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文檔簡(jiǎn)介
1、印度博帕爾毒氣泄漏事故啟示印度博帕爾事故事故簡(jiǎn)要情況 日凌晨,印度的中央聯(lián)邦首府的農(nóng)藥廠發(fā)生毒氣泄漏事故。有近的及其反應(yīng)物在2小時(shí)內(nèi)沖向天空,順著每小時(shí)7.4公里的西北風(fēng),向東南方向飄蕩,剎時(shí)間毒氣彌漫,覆蓋了相當(dāng)部分市區(qū)(約64.7平方公里)。 事發(fā)后短短幾天之內(nèi)造成多人死亡,多人雙目失明,人受傷害。有人受傷需要治療。孕婦流產(chǎn)、胎兒畸形、肺功能受損者不計(jì)其數(shù)。截至2004年,死亡人數(shù)已升至20000人,成為迄今為止世界上最嚴(yán)重的危險(xiǎn)化學(xué)品事故。人口密集區(qū)人口密集區(qū)人口密集區(qū)始建于1969年,開始主要從事農(nóng)藥配制和制劑。1975年開始生產(chǎn)西維因等氨基甲酸酯類農(nóng)藥,中間體甲基異氰酸酯()由聯(lián)合碳
2、化公司美國(guó)工廠進(jìn)口。1979年建成了生產(chǎn)裝置。: 聯(lián)合碳化公司農(nóng)藥廠采用的是由一甲胺、光氣制取MIC的經(jīng)典方法:一甲胺和光氣按比例混合,分別預(yù)熱后進(jìn)入反應(yīng)器,在高溫和高壓下合成得到,通過(guò)精制,儲(chǔ)存在專門罐區(qū)內(nèi)。儲(chǔ)罐內(nèi)的再輸送到農(nóng)藥生產(chǎn)裝置,與1-萘酚等物料反應(yīng)得到等氨基甲酸酯類農(nóng)藥。 一、事故單位簡(jiǎn)要情況一、事故單位簡(jiǎn)要情況儲(chǔ)罐610火炬系統(tǒng)洗滌塔泄漏發(fā)生在,罐區(qū)內(nèi)共有3個(gè)15000加侖(約68.2M3)的臥式不銹鋼儲(chǔ)罐,其中1個(gè)屬于備用罐。事故發(fā)生前,儲(chǔ)罐610內(nèi)儲(chǔ)存約有42.7M3的MIC。二、事故經(jīng)過(guò)二、事故經(jīng)過(guò)二、事故經(jīng)過(guò)三、事故后果事故發(fā)生后,地下儲(chǔ)氣罐中的體異氰酸甲脂由于壓力過(guò)大泄
3、漏,陣陣毒氣向市區(qū)擴(kuò)散。早晨,已有人中毒身亡,頭牲畜倒斃,幾千人失去知覺(jué)送往醫(yī)院搶救.農(nóng)藥廠在漏氣后幾分鐘關(guān)閉設(shè)備,但噸毒氣已經(jīng)彌漫于城市上空,全市人口中至少有人受到影響,其中人中毒,今后將有更多的人死亡,多人可能終生失明。 三、事故后果截止1994年底,共有6495人死亡,2萬(wàn)多人住院治療,5萬(wàn)多人終生受害。中毒的孕婦大多產(chǎn)下死嬰、畸形嬰兒。到現(xiàn)時(shí)為止意外已導(dǎo)致16,000人死亡,另外有幾十萬(wàn)名居民的健康受到不同程度的影響,他們除了肺部功能受到損害,神經(jīng)、腸胃、生殖及免疫系統(tǒng)亦受到傷害。四、事故原因分析 博帕爾事故技術(shù)調(diào)查主要由兩方各自獨(dú)立組織:一方面是印度政府,由印度科學(xué)技術(shù)研究委員會(huì)的專
4、家組成;一方面是聯(lián)合碳化公司(UCC),由UCC總部、印度分公司的專家和律師等組成。 該事故是由于120-240加侖水進(jìn)入MIC儲(chǔ)罐引起放熱反應(yīng),致使壓力升高,防爆膜破裂而造成的。另外還查明,由于儲(chǔ)罐內(nèi)還有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作反應(yīng)抑制劑加入的),氯仿分解產(chǎn)生的氯離子,使儲(chǔ)罐(材質(zhì)為304不銹鋼)發(fā)生腐蝕,而產(chǎn)生游離鐵離子,在鐵離子催化作用下又加速了反應(yīng)的進(jìn)行。由于放熱反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行,儲(chǔ)罐內(nèi)溫度急劇升高,致使壓力很快達(dá)40磅/平方英寸以上,防爆膜破裂,安全閥打開,漏出大量MIC。 氫氧化鈉洗滌塔設(shè)計(jì)能力不足,不可能將泄漏的MIC全部中和?;鹁嫜b置(燃燒塔)已被關(guān)閉,未發(fā)揮作用。MIC儲(chǔ)
5、罐(包括儲(chǔ)罐610)的冷卻系統(tǒng)從1984年6月起就已經(jīng)停止運(yùn)轉(zhuǎn),MIC已長(zhǎng)期處在常溫狀態(tài)。由于缺少有效的冷卻系統(tǒng),不可能控制事故狀態(tài)下急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體。關(guān)于水的進(jìn)入MIC儲(chǔ)罐問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議,可能是由于操作人員為了用氮?dú)馐箖?chǔ)罐壓力保持正常,而在開啟氮?dú)鈺r(shí)誤開了水管而造成的。 四、事故原因分析聯(lián)合碳化公司在預(yù)防有毒氣體泄漏的措施上存在嚴(yán)重問(wèn)題。 1.1984年12月2日,為進(jìn)行維修而關(guān)閉了設(shè)在排氣管出口處的火炬裝置。 2.氫氧化鈉洗滌塔和通水管沒(méi)有及時(shí)投入運(yùn)行。3.缺乏應(yīng)急預(yù)案,對(duì)應(yīng)付緊急事態(tài)毫無(wú)訓(xùn)練。4.未向周邊居民發(fā)出警報(bào)。5.警報(bào)與操作采用手動(dòng)方式,而不是通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行控制。6.安全
6、裝置的能力與緊急狀態(tài)所預(yù)計(jì)的氣體流量不相適應(yīng),在設(shè)計(jì)上存在著缺點(diǎn)和矛盾。7.MIC儲(chǔ)罐冷凍系統(tǒng)呈閉止?fàn)顟B(tài)。8.對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)貯存的具有危險(xiǎn)化學(xué)品的相關(guān)特性不十分了解,而且所得信息不可靠。9.未裝備在任何場(chǎng)合都能正確工作的氣體泄漏早期預(yù)防系統(tǒng)等。 四、事故原因分析四、事故原因分析1、就管理層而言:12解決了解決了“應(yīng)該去做應(yīng)該去做”的問(wèn)題,緊接著的問(wèn)題是的問(wèn)題,緊接著的問(wèn)題是“如何去做如何去做”管理層對(duì)于安全的認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)工廠安全的根本前提管理層對(duì)于安全的認(rèn)可是實(shí)現(xiàn)工廠安全的根本前提 管理層的認(rèn)可不僅利于落實(shí)日常的安全管理,也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動(dòng)力。就實(shí)現(xiàn)安全無(wú)事故的目標(biāo)而言,如果沒(méi)有管理層的承
7、諾,再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒(méi)有現(xiàn)實(shí)的意義。 為了防止災(zāi)難性的事故,工廠需要做好管理與技術(shù)兩個(gè)方面的工作:一是需要建立科學(xué)的安全管理系統(tǒng);二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術(shù)能力。五、事故啟示2、就工藝安全而言:1.1.需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝危害分析。需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝危害分析。 辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形,找出相關(guān)的原因與后果,并提出消除或控制危害的改進(jìn)措施, 2. 2.建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度,嚴(yán)肅對(duì)待工藝系統(tǒng)和操作建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度,嚴(yán)肅對(duì)待工藝系統(tǒng)和操作/ /維維修程序的變更。修程序的變更。 工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施之所以存在,都是為了實(shí)現(xiàn)一定的工藝意圖,不能隨意取消或繞過(guò)它們;如果確實(shí)需要這樣做,應(yīng)事先按照變更管理程序的要求,對(duì)新的做法進(jìn)行必要的危害分析,并依據(jù)分析結(jié)果落實(shí)必要的安全措施。五、事故啟示 3.3.加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員(包括承包商)的培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員(包括承包商)的培訓(xùn)和管理。和管理。 了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項(xiàng)安全管理制度。 4. 4.加強(qiáng)對(duì)事故和未遂事故的根源分析
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