癌痛病例ppt課件

1、1 一例肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛病人治療經(jīng)過2病史簡介病史簡介（疼痛史及用藥情況疼痛史及用藥情況）患者，女，患者，女，3636歲，既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。歲，既往史、個(gè)人史、家族史無特殊?；颊呋颊?0142014年年1212月胸部月胸部CTCT發(fā)現(xiàn)右肺占位，纖維支氣管鏡活檢病理示：中發(fā)現(xiàn)右肺占位，纖維支氣管鏡活檢病理示：中分化鱗狀上皮癌。分化鱗狀上皮癌。20152015年年0101月手術(shù)。術(shù)前骨掃描、頭顱月手術(shù)。術(shù)前骨掃描、頭顱MRIMRI（- -）。術(shù)后）。術(shù)后病理診斷：右肺低分化鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移（病理診斷：右肺低分化鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移（pT2aN1M1a IVpT2aN1M1a IV期）。期）?；颊呋颊?/p>

2、20152015年年0202月月-06-06月份行月份行GPGP方案化療方案化療6 6周期。（此階段無疼痛）周期。（此階段無疼痛） 患者患者20152015年年7 7月出現(xiàn)輕度腰痛癥狀，腰椎平片未見明顯異常，口服塞月出現(xiàn)輕度腰痛癥狀，腰椎平片未見明顯異常，口服塞來昔布來昔布0.2g qd0.2g qd疼痛可緩解。疼痛可緩解。2015-092015-09月初腰痛加重，口服塞來昔布月初腰痛加重，口服塞來昔布0.2g bid0.2g bid疼痛不能緩解，疼痛疼痛不能緩解，疼痛評(píng)分評(píng)分5-65-6分，門診口服奧施康定分，門診口服奧施康定10mg q12h10mg q12h，疼痛降至，疼痛降至2-32-

3、3分。分。20152015年年9 9月月1515日因日因“腰痛加重腰痛加重”入院?；颊卟荒苄凶咂杰囁腿氩》?。入院?；颊卟荒苄凶咂杰囁腿氩》?。查體：腰椎扣擊痛（查體：腰椎扣擊痛（+ +），），NRSNRS評(píng)分：評(píng)分：7-87-8分。分。3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查2015-09-17行全脊柱核磁共振檢查示T12、L3椎體及部分附件骨質(zhì)破壞、L3椎體周圍軟組織異常信號(hào)，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤；L3椎體楔形變伴骨質(zhì)破壞，繼發(fā)椎管狹窄。4入院時(shí)疼痛評(píng)估入院時(shí)疼痛評(píng)估原因：骨轉(zhuǎn)移痛原因：骨轉(zhuǎn)移痛部位：腰背部部位：腰背部描述：持續(xù)性疼痛描述：持續(xù)性疼痛性質(zhì)：酸性質(zhì)：酸痛 強(qiáng)度評(píng)分：強(qiáng)度評(píng)分：7-87-8分分爆發(fā)痛情

4、況：伴有爆發(fā)性疼痛，夜間發(fā)作較多爆發(fā)痛情況：伴有爆發(fā)性疼痛，夜間發(fā)作較多, ,自發(fā)的、酸脹樣自發(fā)的、酸脹樣疼痛，活動(dòng)后加重疼痛，活動(dòng)后加重疼痛減輕及加重因素：臥床休息，天氣變化，及睡眠狀況。疼痛減輕及加重因素：臥床休息，天氣變化，及睡眠狀況。疼痛對(duì)睡眠、食欲、人際交往的影響：失眠、納差，焦慮，煩躁疼痛對(duì)睡眠、食欲、人際交往的影響：失眠、納差，焦慮，煩躁。入院前入院前2424小時(shí)疼痛最高評(píng)分小時(shí)疼痛最高評(píng)分8 8分，最低分，最低6 6分，平均分，平均7 7分。分。 5時(shí)時(shí) 間間滴滴 定定 過過 程程滴定時(shí)滴定時(shí)經(jīng)過癌痛評(píng)估，經(jīng)過癌痛評(píng)估， 疼痛評(píng)分為疼痛評(píng)分為7 7分分，屬于重度疼痛，屬于重度疼

5、痛，據(jù)前據(jù)前日使用總量日使用總量，確定口服嗎啡，確定口服嗎啡初始劑量為初始劑量為10mg10mg，塞來昔布，塞來昔布0.2g qd0.2g qd。第第1 1個(gè)個(gè)6060分鐘分鐘疼痛沒有變化，疼痛評(píng)分仍為疼痛沒有變化，疼痛評(píng)分仍為7 7分分，給予，給予增加劑量增加劑量100%100%，即給予，即給予嗎啡嗎啡20mg20mg口服?？诜?。第第2 2個(gè)個(gè)6060分鐘分鐘疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為5 5分分，降為中度疼痛，給予，降為中度疼痛，給予增加劑量增加劑量50%50%，即給予，即給予嗎啡嗎啡30mg30mg繼續(xù)滴定。繼續(xù)滴定。第第3 3個(gè)個(gè)6060分鐘分鐘疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，疼痛

6、評(píng)分為疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為3 3分分，降為輕度疼痛，給，降為輕度疼痛，給予予當(dāng)前有效劑量繼續(xù)滴定當(dāng)前有效劑量繼續(xù)滴定，以后，以后每隔每隔2 2個(gè)小時(shí)個(gè)小時(shí)進(jìn)行癌痛進(jìn)行癌痛再評(píng)估。再評(píng)估。第第4 4個(gè)個(gè)6060分鐘分鐘疼痛評(píng)分維持在為疼痛評(píng)分維持在為2-32-3分分，止痛效果滿意。，止痛效果滿意。據(jù)前據(jù)前4h4h使用使用量量，給予嗎啡，給予嗎啡 3 30mg q4h0mg q4h，連續(xù)觀察，連續(xù)觀察后續(xù)后續(xù)1616小時(shí)小時(shí)。嗎啡劑量滴定過程6患者自覺舒適患者自覺舒適疼痛評(píng)分維持于疼痛評(píng)分維持于3分以下分以下有惡心嘔吐等消化道反應(yīng)有惡心嘔吐等消化道反應(yīng)對(duì)疼痛治療滿意對(duì)疼痛治療滿意治療效治療效

7、果果連續(xù)觀察連續(xù)觀察24小時(shí)：小時(shí)：778:00NRS7分嗎嗎啡片啡片15mg15mg9:00NRS5分嗎啡片嗎啡片30mg30mg12:00NRS3分嗎啡片嗎啡片30mg30mg16：00NRS3分嗎啡片嗎啡片30mg30mg20:00NRS3分嗎啡片嗎啡片30mg30mg24:00NRS3分嗎啡片嗎啡片30mg30mg患者入院時(shí)口服奧施康定患者入院時(shí)口服奧施康定30mg q3h,30mg q3h,總量總量30mg30mg* *8=240mg 8=240mg 除以除以2 2為第一天為第一天1 1次首劑量次首劑量120mg.120mg.888:00NRS6分嗎嗎啡片啡片30mg30mg10:0

8、0NRS5分嗎啡片嗎啡片10mg10mg12:00NRS3分嗎啡片嗎啡片30mg30mg16：00NRS3分嗎啡片嗎啡片30mg30mg20:00NRS2分嗎啡片嗎啡片30mg30mg24:00NRS2分嗎啡片嗎啡片60mg60mg患者入院時(shí)口服奧施康定患者入院時(shí)口服奧施康定30mg q3h,30mg q3h,總量總量30mg30mg* *8=240mg 8=240mg 除以除以2 2為第一天為第一天1 1次首劑量次首劑量120mg.120mg.998:00NRS4分奧奧施康定施康定40mg40mg10:00NRS2分無特殊處理無特殊處理12:00NRS2分無特殊處理無特殊處理14：00NRS

9、2分無特殊處理無特殊處理20:00NRS4分奧施康定奧施康定40mg40mg24:00NRS2分無特殊處理無特殊處理患者入院時(shí)口服奧施康定患者入院時(shí)口服奧施康定30mg q3h,30mg q3h,總量總量30mg30mg* *8=240mg 8=240mg 除以除以2 2為第一天為第一天1 1次首劑量次首劑量120mg.120mg.10癌痛治療經(jīng)過：癌痛治療經(jīng)過：入院第一天 奧施康定20mg q12h，NRS評(píng)分降至6-7分，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)三次爆發(fā)痛，分別行嗎啡針劑10mg 肌注后緩解。入院第二天，將奧施康定調(diào)整為30mg q12h，NRS評(píng)分降至4-5分，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)兩次爆發(fā)痛，分別行嗎啡

10、針劑10mg 肌注后緩解。入院第三天，將奧施康定調(diào)整為40mg q12h，NRS評(píng)分降至1-2分，24小時(shí)未發(fā)生爆發(fā)痛。但患者惡心嘔吐癥狀明顯，每日嘔吐次數(shù)5次，拒絕服用奧施康定。予調(diào)整為美施康定90mg q12h口服后仍有明顯胃腸道反應(yīng)，不能耐受，后改行芬太尼透皮貼劑5mg q72h，疼痛控制可，不良反應(yīng)耐受。治療過程中，配合塞來昔布0.2g qd。11不同止痛藥物劑量轉(zhuǎn)換不同止痛藥物劑量轉(zhuǎn)換25g/h15mgQ12h30mgQ12h50g/h30mgQ12h60mgQ12h66g/hr40mgQ12h80mgQ12h12常用輔助治療藥物種類常用輔助治療藥物種類骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊

11、索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司 199713治療經(jīng)過治療經(jīng)過2015-09-24行椎體局部放療(30Gy/10次)并定期行雙磷酸鹽治療。2015-10-26起予紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑方案二線化療2周期。療效評(píng)價(jià)PD。此階段癌痛一直使用芬太尼5mg q72h外用止痛，疼痛控制欠佳，后調(diào)整為芬太尼5mg q48h，控制尚可。2015-12-11起開始口服厄羅替尼150mg qd。（基因檢測(cè)EGFR 19外顯子突變）服藥1個(gè)月后患者腰背部疼痛感明顯減輕，芬太尼用量減

12、半（2.5mgq72h）?；颊吣壳袄^續(xù)口服厄洛替尼中，芬太尼維持用量2.5mgq72h，NRS 1-2分，無爆發(fā)痛，日常生活自理，生活質(zhì)量提高。142015-12-072016-02-29影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查152016-03-012015-12-07影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查16治療后疼痛評(píng)估治療后疼痛評(píng)估部位：腰背部部位：腰背部性質(zhì)：酸性質(zhì)：酸痛 強(qiáng)度評(píng)分：強(qiáng)度評(píng)分：1-21-2分分爆發(fā)痛情況：極少發(fā)生爆發(fā)痛爆發(fā)痛情況：極少發(fā)生爆發(fā)痛疼痛減輕及加重因素：臥床休息，天氣變化，及睡眠狀況。疼痛減輕及加重因素：臥床休息，天氣變化，及睡眠狀況。疼痛對(duì)睡眠、食欲、人際交往的影響：睡眠食欲改善，情緒穩(wěn)定疼痛

13、對(duì)睡眠、食欲、人際交往的影響：睡眠食欲改善，情緒穩(wěn)定，對(duì)治療信心增強(qiáng)。，對(duì)治療信心增強(qiáng)。 17腫瘤治療流程腫瘤治療流程2015-01-06日手術(shù)治療，術(shù)后病理為鱗癌，分期IV期，未行基因檢測(cè)2015-02-05日起行GP（吉西他濱+奈達(dá)鉑）方案一線化療6周期。末次化療時(shí)間：2015-06-03日。2015年06月份肺部出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移病灶，9月份發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移 療效評(píng)價(jià)：療效評(píng)價(jià)：PD2015-10-26日起行TP方案（力撲素+順鉑）二線化療2周期。末次化療時(shí)間：2015-11-16日。2015-12-07日復(fù)查胸部CT、脊椎MRI，療效評(píng)價(jià)：療效評(píng)價(jià)：PD2015-12-11日起開始口服厄羅替尼15

14、0mg qd 服藥80天后復(fù)查胸部CT、脊椎MRI。療效評(píng)價(jià)：療效評(píng)價(jià)：PR局部放療、雙磷酸鹽治療、鎮(zhèn)痛等綜合姑息治療局部放療、雙磷酸鹽治療、鎮(zhèn)痛等綜合姑息治療基因檢測(cè)基因檢測(cè)EGFR 19外顯子突變型外顯子突變型18癌痛治療流程癌痛治療流程2015-01-06日手術(shù)治療-2015年6月份一線化療結(jié)束 無癌痛無癌痛2015-07 腰背部酸痛 NRS 2-3分，口服塞來昔布疼痛可控口服塞來昔布疼痛可控（一階段治療）2015-09月份初疼痛加重，NRS 5-6分 口服奧施康定口服奧施康定10mg q12h，疼痛評(píng)分降至1-2分2015-09-15日疼痛加重NRS 7-8分，住院治療。奧施康定劑量滴定至奧施康定劑量滴定至40mg q12h，評(píng)分降至1-2分2015-09月20日改用芬太尼芬太尼5mg q72h外用疼痛控制可，不良反應(yīng)耐受，合并使用塞來昔布合并使用塞來昔布2016-01芬太尼用量減少到芬太尼用量減少到2.5mg q72h，疼痛仍能良好控制，目前維持該用量，不良反應(yīng)耐受惡心嘔吐不能耐受惡心嘔吐不能耐受2015年年12月行特羅凱治療月行特羅凱治療19癌痛治療中主要不良反應(yīng)及處理癌痛治療中主要不良反應(yīng)及處理便秘：囑患者多喝水適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、緩瀉劑（乳果糖）等便秘：囑患者多喝水適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、緩瀉劑（乳果糖