粗大的遠(yuǎn)端血管要有存活(cn hu)的心肌第30頁(yè)/共53頁(yè)第三十頁(yè)，共54頁(yè)。外科(wik)面臨的難題 彌漫性血管病變的治療(zhlio) 心梗后心肌壞死的心衰 移植血管的堵塞第31頁(yè)/共53頁(yè)第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。CABG術(shù)的橋材料(cilio) 1，大隱靜脈（long saphenous vein, LSV） 2 ， 胸 廓 內(nèi) 動(dòng) 脈 ( d n g m i ) 或 乳 內(nèi) 動(dòng) 脈 ( d n g m i ) ( i n

12、t e r n a l thoracic/mammary artery） 3， 橈動(dòng)脈(dngmi)（radial artery, RA） 4 ， 胃 網(wǎng) 膜 右 動(dòng) 脈 ( d n g m i ) （ g a s t ro e p i p l o i c a r t e r y,GEA）5， 其他 （腹壁下A、小隱V、人造）第32頁(yè)/共53頁(yè)第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。橋血管(xugun)的選擇一、大隱靜脈 (SV) 優(yōu)點(diǎn)：取材容易長(zhǎng)度足夠(zgu) 口徑較大易于吻合缺點(diǎn)： 易閉塞 通暢率月90 年 80 10年 50-60第33頁(yè)/共53頁(yè)第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。橋血管(xugun)的選擇第34頁(yè)

13、/共53頁(yè)第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。橋血管(xugun)的選擇三、橈動(dòng)脈 (RA)1971 年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無(wú)創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問(wèn)題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)度口徑足夠，少見(jiàn)血管硬化，5年通暢率80，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點(diǎn)(qudin)：來(lái)源有限，通常取非優(yōu)勢(shì)側(cè)第35頁(yè)/共53頁(yè)第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。Endoscopic Vein Harvesting內(nèi)窺鏡獲取(huq)大隱靜脈Traditional Vein Harvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱(d yn)靜脈CABG術(shù)的橋材料(cilio)第

14、36頁(yè)/共53頁(yè)第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。乳內(nèi)動(dòng)脈游離(yul)完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料(cilio)第37頁(yè)/共53頁(yè)第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。CABG術(shù)的橋材料(cilio)乳內(nèi)動(dòng)脈(dngmi)游離完畢第38頁(yè)/共53頁(yè)第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)窺鏡獲取(huq)橈動(dòng)脈CABG術(shù)的橋材料(cilio)第39頁(yè)/共53頁(yè)第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。CABG術(shù)的橋材料(cilio)胃網(wǎng)膜(wngm)右動(dòng)脈游離完畢第40頁(yè)/共53頁(yè)第四十頁(yè)，共54頁(yè)。CABG的手術(shù)(shush)方式 1， 體外循環(huán)下CABG2, 非體外循環(huán)下CABG（off-pump coronary artery bypas

15、s grafting）3, 微創(chuàng)CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）1.VEDIO-ASSISTED CABG2.ROBOTIC CABGCABG+PCI （hybrid Revascularization）第41頁(yè)/共53頁(yè)第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。第42頁(yè)/共53頁(yè)第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。CABG的手術(shù)(shush)方式O P C A B第43頁(yè)/共53頁(yè)第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。體外循環(huán)手術(shù)(shush)第44頁(yè)/共53頁(yè)第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。第45頁(yè)/共53頁(yè)第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。機(jī)器人手術(shù)(shush)第4

16、6頁(yè)/共53頁(yè)第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。機(jī)器人手術(shù)(shush)第47頁(yè)/共53頁(yè)第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)旁路移植術(shù)手術(shù)結(jié)果手術(shù)死亡率：影響手術(shù)死亡率的原因(yunyn)：左室功能冠脈病變范圍有無(wú)心梗及并發(fā)癥冠脈搭橋病人的預(yù)后：Kirklin等報(bào)告，90以上首次搭橋病人能生存5 年以上，10年生存率達(dá)80。心絞痛5 年緩解率77,10年緩解率 50.移植血管的通暢率第48頁(yè)/共53頁(yè)第四十八頁(yè)，共54頁(yè)。CABG與其他治療方法療效(lioxio)的比較第49頁(yè)/共53頁(yè)第四十九頁(yè)，共54頁(yè)。病例(bngl)1鐘燕初 冠造： 冠脈成右優(yōu)勢(shì)型。LM未見(jiàn)狹窄

17、 #1：前降支：LAD近中段60-70%局限性狹窄，管腔血流通暢。 # 5：回旋支 鈍緣支：LCX中段于OM1發(fā)出后70%局限性狹窄，OM1開(kāi)口約60%局限性狹窄。 # 6：右冠：RCA近中段散彌漫性狹窄，最窄處約95%，中段似可見(jiàn)(kjin)血栓影，遠(yuǎn)段第二轉(zhuǎn)折后80%局限性狹窄，管腔血流通暢。第50頁(yè)/共53頁(yè)第五十頁(yè)，共54頁(yè)。病例(bngl)2唐雪媚 20床 冠造： 冠脈成右優(yōu)勢(shì)型。 LM開(kāi)口狹窄30-40%，前三叉瘤樣擴(kuò)張 Run3、6：前降支：LAD管壁不整，管腔彌漫病變(bngbin)，近段最大狹窄90-95%。 Run 4：回旋支 鈍緣支：LCX管壁不整，中遠(yuǎn)段最大狹窄60 %、 Run7-9 ：右冠：RCA管壁不整，遠(yuǎn)段最大狹窄30-40%。第51頁(yè)/共53頁(yè)第五十