腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案2013

1、-作者xxxx-日期xxxx腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案2013【精品文檔】 偏痹（腰間盤突出癥）中醫(yī)診療方案（2013年優(yōu)化）一、診斷（一）疾病診斷參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。1.多有腰部外傷史、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。2.長發(fā)于青壯年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。4.脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。5.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。6.

2、X線攝片檢查:脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期1.急性期:腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2.緩解期:腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3.康復(fù)期:腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時(shí)站立、行走。（三）證候診斷1.血瘀氣滯證:近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或弦澀。2.寒濕痹阻證:腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡

3、，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3.濕熱痹阻證:腰腿筋痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證:腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見:心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見:四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等癥。5. 氣血虧損：伴見頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，肢體麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脈細(xì)弱。二、治療方案（一）手法治療1.松解手法，包括點(diǎn)法、壓法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈拔法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。松解類手法要求:均勻、持

4、久、有力、柔和、深透、要做到“柔中有剛、剛中有柔”。2.整復(fù)類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會(huì)可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合各類整復(fù)手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況慎重選擇整復(fù)類手法。（1）俯臥拔伸法:術(shù)者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對用力，有時(shí)可聽到一聲彈響?？勺?2次。（2）斜扳腰椎法:患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，健側(cè)下肢伸直。術(shù)者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向向外推動(dòng)，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動(dòng)，調(diào)整患者肩部以

5、臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上。當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)致彈性限制位時(shí)，術(shù)者可感受到抵抗，適時(shí)做一突發(fā)有控制的扳動(dòng)，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°5°，可聽到“咔嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動(dòng)要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收，關(guān)節(jié)彈響雖常標(biāo)志手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。（3）牽引按壓法:患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)者用拇指或掌根按壓痛點(diǎn)部位。按壓時(shí)結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉(zhuǎn)扳法:患者坐位，腰部放松。以右側(cè)為患側(cè)為例:助手固定患者左側(cè)下肢及骨盆，術(shù)者坐于右后側(cè)，左手拇指抵住需扳動(dòng)的棘突右

6、側(cè)方，右手從患者右側(cè)腋下穿過，向上從項(xiàng)后按壓住患者左側(cè)肩部，令患者主動(dòng)緩慢彎腰至最大限度后，再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至一定限度時(shí)，術(shù)者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時(shí)上抬。上述三個(gè)動(dòng)作同時(shí)協(xié)調(diào)進(jìn)行，使腰部旋轉(zhuǎn)到最大幅度，?？筛械阶笫帜粗赶录换瑒?dòng)感或聽到腰部發(fā)出“咔嗒”聲響。3.其他特色手法治療:可根據(jù)各自的治療體會(huì)使用一些相關(guān)手法，如麻醉下大推拿等。4.手法治療注意事項(xiàng):有下列情形之一的，忌用或慎用手法:（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療；（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；（3）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（4）體表皮膚破損、潰

7、爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辯證用藥（1）血瘀氣滯證治法:行氣活血，祛瘀止痛。推薦方藥:身痛逐瘀湯加減。川芎、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。院內(nèi)制劑：麝香活血膠囊。（2）寒濕阻絡(luò)證治法:溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方藥:獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。中成藥:小活絡(luò)丹等（3）濕熱痹阻證治法:清利濕熱，通絡(luò)止痛。推薦方藥:大秦艽湯加減。川芎、獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、白朮、茯苓、生地、熟地等。中成藥:二妙散等（4）肝腎虧虛

8、證治法:補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證推薦方藥:右歸丸加減。山藥、山茱萸、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證推薦方藥:虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、豹骨等。中成藥:六味地黃丸、腎氣丸、獨(dú)活寄生膠囊、健步虎淺丸等。(5)氣血虧虛治則：益氣溫經(jīng)，和血通痹方藥：黃芪桂枝五物湯組成：黃芪 芍藥 桂枝 生姜 大棗等2.中藥辯證外治: 將中藥沿腰椎局部涂抹于皮膚表面，TDP電磁波治療器加熱，根據(jù)不同證型而選擇不同的協(xié)定處方，具體如下：血瘀氣滯：中藥涂擦協(xié)定方加川芎，桃仁，紅花等寒濕阻絡(luò)：中藥涂擦協(xié)定方加葛根，麻黃，桂枝，

9、生姜等濕熱痹阻：中藥涂擦協(xié)定方加蒼術(shù)，黃柏，茯苓，澤瀉，牛膝等肝腎虧虛：中藥涂擦協(xié)定方加熟地黃，山藥，山茱萸，枸杞子等氣血虧虛：中藥涂擦協(xié)定方加當(dāng)歸，白芍、熟地等（三）牽引療法電動(dòng)牽引:采取間斷或持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引，牽引力為體重的1/51/4左右，每天一次，每次1020分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。其他牽引:三維多功能牽引床牽引等。（四）針灸療法主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針一次，以瀉法為主；緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者證型辯證取穴。血瘀氣滯證加血海、太沖寒濕阻絡(luò)證加足三里、陰陵泉濕熱痹阻證加陰陵泉

10、、行間肝腎虧虛證加肝俞、腎俞、太溪?dú)庋澨撟C加血海、足三里（五）物理治療蠟療、激光、紅外線照射、電磁療法等，可根據(jù)患者情況每日予以單項(xiàng)或者多項(xiàng)選擇性治療。（六）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法，主要有:1.游泳療法:可每日游泳20-30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。2.仰臥架橋:仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲90°，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)1020次。3.“飛燕式”:患者俯臥。依

11、次以下動(dòng)作；兩腿交替向后做過伸動(dòng)作兩腿同時(shí)做過伸動(dòng)作兩腿不動(dòng)，上身軀體向后背伸上身與兩腿同時(shí)背伸還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-20次。（八）其他治療:在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。（如甘露醇、西樂葆、雙氯芬酸鈉、地塞米松、甲強(qiáng)龍等）（九）手術(shù)治療:如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。（十）護(hù)理1.急性期的護(hù)理:急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動(dòng)作。（2）配合醫(yī)生

12、做好各種治療后，向病人諒解各種治療的注意事項(xiàng):腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動(dòng)；藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2.緩解期及康復(fù)期的護(hù)理:（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法:病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)

13、作要緩。（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。（5）病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態(tài)度對待疾病。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率=（治療后評(píng)價(jià)治療前評(píng)分）÷（滿分29治療前評(píng)分）×100%。臨床控制：改善率75%；腰腿痛及相關(guān)相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作；顯效:腰腿痛及相關(guān)正換癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率50且75；有效:腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性

14、，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率25且50；無效:腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高試驗(yàn)陽性，或者加重，改善率25。（二）評(píng)價(jià)方法評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果 下 腰 痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；虺掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0 腿 部 的 疼 痛 和 / 或 者 麻 木 感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或者偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)的嚴(yán)重的疼痛0 步 態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米14由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0 直 腿 抬 高 試 驗(yàn)1陰性223070度13小于30度0

15、 感 覺 障 礙1無22輕度障礙（非主觀）13明顯障礙0 運(yùn) 動(dòng) 障 礙1正常（肌力5級(jí)）22輕度力弱（肌力4級(jí)）13明顯力弱（肌力03級(jí)）0 膀 胱 功 能1正常02輕度排尿困難-33嚴(yán)重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）-6項(xiàng)目嚴(yán)重受限中等受限無受限1臥床翻身0122站立0123洗澡0124彎腰0125坐（約1小時(shí)）0126聚或拿物0127行走012 總 分療效分析： 近1年來收治病例總有效率可達(dá)90%以上，尤其是病癥、體格檢查、影像學(xué)全部相符的患者，效果最佳?？啥跋駥W(xué)中間盤突出巨大或是脫出，后縱韌帶骨化患者，伴下肢麻木的患者,還有一些本有手術(shù)指征，但是患者不愿手術(shù)，而選用保守治療的，療效一般。難點(diǎn)分析