第二十九章腹部創(chuàng) ppt課件

1、n定義：定義：腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷n特點(diǎn)：發(fā)生率高：戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害涉及面廣：包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復(fù)雜：可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險(xiǎn)性大：大出血和感染是死亡的主因一、病因和分類：一、病因和分類：n閉合傷：指腹壁皮膚完整，皮下組織以內(nèi)有各種損傷n有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。n臨床診斷困難大，有更重要的臨床意義 n開放傷：指腹壁皮膚破損者n腹膜是否破損？n分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)鹡有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等n醫(yī)源性損傷:n如內(nèi)窺鏡檢查n閉合性和開放性腹部創(chuàng)傷都可導(dǎo)致腹內(nèi)臟器損傷n常見受損內(nèi)臟依次依次是脾、腎、肝、胃、小腸、結(jié)腸

2、；胰、12指腸、膈、直腸解剖位置深，損傷機(jī)會(huì)少n腹內(nèi)器官損傷有三種情況：腹內(nèi)器官損傷有三種情況：n1、空腔器官破裂：胃、腸、膽囊、膀胱等繼發(fā)化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎n2、實(shí)質(zhì)性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可發(fā)生腹內(nèi)出血血性腹膜炎n3、血管破裂：可繼發(fā)血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克，大血管破裂可立即致命二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)：n傷情不同，腹部損傷臨床表現(xiàn)有很大差異n1、腹壁損傷：n單純性腹壁損傷：n較嚴(yán)重的腹肌挫傷可發(fā)生腹壁血腫n開放性腹壁傷：傷口有流血或腹腔液體流出n2、腹內(nèi)器官損傷：n僅有挫傷，傷情不重，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)n腹內(nèi)器官或血管有破裂，病情嚴(yán)重n3、空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎n即

3、腹痛腹痛、胃腸癥狀胃腸癥狀、腹膜刺激征腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚n4、實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克失血性休克。n腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性v兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。v嚴(yán)重顱腦損傷，可出現(xiàn)意識(shí)障礙 v腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷v合并胸部損傷、脊柱或骨盆骨折，癥狀明顯，掩蓋腹部傷的癥狀三、診斷：三、診斷：n受傷史：n受傷時(shí)間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過(guò)n癥狀與體征：n開放傷診斷容易，

4、注意傷道方向與出入口n閉合傷診斷的關(guān)鍵關(guān)鍵是要確定有無(wú)內(nèi)臟傷有無(wú)內(nèi)臟傷n取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容主要內(nèi)容n診斷步驟：n有無(wú)內(nèi)臟損傷哪類臟器損傷有無(wú)多發(fā)性傷n診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查有無(wú)內(nèi)臟損傷有無(wú)內(nèi)臟損傷n早期失血性休克；n持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；n有明顯的腹膜刺激征；n氣腹或有移動(dòng)性濁音（大于500ml）；n便血、嘔血或尿血；n直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。哪類臟器損傷哪類臟器損傷n惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器n有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷n有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩

5、部牽涉痛）者，提示上腹臟器（肝或脾）損傷n有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能是否有多發(fā)性損傷是否有多發(fā)性損傷n腹部以外的合并傷n發(fā)生率可達(dá)50%左右，樹立整體觀念n腹內(nèi)某一臟器的多處破裂n腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷診斷困難時(shí)處理診斷困難時(shí)處理n禁忌證：嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作n避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾n穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)n2、實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)；血、尿淀粉酶n3、影像學(xué)檢查：n（1）胸腹x線檢查： 膈下游離氣體、腹內(nèi) 積液、氣液平面，某 些臟器的大小、形狀 和位置的改變等n(2)超：實(shí)質(zhì)臟器 準(zhǔn)確率在90%以上nct：實(shí)

6、質(zhì)性臟器、胰腺 和腹膜后間隙優(yōu)于b超n4、腹腔鏡檢查：用于腹部傷的早期診斷，可提高診斷準(zhǔn)確率，避免不必要的剖腹探查n5、嚴(yán)密觀察：一時(shí)不能明確診斷而又允許觀察的病人，認(rèn)真監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征、有關(guān)化驗(yàn)、腹穿引流液等，動(dòng)態(tài)分析n開放性腹部創(chuàng)傷：開放性腹部創(chuàng)傷：診斷方法和步驟與閉合性腹部創(chuàng)傷大致相同n不同之處考慮是否是穿透?jìng)鹡全身癥狀、腹膜刺激征、胃內(nèi)容物、臟器或組織從傷口脫出穿透?jìng)⒍鄡?nèi)臟傷四、治療：四、治療：n1、救治原則：n（1）首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷n（2）在積極防治休克的前提下，積極剖腹止血n（3）閉合性腹部損傷通過(guò)詳細(xì)檢查和嚴(yán)密觀察，不能排除內(nèi)臟損傷時(shí)，盡早手術(shù)探查n2、非手術(shù)

7、治療：n動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征n不隨便搬動(dòng)患者、不使用鎮(zhèn)痛劑n禁食、胃腸減壓n抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持n廣譜抗生素n3、手術(shù)治療：n（1）清創(chuàng)術(shù)：n按規(guī)定清創(chuàng)（四步：清潔傷口、皮膚消毒、清理傷口、傷口縫合）n穿透性腹壁傷并腹內(nèi)臟器損傷的腹壁傷口清創(chuàng)后，另作切口行剖腹手術(shù)n若有內(nèi)臟脫出，將內(nèi)臟清洗后還納腹腔再清創(chuàng)n腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大 n腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹 n膈下游離氣體 n胃腸出血、尿血 nrbc進(jìn)行性下降 n血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降 n腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物 n全身情況有惡化趨勢(shì) n積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化n就近選擇切口，探查性手術(shù)經(jīng)右腹直肌

8、切口或正中切口n根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步判定損傷的臟器n先止血后修補(bǔ)，先處理污染重的后污染輕的n按順序探查，不可遺漏，先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時(shí)切開胃結(jié)腸韌帶，探查胰和胃后壁n清理、引流腹腔：生理鹽水沖洗腹腔，放置引流n術(shù)后處理：n禁食，胃腸減壓、注意各種管道的處理n維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營(yíng)養(yǎng)n防治感染n防治并發(fā)癥一、小腸損傷：一、小腸損傷：n占位廣、缺保護(hù)、損傷機(jī)會(huì)多n原因：鈍性外力的直接或間接打擊、銳器傷和火器傷；單一或多處破裂，系膜損傷n表現(xiàn)：小腸破裂早期明顯腹膜炎；氣腹表現(xiàn)；破口小，堵塞、腸內(nèi)容物外流少，無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，易誤診，局部有觸痛、腸鳴弱n處理：n小

9、腸破裂診斷明確，不論損傷類型，立即立即手術(shù)治療手術(shù)治療n以單純修補(bǔ)為主間斷橫向縫合間斷橫向縫合n部分小腸切除吻合術(shù)：n1、傷口大而不規(guī)則難以縫合者n2、短距離腸袢內(nèi)有多處破裂者n3、某段小腸廣泛挫傷者（注意短腸綜合征）n4、腸系膜損傷影響腸壁血運(yùn)者n注意腸系膜緣的小穿孔；多處穿孔防遺漏二、脾損傷：二、脾損傷：n腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官（占腹部損傷的40%50%）n脾臟長(zhǎng)約127 4cm，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350l/dn致傷原因：脾區(qū)直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改變時(shí)，更易破裂n主要危險(xiǎn)在于大出血n包膜下破裂（被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂）、中央破裂（實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂）和

10、真性破裂(實(shí)質(zhì)+被膜），后者最為常見n治療：治療：n脾破裂診斷確立，一般緊急手術(shù)治療一般緊急手術(shù)治療n保脾原則：n先保命后保脾是基本原則n年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)n根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式n聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際n手術(shù)方式：n脾切除術(shù)n脾修補(bǔ)術(shù)n脾部分切除術(shù)n脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)n纖維蛋白粘合劑n自體脾組織移植術(shù)2320.30.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟脾臟損傷：脾臟損傷：延遲性脾破裂延遲性脾破裂n外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，3648小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀n特點(diǎn):n傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；n再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。n表

11、現(xiàn):失血性休克和腹膜炎n治療:脾臟切除脾臟損傷：保守治療脾臟損傷：保守治療n適應(yīng)證:n血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；n腹膜刺激征不明顯；n影像學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；n無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象；n具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；n能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。脾臟損傷：暴發(fā)性感染脾臟損傷：暴發(fā)性感染noverwhelming postsplenectomy infection, opsin1952年，king發(fā)現(xiàn)。n主要發(fā)生在兒童。n死亡率：50%-80%。 n主要病原：肺炎球菌(pneumococcus)n死亡時(shí)間：24小時(shí)以內(nèi)n突發(fā)：惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷n伴隨：dic、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克三、肝損傷：三、肝損傷

12、：n體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷（占腹部損傷的15%20%）n血運(yùn)豐富結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高n診斷要點(diǎn)：受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔助檢查n處理原則：早期緊急手術(shù)早期緊急手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流n手術(shù)方法：n縫合、填塞n肝動(dòng)脈結(jié)扎 n切除、補(bǔ)片修補(bǔ)n肝門阻斷(inflow occlusion)肝損傷修補(bǔ)術(shù)肝損傷修補(bǔ)術(shù)1、剪去創(chuàng)緣碎片、剪去創(chuàng)緣碎片 2、 間斷褥式縫合間斷褥式縫合 3、大網(wǎng)膜覆蓋止血、大網(wǎng)膜覆蓋止血四、結(jié)腸損傷：四、結(jié)腸損傷：n損傷特點(diǎn)：多為開放傷，合并傷；結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，污染重n直接外力：橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多n擠壓：盲腸；骨盆傷多傷直腸n診斷

13、要點(diǎn)：腹膜刺激征(細(xì)菌性)n治療原則：盡早手術(shù)n手術(shù)方法： n各段腸管損傷的常用手術(shù)方法： n結(jié)腸造口或外置腸管回納時(shí)機(jī)：. . 一期手術(shù)一期手術(shù): : 指征指征: :休克不嚴(yán)重；休克不嚴(yán)重；不超過(guò)兩個(gè)以上腹內(nèi)臟器傷；不超過(guò)兩個(gè)以上腹內(nèi)臟器傷；糞便流出糞便流出少，腹腔污染輕；少，腹腔污染輕；傷后傷后8 8小時(shí)以內(nèi)手術(shù)；小時(shí)以內(nèi)手術(shù)；右半結(jié)腸損傷；右半結(jié)腸損傷；腹壁無(wú)廣泛的組織損腹壁無(wú)廣泛的組織損傷。傷。 方法方法: : 縫合修補(bǔ)；縫合修補(bǔ)；切除吻合。切除吻合。. . 二期手術(shù)二期手術(shù): : 指征指征: :不適合于一期手術(shù)不適合于一期手術(shù)者。者。 方法方法: :損傷腸袢外置術(shù)；損傷腸袢外置術(shù)；傷

14、部縫傷部縫（吻）合修補(bǔ)（吻）合修補(bǔ)+ +近端造口術(shù)；近端造口術(shù)；傷段切除傷段切除+ +兩端造口；兩端造口； 傷段切除傷段切除+ +近端造口近端造口+ +遠(yuǎn)端縫遠(yuǎn)端縫閉。閉。 全身狀況恢復(fù)；全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；局部炎癥控制；縫縫(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他傷部愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。腸道準(zhǔn)備完善。五、十二指腸損傷：五、十二指腸損傷：n損傷特點(diǎn)：少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高n診斷要點(diǎn)：上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮:n腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。n治療原則：手術(shù)為主n手術(shù)方法：（任何修補(bǔ)術(shù)都應(yīng)附加減壓術(shù)）n腸壁內(nèi)血腫：小血腫自行吸收；大血腫切開清除，漿肌層縫合；十二指腸穿孔：兩