二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)核評(píng)審檢查反饋意見(jiàn)整改方案

1、一、管理組：（一）醫(yī)院未建立容災(zāi)機(jī)房，不利于醫(yī)院信息化管理，存在 信息安全隱患，應(yīng)立即建立容災(zāi)機(jī)房，機(jī)房?jī)?nèi)無(wú)溫度、濕度 計(jì)量器，機(jī)房?jī)?nèi)雜亂且不能做好無(wú)塵處理，信息科人員上崗 證不齊全。醫(yī)院信息系統(tǒng)目前只能滿(mǎn)足醫(yī)院工作基本需求， 相關(guān)管理軟件開(kāi)發(fā)使用滯后。中心機(jī)房安全措施不健全，無(wú) 容災(zāi)機(jī)房，長(zhǎng)期運(yùn)行的技術(shù)保障措施不健全。建議：加強(qiáng)綜 合管理（包括物質(zhì)管理）系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)管理（臨床路徑、抗生 素使用等）的開(kāi)發(fā)。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，盡快完善相關(guān)系 統(tǒng)軟件，早日實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理、藥品管理、財(cái)務(wù)管理、物 品耗材管理自動(dòng)化。整改措施：1）現(xiàn)階段信息科制定妥善的應(yīng)急預(yù)案，已購(gòu)買(mǎi)UPS，停電后，保障服務(wù)器正常運(yùn)

2、行，并做好了雙機(jī)備份。科室人 員對(duì)醫(yī)院信息化工作制度、工作職責(zé)、工作流程進(jìn)行了完善 和學(xué)習(xí)，做好長(zhǎng)期運(yùn)行的技術(shù)保障措施。 根據(jù)新院建設(shè)規(guī)劃， 新院區(qū)將著手建設(shè)有規(guī)范的容災(zāi)機(jī)房。2 ）信息科建立機(jī)房?jī)?nèi)溫度、濕度檢測(cè)管理制度， 做好防塵處理以及人員進(jìn)出限制，改善環(huán)境，保障服務(wù)器運(yùn) 行正常?？椀男l(wèi)生信息化培訓(xùn)，上崗證正在發(fā)放中；科室其他三名衛(wèi) 生信息管理專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)生，將參加各類(lèi)相關(guān)培訓(xùn)，盡快取 得上崗證。4）今年初已經(jīng)正式啟用了 PACS和電子病歷系統(tǒng)。LIS和心電系統(tǒng)硬件已招標(biāo)，不久即可正式使用。新醫(yī)院建 設(shè)按智能化醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，有計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、排隊(duì)叫號(hào)、 遠(yuǎn)程會(huì)診等17個(gè)系統(tǒng)，已完成設(shè)計(jì)招標(biāo)

3、，施工招標(biāo)即將開(kāi) 始。下一步醫(yī)院將要完善電子病歷和HIS系統(tǒng)的功能，對(duì)接蕪湖市區(qū)域信息化平臺(tái)，加強(qiáng)綜合管理、醫(yī)務(wù)管理的開(kāi)發(fā)， 加快醫(yī)院信息化建設(shè)。責(zé)任科室：信息科責(zé)任人：楊光春蔣俊文分管領(lǐng)導(dǎo)：焦慶華完成時(shí)間：二O二年七月（二）醫(yī)院科室設(shè)置不全，如：眼科、耳鼻喉科、皮膚科、口腔科、中醫(yī)科等科室未設(shè)置病房，且由于分科不全，存在 跨科收治病人現(xiàn)象，呼吸內(nèi)科與普通內(nèi)科同在一個(gè)病區(qū)，感 染科設(shè)在病房大樓內(nèi)，與急診科在一個(gè)區(qū)域。整改措施：我院眼耳鼻喉科病房設(shè)在急診科，有病床 3張，與 急診科合用護(hù)辦室，皮膚科口腔科病房設(shè)在外科一病區(qū) ，各有 病床3張，中醫(yī)科病房設(shè)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)，設(shè)有病床 2張。內(nèi)科二病區(qū)

4、為呼吸內(nèi)科，設(shè)有病床25張，專(zhuān)門(mén)收治呼吸系統(tǒng)疾患。內(nèi)科一病區(qū)收治普內(nèi)等內(nèi)科疾患，設(shè)有病床53張，感染科設(shè)在門(mén)診一樓西區(qū)，內(nèi)部嚴(yán)格設(shè)置防護(hù)分區(qū)，嚴(yán)格區(qū) 分人流、物流的清潔與污染路線(xiàn)流程，采取安全隔離措施， 嚴(yán)防交叉污染和感染。有單獨(dú)的進(jìn)出口，與普通門(mén)診各診區(qū) 隔開(kāi)。我院新院區(qū)正在建設(shè)中，屆時(shí)眼耳鼻喉科、皮膚科、 口腔科、中醫(yī)科病房都將有獨(dú)立的護(hù)理單元。我院已對(duì)各臨 床科室重新作了明確細(xì)致的病種收治分工，嚴(yán)禁跨科收治病 人。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科責(zé)任人：高玉峰錢(qián)正華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年七月（三）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識(shí)不強(qiáng)，心電圖發(fā)報(bào)告醫(yī)生非內(nèi)科醫(yī) 生（一名為中醫(yī)類(lèi)、一名為影像類(lèi)），外科手術(shù)麻醉醫(yī)

5、生執(zhí) 業(yè)地點(diǎn)非該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級(jí)查房制度落實(shí)不夠，隨機(jī)抽查兩 份病歷，住院時(shí)間都在 20天左右，只有一次主任查房記錄， 外科3類(lèi)以上手術(shù)未見(jiàn)疑難病歷討論和術(shù)前討論記錄，且由 主治醫(yī)師主刀，醫(yī)院應(yīng)立即開(kāi)展各種形式法律法規(guī)培訓(xùn)和核 心制度培訓(xùn)，尤其是管理層，醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)決依法執(zhí) 業(yè)，杜絕醫(yī)療安全隱患。整改措施：1、已調(diào)內(nèi)科周明華主治醫(yī)師至心電圖室，從事心電圖發(fā) 報(bào)告工作。原心電圖室石建宏、孫武醫(yī)生從事心電圖檢查的 操作工作。2、外科手術(shù)麻醉醫(yī)生吳鐵 2011年由縣計(jì)生站調(diào)至我院 工作，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更工作滯后，沒(méi)有及時(shí)變更，補(bǔ)辦手續(xù)已于2012年5月28日完成。3、 于6月18日召開(kāi)醫(yī)院職能科室負(fù)

6、責(zé)人會(huì)議，進(jìn)行法 律法規(guī)培訓(xùn)及核心制度培訓(xùn)，同時(shí)要求各科室嚴(yán)格按照規(guī)定 落實(shí)三級(jí)查房制度、疑難病例討論及術(shù)前討論制度，并完善了相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦定期組織督促檢查。 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科責(zé)任人：高玉峰錢(qián)正華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（四）檢查發(fā)現(xiàn)一份外科手術(shù)病歷中無(wú)麻醉醫(yī)師簽字，內(nèi)科 一份病歷中心電圖報(bào)告無(wú)結(jié)論和簽名。整改措施：今后我院將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，加大醫(yī)療文 書(shū)督促檢查力度。責(zé)任科室：質(zhì)控辦 責(zé)任人：許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳 完成時(shí)間：二O二年六月三十日（五）院長(zhǎng)辦公會(huì)制度不落實(shí)，不定期召開(kāi)，最長(zhǎng)一次近一 個(gè)月未召開(kāi)院長(zhǎng)辦公會(huì)，且程序不健全，檢查半年辦公

7、會(huì)記 錄無(wú)專(zhuān)題討論醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨政聯(lián)席 會(huì)議不分。應(yīng)建立完善的院長(zhǎng)辦公會(huì)工作制度，且將醫(yī)療質(zhì) 量與醫(yī)療安全問(wèn)題作為一項(xiàng)主要內(nèi)容進(jìn)行討論。整改措施：1. 院辦公制度定期2個(gè)星期召開(kāi)一次，如遇特殊情 況，隨時(shí)召開(kāi)。2. 院長(zhǎng)辦公會(huì)議程序嚴(yán)格按照南陵縣醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)議事規(guī)則執(zhí)行。3. 今后院長(zhǎng)辦公會(huì)議定期討論研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全問(wèn)題。4. 將院長(zhǎng)辦公會(huì)議與黨政聯(lián)席會(huì)議分別召開(kāi)、 記錄。 責(zé)任科室：辦公室 責(zé)任人：戴振東 主管領(lǐng)導(dǎo)：彭紹 榮完成時(shí)間：二O二年六月三十日（六）檢驗(yàn)報(bào)告存在捆綁式消費(fèi)現(xiàn)象，肝功能項(xiàng)目包括乙肝 表面抗原檢查項(xiàng)目，一名住院患者10多天內(nèi)，檢查了多達(dá)5 次的

8、乙肝表面抗原檢查，醫(yī)院應(yīng)把減輕病人看病貴的措施落實(shí)到實(shí)處。整改措施:規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)格按省物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，杜絕捆綁 收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象發(fā)生，已經(jīng)取消肝功能項(xiàng)目 中的乙肝表面抗原項(xiàng)目檢查。嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療常規(guī)要求和入院常規(guī)檢查項(xiàng)目，杜絕 不合理檢查、過(guò)度檢查、搭車(chē)檢查。院物價(jià)管理辦公室將加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，定期 向相關(guān)科室及責(zé)任人通報(bào)，并作為科室和責(zé)任人獎(jiǎng)懲措施的 依據(jù)。焦慶責(zé)任科室：財(cái)務(wù)科責(zé)任人：沐曉霞 分管領(lǐng)導(dǎo)：華完成時(shí)間：二O二年六月三十日（七）未制定人才建設(shè)、學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院缺少高層 次專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。醫(yī)師系列人員梯隊(duì)不合理，多個(gè)二級(jí)學(xué)科 負(fù)責(zé)人學(xué)歷層次低。醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量

9、有待加強(qiáng)（如：一例患者 入院查肝功能呈重度損害，住院三周出院，其間從未復(fù)查肝 功能等）。各級(jí)、各類(lèi)人員考核評(píng)價(jià)體系不健全。建議加強(qiáng) 學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)。大力引進(jìn)、培養(yǎng)、選拔高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù) 人才，發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)技術(shù)項(xiàng)目。整改措施：根據(jù)南陵縣醫(yī)院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才梯隊(duì)建設(shè)制 度及南陵縣醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)五年發(fā)展規(guī)劃，我院將 加大人才引進(jìn)與培養(yǎng)力度，爭(zhēng)取引進(jìn)碩士人才5名，招聘本科生90名（已招聘50余名到崗），補(bǔ)充到各臨床及醫(yī)技科 室，以充實(shí)學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)本科生報(bào)考在職研究生（已 有2人報(bào)考），對(duì)于學(xué)歷偏低的醫(yī)技人員，要求他們參加各 類(lèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)及自學(xué)考試（今年已安排3名），每年選派三至五名骨干

10、型人才到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，以提高專(zhuān)業(yè) 技術(shù)水平，對(duì)于受聘的高級(jí)職稱(chēng)人才，我院將鼓勵(lì)他們參加 各種學(xué)術(shù)團(tuán)體，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，全方位的支持新技術(shù)、新項(xiàng) 目的開(kāi)展；目前我院心血管內(nèi)科、微創(chuàng)外科、婦產(chǎn)科為我院 的重點(diǎn)學(xué)科，我院將加快步伐申報(bào)市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。責(zé)任科室：醫(yī)教科責(zé)任人：王 華分管領(lǐng)導(dǎo):尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（八）突發(fā)公共事件應(yīng)急演練未落實(shí)，相關(guān)工作人員對(duì)應(yīng)急 預(yù)案不熟悉，醫(yī)院未安排醫(yī)療總值班，行政總值班記錄不詳 細(xì)、不整潔。醫(yī)院部分重點(diǎn)部門(mén)未見(jiàn)消防安全巡查記錄。 整改措施：1. 進(jìn)一步加強(qiáng)突發(fā)公共事件應(yīng)急演練工作，使演練工作常態(tài)化2. 盡快建立健全醫(yī)療總值班制度，抽調(diào)精干力量參加

11、醫(yī)療總值班。3. 加強(qiáng)對(duì)行政總值班記錄的管理，做到字跡清楚、表述 規(guī)范、整潔有序。4. 加強(qiáng)醫(yī)院部分重點(diǎn)部門(mén)的消防安全巡查和記錄，防患于未然。責(zé)任科室：辦公室、醫(yī)務(wù)科責(zé)任人：戴振東、高玉峰分管領(lǐng)導(dǎo)：焦慶華、尹 鳳 完成時(shí)間：二O二年六 月三十日（九）物流中心、總務(wù)庫(kù)房未見(jiàn)消防設(shè)施，存在安全隱患。 院區(qū)消防標(biāo)志不全。部分部門(mén)告示及標(biāo)示不全。部分崗位未 見(jiàn)安保人員安全巡查記錄。未能提供物資管理及其報(bào)廢處置 制度、程序、結(jié)果的資料。整改措施：對(duì)全院的消防設(shè)施進(jìn)行了全面的檢查，物流中心總 庫(kù)房等增加了消防設(shè)施，院區(qū)內(nèi)部分區(qū)域增加了消防標(biāo)志， 各樓層病區(qū)張貼“四個(gè)能力”消防安全標(biāo)示。強(qiáng)化全院安全巡 查制

12、度，對(duì)加強(qiáng)全院物資管理，建立報(bào)廢處置制度，按規(guī)定 的程序處置并建立和完善相關(guān)資料。住院部各科室及重點(diǎn)部 門(mén)均予以重點(diǎn)巡查并建檔。責(zé)任科室：總務(wù)科、保衛(wèi)科責(zé)任人：汪愛(ài)金、徐 寧分管領(lǐng)導(dǎo)：焦慶華完成時(shí)間：二O二年六月三十日（十）發(fā)表論文的數(shù)量、質(zhì)量有待提升，無(wú)省市級(jí)以上課題。 醫(yī)院健康教育活動(dòng)情況開(kāi)展有待加強(qiáng)。整改措施：2011年我院發(fā)表了論文 16篇，2012年又陸續(xù)發(fā)表了 論文9篇，均為CN級(jí)論文，今后我院將繼續(xù)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員 撰寫(xiě)論文，并爭(zhēng)取每年都能在國(guó)家核心期刊上發(fā)表（醫(yī)院加 大獎(jiǎng)勵(lì)力度）。我院有和外院合作完成市級(jí)科研課題2項(xiàng)，2012年我院縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)師長(zhǎng)效合作機(jī)制已申報(bào)市級(jí) 科研項(xiàng)目；今

13、后我們將加大市級(jí)科研課題的申報(bào)力度。我院 各臨床科室均有健康教育處方箋，有固定的健康教育宣傳專(zhuān) 欄，門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)有健康教育手冊(cè)發(fā)放，每年都組織醫(yī)務(wù)人員 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、敬老院及老年大學(xué)進(jìn)行義診和健康宣教，今 后我們將繼續(xù)加大健康教育活動(dòng)的開(kāi)展。責(zé)任科室：醫(yī)教科防保科責(zé)任人：王華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（一）急診科診間功能不規(guī)范、搶救室條件較差，搶救設(shè) 施不全，搶救流程需優(yōu)化。急診科建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)。建議 加強(qiáng)急診人才培養(yǎng)，急診科醫(yī)生、護(hù)士要參加專(zhuān)科培訓(xùn)，提 高危重病人搶救成功率。整改措施：已對(duì)急診科各診間功能進(jìn)一步規(guī)范，對(duì)搶救室水電設(shè)施重新布局，對(duì)搶救設(shè)施予以更新和添置。6月19

14、日召開(kāi)全體急診醫(yī)生、護(hù)士、救護(hù)車(chē)駕駛員會(huì)議，增進(jìn)全體人員的 急診服務(wù)、窗口意識(shí)，重溫急診科工作制度，并完善管理制 度，規(guī)范醫(yī)、護(hù)、駕搶救操作流程，利于急救患者及時(shí)得到 救治，提高院內(nèi)急救服務(wù)質(zhì)量。在新院區(qū)，我院急診科在建 筑面積將達(dá)1200多平米，功能部局、設(shè)施設(shè)備方面都將有 極大的改善。現(xiàn)已制定急診科醫(yī)生、護(hù)士外出進(jìn)修、專(zhuān)科培 訓(xùn)計(jì)劃，擬分批外出學(xué)習(xí)。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科責(zé)任人：高玉峰分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（十二）醫(yī)院未設(shè)置感染病學(xué)科。感染病門(mén)診（包括腸道門(mén) 診）管理不規(guī)范，無(wú)專(zhuān)科醫(yī)師。門(mén)診日志和傳染病登記不全， 值班醫(yī)師缺乏相關(guān)知識(shí)和責(zé)任心。建議認(rèn)真貫徹落實(shí)傳染 病防治法

15、，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)和職業(yè)精神教育。整改措施：我院已在門(mén)診大樓一樓西區(qū)設(shè)置感染病學(xué)科。有功 能相對(duì)獨(dú)立的呼吸道發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、肝炎門(mén)診、艾滋 病門(mén)診等。內(nèi)部嚴(yán)格設(shè)置防護(hù)分區(qū)，嚴(yán)格區(qū)分人流、物流的 清潔與污染路線(xiàn)流程，采取安全隔離措施，嚴(yán)防交叉污染和 感染。設(shè)立感染性疾病診室和候診室，與普通診室相隔離， 確保通風(fēng)良好，且有明顯標(biāo)識(shí)，有獨(dú)立的衛(wèi)生間與醫(yī)務(wù)人員 更衣、洗手間，安裝了紫外線(xiàn)燈和洗手裝置。調(diào)一名專(zhuān)科醫(yī) 生前往感染門(mén)診。 對(duì)于我院個(gè)別門(mén)診日志和傳染病登記項(xiàng)目 不全，已勒令其進(jìn)行整改， 今后我們將加大自查、 監(jiān)督力度， 加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī) 務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)

16、知識(shí)和高度責(zé)任心。責(zé)任科室：防?？曝?zé)任人：王 華分管領(lǐng)導(dǎo):尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日二、臨床組：（一）科室質(zhì)控小組職責(zé)不明確，開(kāi)展質(zhì)控工作較少。應(yīng)明 確科室質(zhì)控小組工作職責(zé)，積極開(kāi)展質(zhì)控工作。整改措施：對(duì)科室質(zhì)控小組擬定每月工作計(jì)劃，明確職責(zé)，積 極開(kāi)展科室質(zhì)量教育和質(zhì)量檢查活動(dòng)，真正做好科室質(zhì)量管 理。院部質(zhì)控每月加強(qiáng)督查。責(zé)任科室：質(zhì)控辦責(zé)任人：許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo):尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（二）醫(yī)療核心制度執(zhí)行不全面，缺乏有效監(jiān)督。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，加強(qiáng)有效監(jiān)督。整改措施：將核心制度匯編成冊(cè)，要求人人掌握。醫(yī)務(wù)科、質(zhì) 控辦制定督查方案，完善獎(jiǎng)懲措施，加大督查力度，將核心

17、 制度落到實(shí)處。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦責(zé)任人：高玉峰、許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（三）臨床路徑病種選擇不合適，開(kāi)展病種少，且分析總結(jié) 不夠，應(yīng)更換及擴(kuò)大臨床路徑病種，對(duì)資料進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié) 分析，認(rèn)真開(kāi)展此項(xiàng)工作。整改措施：要求臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真總結(jié)我院前期臨床路徑工作開(kāi)展情況，對(duì)存在問(wèn)題認(rèn)真分析、總結(jié)，組織人 員外出學(xué)習(xí)，根據(jù)我院具體情況調(diào)整臨床路徑病種，有計(jì)劃 地?cái)U(kuò)大病種數(shù)。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦責(zé)任人：高玉峰、錢(qián)振華、許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（四）醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理目錄梳理不全，要進(jìn)一步細(xì)化并實(shí) 行動(dòng)態(tài)管理。要進(jìn)一步規(guī)范“三新項(xiàng)目”

18、管理，完善倫理委員 會(huì)。手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)一步規(guī)范并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。整改措施：重新梳理一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，建立醫(yī)療技術(shù)檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。對(duì)醫(yī)院“三新項(xiàng)目”嚴(yán)格審核準(zhǔn)入資格并做好 全程管理，項(xiàng)目結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)分析并通過(guò)科學(xué)技術(shù)委員會(huì) 及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、院辦會(huì)討論通過(guò)。對(duì)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)人 員組成重新調(diào)整，推選主任，明確職責(zé)和工作程序。建立手 術(shù)人員技術(shù)檔案并加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦責(zé)任人：高玉峰、錢(qián)振華、許艾蘭分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（五）急診科、ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科面積都太小，布局流程都 存在問(wèn)題，要加大人力、財(cái)力的投入予以改善。要注重學(xué)科 建設(shè)，穩(wěn)定專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。整改

19、措施：急診科、ICU、康復(fù)科在新大樓竣工后，將統(tǒng)一規(guī) 范化設(shè)置?，F(xiàn)階段要求各相關(guān)科室要加強(qiáng)急診急救、ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作，擬定相關(guān)學(xué)科建設(shè)規(guī)劃。責(zé)任科室：醫(yī)教科、護(hù)理部責(zé)任人：王華陳曼華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（六）門(mén)診部缺乏專(zhuān)職管理人員尤其未設(shè)護(hù)辦室，使門(mén)診管 理工作不能有效開(kāi)展且存在醫(yī)療隱患。要加大門(mén)診部人力資 源投入，嚴(yán)格按照“安徽省門(mén)診管理辦法”規(guī)范管理。 整改措施：按照要求在門(mén)診部增加護(hù)辦室，指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù) 責(zé)，有效開(kāi)展工作，杜絕安全隱患。責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：陳曼華分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日（七）有些必備的技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo)未開(kāi)展或已開(kāi)展但例

20、數(shù)不 夠，建議醫(yī)院制定可行的辦法，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師開(kāi)展新技術(shù)、 新項(xiàng)目，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，加快學(xué)科點(diǎn)發(fā)展。整改措施：我院已制定學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)實(shí)施方案，確定學(xué)科帶頭人及我院重點(diǎn)學(xué)科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)各 項(xiàng)具體工作，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高醫(yī)院 核心競(jìng)爭(zhēng)力，加快學(xué)科發(fā)展。責(zé)任科室：醫(yī)教科責(zé)任人：王 華分管領(lǐng)導(dǎo):尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日三、護(hù)理組：（一）醫(yī)院護(hù)士總數(shù)176人，臨床護(hù)士占總數(shù)只有 93%，建 議護(hù)理部合理調(diào)配護(hù)理人員，確保臨床護(hù)理人員到位。整改措施：已經(jīng)擬定計(jì)劃，招聘護(hù)士 20名填充到各臨床科室，滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作需要，保證臨床護(hù)士比 95%。（二）護(hù)理

21、部建立了護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科疾 病護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等手冊(cè)。建議護(hù)理部進(jìn)一步保證實(shí)施 到位，督促檢查，確保護(hù)理安全。整改措施:護(hù)理部已經(jīng)完善了各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控體系， 盡快完善檢查考核體系和制度，強(qiáng)化質(zhì)量控制，使護(hù)理工作 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。（三）醫(yī)院沒(méi)有培養(yǎng)急診急救、重癥監(jiān)護(hù)、兒科重癥監(jiān)護(hù)、 糖尿病、傷口造口、血液凈化等專(zhuān)科護(hù)士，建議根據(jù)醫(yī)院的 發(fā)展和護(hù)理專(zhuān)科的需要，重視專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)。另外醫(yī)院護(hù) 士隊(duì)伍趨向年輕化，年輕護(hù)士的綜合能力培養(yǎng)有待提高，希 望進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士的理論和操作。整改措施：已申請(qǐng)上報(bào)了急診急救、 重癥監(jiān)護(hù)、糖尿病、骨科專(zhuān)科、

22、手術(shù)室專(zhuān)科、傷口造口等專(zhuān)業(yè)共 7名護(hù)士，參加全省專(zhuān)科護(hù) 士考試。2、護(hù)理部進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，盡快 提高護(hù)士綜合能力。（四）優(yōu)質(zhì)護(hù)理開(kāi)展率未達(dá)到 50%，開(kāi)展的病區(qū)注意提高內(nèi) 涵建設(shè)，重視護(hù)士排班能及應(yīng)對(duì)，提高護(hù)士主動(dòng)為病人服務(wù) 態(tài)度，確?；A(chǔ)護(hù)理落實(shí)率達(dá)到100%。整改措施：經(jīng)過(guò)前期的動(dòng)員、學(xué)習(xí)和籌備，外二科作為我院的第 四個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，7月1日全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作， 保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展率達(dá) 50%。采取質(zhì)量控制措施，建立 績(jī)效考核管理辦法，提高護(hù)士主動(dòng)服務(wù)積極性，確?；A(chǔ)護(hù) 理落實(shí)率達(dá)100%。（五）有健康教育手冊(cè)，沒(méi)有能針對(duì)不同病人制訂并實(shí)施康 復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，建議制定各種

23、疾病護(hù)理健康教育臨床路徑，病 人容易接受，提高健康教育病人知曉率。整改措施：已經(jīng)組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)疾病護(hù)理健康教育相關(guān)知識(shí)，要求補(bǔ)充完善康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，制定切實(shí)可行的健康教育路徑，再組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)并落實(shí)到護(hù)理工作中，全面提高健 康教育效果。護(hù)理組整改責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：陳曼華 孫多妹分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日四、院感組：（一）腦外科手術(shù)包內(nèi)器械（鷹嘴鉗和手搖鉆內(nèi)腔）未清洗 干凈有碎屑，應(yīng)加強(qiáng)重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗工作，確保消 毒滅菌效果。整改措施：根據(jù)CSSD的標(biāo)準(zhǔn)，院感辦加大督查力度， 確保重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌的效果，對(duì)督查中存在的問(wèn)題已整改。（二）醫(yī)務(wù)人員手

24、衛(wèi)生依從性較差，個(gè)別洗手方法不正確。外二病區(qū)無(wú)六步洗手圖，門(mén)診口腔科無(wú)干手實(shí)施、應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施。整改措施：外二病區(qū)的 洗手圖已上墻，口腔科的干手設(shè)施已安裝 好，干手紙已改用質(zhì)地較好的紙質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知 識(shí)培訓(xùn)，要求人人掌握六步洗手法。（三）門(mén)診口腔科手機(jī)不消毒給患者重復(fù)使用，滅菌過(guò)的車(chē) 針和使用過(guò)的車(chē)針混放。 應(yīng)加強(qiáng)消毒滅菌管理，嚴(yán)格按照醫(yī) 療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范要求，手機(jī)做到一 人一用一消毒，保障醫(yī)療安全。整改措施：口腔科的手機(jī)已購(gòu)置共有三十把，已實(shí)行單個(gè)塑封包裝，進(jìn)行高壓滅菌，保證做到一人一用一滅菌。（四）科室感染管理小組工作落實(shí)不到

25、位，院感辦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。整改措施:科室醫(yī)院感染管理小組工作已落實(shí)到位，記錄已 兀善。（五）感染性疾病科位置不妥，流程布局不合理。應(yīng)按照衛(wèi) 生部規(guī)定的感染性疾病科建筑布局要求設(shè)置。整改措施：內(nèi)部已經(jīng)進(jìn)行了流程改造，分區(qū)有標(biāo)識(shí)，無(wú)污物通道， 科室醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋密封運(yùn)輸?？剖乙褌潺R各種 防護(hù)用品及手衛(wèi)生設(shè)施，從而預(yù)防了病人的交叉感染。（六）康奇牌75%酒精無(wú)相關(guān)證件，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒管理 辦法要求采購(gòu)前索取生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生安全評(píng)價(jià) 報(bào)告等相關(guān)證件。整改措施：康奇牌75%酒精已下架，停止使用。院感組整改責(zé)任科室：院感科責(zé)任人：張玲玲分管領(lǐng)導(dǎo)：尹 鳳完成時(shí)間：二O二年六月三十日五、醫(yī)技組（

26、一）檢驗(yàn)科面積達(dá)不到要求，衛(wèi)生學(xué)流程不合理，缺少自 動(dòng)血培養(yǎng)儀，檢驗(yàn)報(bào)告單無(wú)標(biāo)本采集和接收時(shí)間，無(wú)微生物 實(shí)驗(yàn)室，很多化學(xué)發(fā)光檢查項(xiàng)目不能開(kāi)展，不能滿(mǎn)足臨床需 要。整改措施：1） 醫(yī)院新址已規(guī)劃?rùn)z驗(yàn)科的面積為1000平方米， 衛(wèi) 生學(xué)的流程也已請(qǐng)全國(guó)最大的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 中心的實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)（2012年4月已簽合同）2）我院2011年12月27日已利用北歐投資銀行 貸款與北京維昌洋行公司簽訂合同，購(gòu)買(mǎi)全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（型號(hào)：bactec 9050）、細(xì)菌鑒定儀（型號(hào)：MicroScan auto SCAN-4 ）、化學(xué)發(fā)光儀（型號(hào)：雅培i1000）3）我院已有微生物實(shí)驗(yàn)室，由于缺少設(shè)備，微生物 開(kāi)展的項(xiàng)目較少，為了滿(mǎn)足臨床需要，我院與獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室簽 訂合同（2010年艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心公司、2011年達(dá)安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、2012年金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心），將微生物標(biāo)本、 化學(xué)發(fā)光標(biāo)本以及其他我院沒(méi)有條件檢測(cè)的項(xiàng)目送至上述 檢驗(yàn)中心檢測(cè)。目前，完全可以滿(mǎn)足我院臨床所需。待所購(gòu) 設(shè)備到位后，我院即可自己檢測(cè)。4）2012年2月我院已與北京智方科技開(kāi)發(fā)有限公司簽 訂了 LIS系統(tǒng)安裝合同，系統(tǒng)所需設(shè)備已在招標(biāo)中。系統(tǒng)安裝完成后可解決檢驗(yàn)報(bào)告單的無(wú)標(biāo)本采集和接受時(shí)間的問(wèn)題。（二）病理科面積達(dá)不