《城市排水許可申請表》

1、受理編號： 受理時間： 城市排水許可申請表排水戶名稱（章）排水項目名稱填表日期申 請 類 別： 首次申請 延期申請?zhí)顚懻f明1、本申請表所有內(nèi)容必須由排水戶申請人如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號、受理時間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一部分由排水戶申請人填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。6、封面部分“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內(nèi)打勾，如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾。7、 “基本情況”部

2、分， “用水量”、 “排水量”應(yīng)如實填寫，并提供相關(guān)依據(jù)， “污水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。8、 “排水戶排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計量認(rèn)證資格的水質(zhì)監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫。一、基本情況：申請單位詳細(xì)地址排水項目名稱郵編法定代表人聯(lián)系電話組織機(jī)構(gòu)代碼證號營業(yè)執(zhí)照注冊號開戶銀行賬號聯(lián)系人聯(lián)系電話身份證號3用水量（m/日）3排水量（m/日）總用水量其中 自來水量其中 自備水量總排水量其中生產(chǎn) （ 含餐飲） 污水量其中 生活污水量污水處理方式（中打“” ）自行處理委托處理污水處理工藝住宅類（ 包括商住、商辦等）基地2面積 （

3、m ）總建筑面積（m2）住宅面積（m2）商場面積（m2）2辦公樓面積（m ）餐飲面積（m2）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）產(chǎn)業(yè)類（ 包括賓館、醫(yī)院、餐飲等）污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：外排口序號管道種類（污水、雨水、合流）管徑（ mm）排水量（ m3/日）排水去向（路名、河道名）有無專用檢測井（或在線監(jiān)測裝置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：排水項目名稱排水項目地址排水類別序號項目名稱/標(biāo)準(zhǔn)值排水口1排水口2排水口3排水口4排水口5注 : 檢測值（除第1 2 項外，單位均為mg/L） , 括號內(nèi)數(shù)值適用于有城市污水處理廠的城市下水道系統(tǒng)。1水溫 ( )/ 352PH值 /6-93懸浮物/ 150(400)4生化需氧量(5d 、20 )/ 100(300)5化學(xué)需氧量（ 重酸鉀法 ）/ 150（500）6氨氮 / 25(35)7磷酸鹽( 以 P 計 )/ 1(8)89101112131415超標(biāo)項目序號檢測日期監(jiān)測機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:年月日（蓋章）備注根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請單位應(yīng)按照由具有計量認(rèn)證資格的排水監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫和反映真實情況。