肝囊性病變CT診斷

1、肝囊性病變CT診斷肝臟 CT表現(xiàn)為囊性病變時(shí)，可能為許多種疾病的病理反應(yīng)。按病因可分為：（ 1）先天性：如肝囊腫；（ 2）創(chuàng)傷性；（ 3）炎癥性：如肝膿腫； （ 4）寄生蟲(chóng)性：如肝包蟲(chóng)囊腫；（ 5）腫瘤性：如肝囊性轉(zhuǎn)移瘤；（ 6）其他：如肝梗死等。 現(xiàn)將肝囊性病變的CT 表現(xiàn)分為 7 組加以討論如下。1 囊腫呈均一的水樣密度性病變先天性肝囊腫屬于此類(lèi)病變。CT 表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形均質(zhì)水樣密度影，邊緣光滑銳利， CT值約為 0 15Hu 之間。由于部分容積效應(yīng)的影響，小囊腫的CT 值常偏高，應(yīng)薄層掃描以確診。增強(qiáng)掃描后囊腫不強(qiáng)化。其邊界在周?chē)８螌?shí)質(zhì)的襯托下更為清楚。囊腫的壁一般不能

2、觀察到，但若囊腫彼此之間靠得很近或緊靠肝包膜則可見(jiàn)很薄的囊壁。有時(shí)囊腫可呈多房性，其內(nèi)可出現(xiàn)間隔樣表現(xiàn)。肝囊腫通常伴有腎、脾、胰、卵巢、肺、腦等囊腫，此樣病變還見(jiàn)肝包蟲(chóng)囊腫。肝包蟲(chóng)囊腫分4 型：（ 1）單純型，與單純肝囊腫無(wú)法區(qū)別；（ 2）內(nèi)囊分離型，見(jiàn)少量子囊； （ 3）多子囊型；（ 4）實(shí)質(zhì)鈣化型，囊壁及內(nèi)容物可見(jiàn)鈣化。2 囊腫內(nèi)密度有所增高性病變囊腫呈密度略高時(shí)，常見(jiàn)于囊內(nèi)出血、感染、 囊液含蛋白量較多以及部分容積效應(yīng)所至。囊腫感染時(shí)或膿腫時(shí)，CT平掃表現(xiàn)為厚壁；如果囊腫內(nèi)見(jiàn)實(shí)性血凝塊，提示為囊腫內(nèi)出血；如果實(shí)性部分出現(xiàn)氣泡影，則是感染的特征， 外傷或發(fā)燒病史對(duì)出血或感染的診斷是重要的。

3、然而，有時(shí)外傷病史比較隱匿，患者本身不易覺(jué)察，如多發(fā)囊腫時(shí)很輕微的外傷就可能引起出血。此外，囊腫內(nèi)血凝塊可以類(lèi)似囊性腫瘤的軟組織部以及肝包蟲(chóng)囊腫內(nèi)的頭節(jié)。此時(shí)，增強(qiáng) CT掃描、多普勒超聲或核磁共振可以提供有價(jià)值的信息。有時(shí)，完全壞死的腫瘤CT 表現(xiàn)類(lèi)似于包膜形成期的膿腫或液化的血管瘤，但是，前者囊腫壁會(huì)更加不規(guī)則，膿腫周?chē)嬖谒[，而血管瘤境界較清楚。術(shù)前抽吸或引流對(duì)證實(shí)診斷和治療是必要的。如果腫瘤全部壞死，靠抽吸壞死組織做出腫瘤的診斷是困難的，也不易做出其他疾病的診斷。3 囊腫內(nèi)存在壁結(jié)節(jié)性病變肝囊性病變內(nèi)有壁結(jié)節(jié)時(shí)，常見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤，黏蛋白性囊腺瘤或囊腺癌以及其他實(shí)性腫瘤發(fā)生壞死。囊性轉(zhuǎn)移

4、可分4 型；（1）囊內(nèi)分隔型； （2）囊內(nèi)液面型； （3）厚壁型；（ 4）囊內(nèi)有壁結(jié)節(jié)型。前 2 型 B 超檢查比 CT敏感，后 2 型增強(qiáng) CT 或螺旋 CT 敏感。螺旋 CT、增強(qiáng) CT和 MR能提供壁結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化信息。彩色多普勒超聲在診斷囊性病灶的壁結(jié)節(jié)時(shí)，很容易把囊腫壁的血管或出血所致囊腫壁局限性增厚誤診為壁結(jié)節(jié)。在這種情況下，CT 和 MR增強(qiáng)掃描，囊腫壁并不強(qiáng)化。一旦發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，就應(yīng)考慮為腫瘤。囊性轉(zhuǎn)移常見(jiàn)表皮癌，其次為卵巢癌、 結(jié)腸癌和平滑肌肉瘤。 具有原發(fā)惡性腫瘤的病人，如果肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)囊性病灶，應(yīng)考慮到囊性轉(zhuǎn)移。沒(méi)有明顯結(jié)石或腫瘤壓迫的肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，應(yīng)考慮為黏蛋白

5、性囊腺瘤和囊腺癌。這 2 種疾病的鑒別較困難，顯微鏡也不可靠。但在CT 上表明，實(shí)性部分越多，其惡性程度越大。膽管囊腺瘤或囊腺癌常表現(xiàn)為單發(fā)灶，而不是多發(fā)病灶。如果肝內(nèi)見(jiàn)邊緣不規(guī)則的囊性病灶，同時(shí)伴有肝硬化、門(mén)脈栓塞，首先應(yīng)考慮為肝癌壞死性病灶。盡管超聲影像上，膿液、黏蛋白或壞死組織均類(lèi)似實(shí)性腫瘤，但超聲在檢查囊性病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面要比 CT敏感。4 伴有囊性部分的腫瘤性病變肝腫瘤壞死和出血均可呈囊樣表現(xiàn)，常見(jiàn)富血管性腫瘤，其是由于血供不足或血管破裂所致。海綿狀血管瘤是最常見(jiàn)的良性富血管瘤，其診斷標(biāo)準(zhǔn)較明確，并具有典型表現(xiàn)， CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶周緣強(qiáng)化， 密度增高， 漸漸向中心充盈， 呈等密

6、度， 持續(xù)幾分鐘甚至 1h；MRI表現(xiàn)為 T2WI 高信號(hào)。 海綿狀血管瘤的囊性退變罕見(jiàn)， 其中心未強(qiáng)化部分是由于纖維化或血栓形成所致。另一個(gè)常見(jiàn)富血管腫瘤是肝細(xì)胞癌。一旦肝腫瘤壞死，并伴有門(mén)靜脈瘤栓，最可能的診斷是肝細(xì)胞癌。 80%的肝癌伴有肝硬化， 因此， 肝硬化伴有囊性病變， 其肝細(xì)胞癌的論斷是最可能的，其特征性表現(xiàn)為病灶中心呈裂隙狀壞死。肝內(nèi)富血管性轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)平滑肌肉瘤、腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、黑色素瘤、絨毛膜癌和類(lèi)癌。如果知道原發(fā)病灶，特別是來(lái)自上述提及的器官，肝內(nèi)見(jiàn)囊實(shí)性病灶，其轉(zhuǎn)移瘤的診斷可能性大。但為了明確診斷需活檢。5 短期內(nèi)發(fā)展或消失的囊性病變肝囊性病灶

7、在短期內(nèi)發(fā)展時(shí)， 臨床病史在 CT診斷中就顯得尤為重要。 如果病人發(fā)熱或應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑，微小膿腫可能性大。如果是外傷后應(yīng)考慮為液化的血腫或膽汁樣瘤。如果病人幾天前接受了肝動(dòng)脈栓塞治療或無(wú)水酒精局部腫瘤注射治療，膽汁樣瘤或腫瘤壞死是最可能的。如果腫瘤從實(shí)性發(fā)展到囊性，應(yīng)考慮為腫瘤壞死。盡管有動(dòng)脈栓塞后碘化油充滿肝癌內(nèi)，可考慮腫瘤是否存活狀態(tài)，但肝癌完全壞死表現(xiàn)為單純囊性病灶時(shí)，并不是肝癌結(jié)節(jié)完全根除的可靠征象。經(jīng)驗(yàn)表明，此種情況下，肝癌還會(huì)復(fù)發(fā)，所以密切觀察是必要的。囊性病灶短期內(nèi)消失，最可能的是小膿腫或小血腫吸收。6 穩(wěn)定性小囊性病灶肝內(nèi)穩(wěn)定性小囊性病變，可能是單純囊腫、血管瘤、紫癜性肝炎或

8、膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。它們之間的鑒別是困難的，需要肝實(shí)質(zhì)穿刺活檢證實(shí)。其中紫癜性肝炎的早期診斷很重要，能避免其合并癥發(fā)生。如肝細(xì)胞功能紊亂，門(mén)脈高壓和肝潛在性破裂。紫癜性肝炎是應(yīng)用類(lèi)固醇激素所致，只要停用即可恢復(fù)正常。因?yàn)樵摬∈歉蝺?nèi)空隙充滿血液， CT增強(qiáng)后呈等密度而類(lèi)似血管瘤，或由于血凝塊及栓子所致類(lèi)似囊性病變。所以此組病變應(yīng)密切觀察。7 管狀結(jié)構(gòu)肝內(nèi)擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)，其橫斷面可能表現(xiàn)為囊狀病灶。相反，門(mén)脈血栓的橫斷面可能表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，而易誤診為實(shí)性腫瘤。通常膽管梗阻時(shí)，能見(jiàn)到膽管擴(kuò)張，如腫瘤壓迫、結(jié)石、黏蛋白嵌塞。如果肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與總膽管擴(kuò)張不成比例，表現(xiàn)為柱狀或囊狀擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)考慮為 Caroli 化病或硬化性膽管炎。 Caroli 化病的膽管擴(kuò)張比硬化性膽管炎更廣泛。節(jié)段性 Caroli 化病與單純膽管炎或結(jié)石阻塞所致膽管擴(kuò)張很難鑒別。綜上所述， 肝內(nèi)多數(shù)囊性病變 CT 診斷較為準(zhǔn)確， 然而，某些小囊性病灶的診斷較為困難