外科學(xué) 腹外疝

1、2021-11-261腹外疝腹外疝Abdominal External Hernia重醫(yī)二院 血管腹壁外科陳以寬2021-11-262 腹外疝：由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同壁腹膜,經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出而致。腹內(nèi)疝：由腹腔內(nèi)的臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成.2021-11-264 Groin： Inguinal：Indirect， Direct，Combined Femoral Anterior Umbilical，Spigelian， Linea alba Artificial fistula-induced, Incisional Pelvic： Obturator，Sciati

2、c，Perineal Posterior： Lumbar：Superior triangle Inferior triangle Diaphramatic2021-11-2652021-11-266 上腰三角(Grynfeltt三角，Grynfeltt-Lesgaft氏三角 ) ：位于第12肋與豎脊肌的夾角內(nèi)，在下腰三角的上前方。內(nèi)界是豎脊肌外緣，上界為三角的底邊鶒，由第12肋和下后鋸肌的下緣組成，外界為腹內(nèi)斜肌后緣。 下腰三角(Petit三角)：下界為髂嵴，外界為腹外斜肌后緣，內(nèi)界為背闊肌的前緣 。三角的底面為腹內(nèi)斜肌，表面有淺筋膜。此三角因缺少足夠的肌肉層次，而成為腹后壁鶒的一個(gè)薄弱區(qū)之一

3、。 2021-11-267 臀疝(Sciatic hernia )：坐骨孔疝。經(jīng)產(chǎn)婦女為主,男性少有發(fā)生 。坐骨大小孔區(qū)出現(xiàn)壓痛，臀溝部(即臀下皮皺折處)有腫物，手術(shù)切除疝囊和閉合骶骨坐骨孔是惟一有效的治療。 半月線(xiàn)疝(spigelian hernia)：也稱(chēng)側(cè)腹壁疝，腹直肌鞘的前后層在腹直肌外側(cè)緣處匯合，形成半月?tīng)?、凸向外?cè)的弧形腱性結(jié)構(gòu)即半月線(xiàn) 。腹壁強(qiáng)度降低腹壁強(qiáng)度降低 某些組織穿過(guò)腹壁的部位：精索、圓韌帶、股血管、臍血管 腹白線(xiàn)發(fā)育不全 切口愈合不良、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、肥胖及久病腹內(nèi)壓力增高腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困難 其他：舉重、妊娠、嬰兒啼哭、腹水 病因疝囊

4、: 疝囊頸（疝環(huán)、疝門(mén)），疝門(mén)的部位通常作為疝命名依據(jù)疝囊體 疝內(nèi)容物: 小腸（多）， 大網(wǎng)膜（次之），盲腸、橫結(jié)腸、闌尾、乙狀結(jié)腸及膀胱（最少） 疝外被蓋reducible hernia:容易回納 irreducible hernia:不能或不能完全回納。 滑動(dòng)疝:疝內(nèi)容物產(chǎn)生的下墜力將疝囊頸上方的腹膜間位器官，盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱推向疝囊壁。盲腸或乙狀結(jié)腸成為疝囊的一部分。多見(jiàn)右側(cè)，左：右=1：6，手術(shù)時(shí)易損傷。incarcerated hernia:疝環(huán)較小，腹內(nèi)壓突然增高，疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊 strangulated hernia：嵌頓不及時(shí)解除，腸壁及系膜受壓加重，動(dòng)脈血流減少，完

5、全阻斷 嵌頓和絞窄性疝是一個(gè)病例過(guò)程的兩個(gè)階段。Ritcher疝：部分對(duì)系膜緣腸管。Littre疝：小腸憩室（Meckel憩室）。前兩者常發(fā)生不全性腸梗阻。滑動(dòng)性疝：Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個(gè)或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，闌尾常伴有感染、膿腫出現(xiàn)而影響修補(bǔ)。2021-11-2612腹股溝區(qū)腹股溝區(qū): 腹股溝韌帶 腹直肌外側(cè)緣 髂前上棘連線(xiàn) 腹股溝斜疝腹股溝斜疝（Indirect inguinal hernia）：疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，

6、向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，可進(jìn)入陰囊。 腹股溝直疝腹股溝直疝（direct inguinal hernia）：疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。（1）皮膚、皮下組織和淺筋膜（2）腹外斜肌：腹外斜肌腱膜，腹股溝韌帶，腔隙韌帶(陷窩韌帶, Gimbernat ligament),恥骨梳韌帶(Cooper ligament),淺環(huán)(皮下環(huán),外環(huán)),髂腹下神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng)（3）腹內(nèi)斜機(jī)和腹橫?。焊构蓽乡牐?lián)合腱）（4）腹橫筋膜：髂恥束(Thomson韌帶),深環(huán)(內(nèi)環(huán) 腹環(huán)),凹間韌帶(interfoveolar ligamen

7、t)（5）腹膜外脂肪（6）壁層腹膜，Retzius間隙(恥骨膀胱間隙),Bogros間隙 以?xún)?nèi)環(huán)為起點(diǎn)，腹股溝管的走向:由外向內(nèi) 、由上向下、 由深向淺斜行。前壁：前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分有腹內(nèi)斜肌覆蓋。后壁：后壁：腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1/3有腹股溝鐮。上壁：上壁：腹內(nèi)斜機(jī)腹橫筋膜的弓狀下緣。下壁：下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。 精索或子宮圓韌帶先天性解剖異常：先天性解剖異常：鞘突不閉鎖或閉鎖不全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側(cè)閉鎖較晚，所以右側(cè)斜疝多見(jiàn)。后天性腹壁薄弱或缺損：后天性腹壁薄弱或缺損：都有腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全也起重要作用

8、。斜疝：腹股溝區(qū)有一突出的包塊、輕度墜脹感、進(jìn)入陰囊、可復(fù)性包塊、咳嗽沖擊感、壓住內(nèi)環(huán)不突出難復(fù)性：不能完全回納、消化不良、便秘嵌頓性：腹內(nèi)壓劇增突然增大、疼、難以回納、腸梗阻絞窄性：較為嚴(yán)重、穿孔時(shí)疼減輕 直疝：直疝： 半球形包塊 不進(jìn)入陰囊 極少發(fā)生嵌頓 滑動(dòng)性直疝（膀胱） 斜疝斜疝 直疝直疝年齡 兒童青壯年老年 老年突出途徑 腹股溝管 直疝三角 可進(jìn)入陰囊 不進(jìn)入陰囊疝塊外形： 橢圓或梨形 半球形壓住內(nèi)環(huán) 不在突出 突出精索與疝囊 精索在后方 前外方疝囊頸與 外側(cè) 內(nèi)側(cè)腹壁下動(dòng)脈 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 較少2021-11-2621型：疝環(huán)缺損1.5cm，約一指尖，后壁完整型：疝環(huán)缺損1.5-3

9、.0cm，腹股溝后壁不完整型：疝環(huán)缺損3.0cm，腹橫筋膜薄而無(wú)張力，腹股溝后壁缺損型：復(fù)發(fā)性疝 （2012年）迄今國(guó)內(nèi)外有十余種腹股溝疝的分型，這些分型主要是描述腹壁缺損的狀況，目前仍有使用的有 CHARTS、 Nyhus、 Bendavid、 Stoppa、 EHS 及中國(guó)疝學(xué)組（2003 年）等分型系統(tǒng)，但尚無(wú)某一種分型被廣泛地接受和應(yīng)用，也無(wú)一種具備充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前學(xué)組在腹股溝 疝的分型中也未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。v睪丸鞘膜積液v交通性鞘膜積液v精索鞘膜積液v隱睪v急性腸梗阻2021-11-2623 Inguinal hernia Hydrocele鞘膜積液 Inguinal a

10、denitis淋巴結(jié)炎 Varicocele精索靜脈曲張 Ectopic testis異位睪丸 Lipoma脂肪瘤 Hematoma血腫 Sebaceous cyst皮脂囊腫 Psoas abscess腰肌膿腫 Lymphoma淋巴瘤 Metastatic neoplasm Epididymitis附睪炎 Testicular torsion Femoral hernia Femoral artery aneurysm or pseudoaneurysm 子宮內(nèi)膜異位癥除少數(shù)情況，腹股溝疝一般應(yīng)手術(shù)治療。 一歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)，可因發(fā)育而消失。可用棉線(xiàn)束帶或繃帶壓住內(nèi)環(huán)。 年老體弱或其他嚴(yán)

11、重疾病而禁忌手術(shù)者，應(yīng)用醫(yī)用疝帶壓住內(nèi)環(huán)，防止疝塊脫出。最有效的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)。有以下情況要先處理，否則易復(fù)發(fā)： 慢性咳嗽 排尿困難 便秘 腹水 妊娠v傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)v無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)v經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)的基本原則：手術(shù)的基本原則：疝囊高位結(jié)扎，修補(bǔ)腹股溝管管壁。 疝囊疝囊高位高位結(jié)扎：結(jié)扎：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，然后去除疝囊。這樣就能堵住腹內(nèi)臟器進(jìn)入疝囊的通道。嬰幼兒、絞窄性疝常采用此法。 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁：加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁：成年腹股溝疝病人都存在程度不同的腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損，單純疝囊高位結(jié)扎不足預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)，只有在薄弱或缺損的腹股溝管前壁或后壁得以加強(qiáng)

12、或修補(bǔ)之后，才能得到徹底的治療。 Ferguson法 最常用的方法，在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，借以消滅腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的間隙，適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損腹股溝管后壁尚健全者。 Bassini:把精索提起，在其后方把腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。 Halsted：把精索提起，在其后方把腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱腹外斜肌腱膜縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹外斜肌腱膜與腹壁皮下層之間。 Mc Vay：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。 Shouldice:重點(diǎn)放在腹橫筋膜這一層。將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直到內(nèi)環(huán)，

13、然后將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合，重造內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用。然后按Bassini法處理。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)都存在修補(bǔ)后張力大，術(shù)后手術(shù)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)都存在修補(bǔ)后張力大，術(shù)后手術(shù)部位有牽涉感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差等部位有牽涉感、疼痛和修補(bǔ)的組織愈合差等特點(diǎn)。特點(diǎn)?，F(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在無(wú)張力的情況下進(jìn)行縫合修現(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在無(wú)張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)。其優(yōu)點(diǎn)手術(shù)疼痛輕，早活動(dòng)，早出院。補(bǔ)。其優(yōu)點(diǎn)手術(shù)疼痛輕，早活動(dòng)，早出院。補(bǔ)片放置位置有腹腔內(nèi)、腹膜前補(bǔ)片放置位置有腹腔內(nèi)、腹膜前(Rives-Stoppa修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù))、腱膜上、腱膜上材料：膨化聚四氟乙烯（材料：膨化聚四氟乙烯（ e-PTFE ） , 聚丙聚丙烯

14、（烯（prolene），聚酯（），聚酯（ polyester ）2021-11-2633 2021-11-2635輕量型2021-11-26382021-11-2639 手術(shù)指證和禁忌證：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)適用于I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝（中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿）。雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝：可優(yōu)先考慮腹腔鏡修補(bǔ)。治療雙側(cè)疝不需要增加切口，還可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝；治療復(fù)發(fā)疝可避開(kāi)原來(lái)的手術(shù)徑路。下腹部手術(shù)史、滑疝、巨大完全性陰囊疝應(yīng)慎用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。不能耐受全麻、嵌頓性疝、絞窄性疝是反指證。 經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（Transabdominal Prepe

15、ritoneal，TAPP）：在腹腔內(nèi)打開(kāi)腹膜，解剖腹膜前間隙，將補(bǔ)片與Coopers韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，再關(guān)閉腹膜。原則等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的開(kāi)放式經(jīng)前腹膜補(bǔ)片植入術(shù)。全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接進(jìn)入腹膜前間隙而無(wú)需進(jìn)腹，相當(dāng)于開(kāi)放式Kugel手術(shù)。釘合方法與TAPP相同 經(jīng)腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔內(nèi)將補(bǔ)片釘合在疝缺損的腹膜上。適于切口疝、某些腹股溝疝。為防止腹腔粘連，必須使用聚丙稀和聚四氟乙稀復(fù)合材料（如Composi

16、x Mesh）或膨體聚四氟乙稀（e-PTFE）雙面材料（如Dual Mesh），補(bǔ)片價(jià)格較貴 單純疝環(huán)縫合法：相當(dāng)于開(kāi)放式手術(shù)中疝囊的高位結(jié)扎 2021-11-2641 1.嵌頓3-4小時(shí)，局部體征不明顯，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)。 2.年老體弱或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，估計(jì)腸袢無(wú)絞窄。復(fù)位方法：注射嗎啡止痛、鎮(zhèn)靜，頭低足高，緩慢將疝內(nèi)容物送如腹腔。注意事項(xiàng) ：禁忌使用暴力 嚴(yán)密觀(guān)察腹部體征。 除此之外，嵌頓性疝原則上：緊急手術(shù)治療，防止疝內(nèi)容物壞死，解除腸梗阻絞窄性疝內(nèi)容物已壞死，更需要手術(shù)。一般處理：糾正電解質(zhì)紊亂非常重要。手術(shù)的關(guān)鍵是正確判斷腸管的活力。手術(shù)的關(guān)鍵是正確判斷腸管的活力。如何判斷腸管的活力如何

17、判斷腸管的活力 已壞死：黑色，失去光澤和彈性，刺激無(wú)蠕動(dòng)， 腸系膜動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng) 不能肯定： 系膜根部注射0.25-0.5%利多卡因+熱等滲鹽水敷。 送回腹腔，10-20分鐘后觀(guān)察。 尚具有活力：腸管轉(zhuǎn)為紅色，有蠕動(dòng)，腸系膜內(nèi)動(dòng)脈有搏動(dòng)。全身情況可：腸切除，一期吻合全身情況差：外置腸管，近側(cè)插入肛管，情況好后再手術(shù)警惕W形疝正確判斷腸管活力，切忌將可疑腸管送回腹腔麻醉后腸管回納腹腔，一定探查腸壞死時(shí)僅行高位結(jié)扎，一般不宜修補(bǔ)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生的疝腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生的疝真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝疝囊通過(guò)股環(huán)，經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。占腹外疝的3%-5%。多見(jiàn)大于40歲的婦女。多次妊娠。狹長(zhǎng)的漏斗形間

18、隙，長(zhǎng)1-1.5cm，內(nèi)含脂肪疏松結(jié)締和淋巴結(jié)組織。 上口：股環(huán)，直徑1.5cm，有股環(huán)隔膜覆蓋。比鄰：前-腹股溝韌帶，后-恥骨梳韌帶，內(nèi)-腔隙韌帶，外-股靜脈。 下口：卵圓窩。 疝內(nèi)容物：大網(wǎng)膜或小腸。 疝塊在卵園窩向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角，股環(huán)本身小，周?chē)侄鄨?jiān)韌的韌帶。因此，容易嵌頓。 在腹外疝中，股疝嵌頓最多，約60%。 腹股溝韌帶下方半球形突起。 疝內(nèi)容物回納后，疝塊不一定完全消失。 疝環(huán)小，咳嗽沖擊感不明顯。 肥胖者包塊不明顯。 腹股溝斜疝 脂肪瘤 腫大淋巴結(jié) 大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大 結(jié)核性膿腫v一經(jīng)確診，及時(shí)手術(shù)治療。v嵌頓或絞窄，立即手術(shù)治療。v手術(shù)方法： Mc Vay法：最常用。 疝囊結(jié)扎后，在腹股溝韌帶下方把腹