肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung

1、肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung近年來，隨著醫(yī)學影像設(shè)備和技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是多層螺旋 CT 的普及和應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，相當一部分肺結(jié)節(jié)難以確定良惡性，已成為臨床診斷、決策、評估和處理實踐中的難點1,2,3 。 Fleischner 學會在 2005 年發(fā)布了肺實性結(jié)節(jié)的處理指南 4 ，2013 年又發(fā)布了肺亞實性結(jié)節(jié)的處理指南 5 。2013 年美國胸科醫(yī)師學會 (ACCP) 發(fā)布了最新第 3 版肺結(jié)節(jié)處理指南 6 ，該指南所提出的肺結(jié)節(jié)的評估全部是針對無法確定良惡性的結(jié)節(jié) 7 ?；诖耍绹派鋵W院 (American College of Radiology,ACR)201

2、4 年 4 月 28 日正式頒布了第 1 版肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (Lung Imaging Reporting and Data System,Lung-RADS), 即 Lung-RADS 1.0 版本8 ，實際上是針對肺癌高危風險人群的肺結(jié)節(jié)影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)。為了便于國內(nèi)同行了解和參考，現(xiàn)對其進行介紹和解讀。一、 ACR Lung-RADS 1.0 產(chǎn)生背景肺癌是全世界第一高發(fā)惡性腫瘤，早期檢出、早期治療是降低病死率的唯一途徑，而胸部 CT 篩查又是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌的最有效方法。但是，關(guān)于篩查的潛在危害和結(jié)果的可靠性仍存在著不確定性 9 。假陽性率和假陰性率直接影響著篩查的效率和患

3、者的后續(xù)處理 10 ，尤其是不確定性結(jié)節(jié)的分類和處理缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標準。所以肺癌篩查計劃必須包括標準化的影像報告系統(tǒng)、多中心的大量患者數(shù)據(jù)、多學科協(xié)作、規(guī)范的納入和排除標準、 肺癌專用的管理系統(tǒng)以及相關(guān)機制等11 。ACR Lung-RADS 1.0版本規(guī)范了肺癌高危風險人群的CT 診斷報告，有助于指導臨床決策，減少醫(yī)療成本和不必要的后期檢查風險，借以提高肺癌篩查的成本效益，最終改善和提高患者的預(yù)后。2014 年 8 月 28 日，美國放射學院雜志在線發(fā)表了有關(guān)Lung-RADS 1.0 版本與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,

4、NCCN) 指南中肺癌篩查 (lung cancer screening，version 1.2012) 的診斷效能比較研究，顯示 ACR Lung-RADS 1.0可明顯提高肺癌篩查的陽性預(yù)測值而不增加假陰性結(jié)果，降低了胸部CT 篩查次數(shù)，提高了篩查的成本效益12 。另外，類似于ACR Lung-RADS 1.0版本， 2014 年 5 月 Manos 等 13 在加拿大放射醫(yī)師協(xié)會雜志上發(fā)表了 6 分類的 Lu-RADS 方案。二、ACR Lung-RADS 1.0的適用條件和內(nèi)容在進行胸部低劑量CT(low dose CT ，LDCT) 篩查前（輻射劑量約1 mSv，CT 掃描方案參照N

5、CCN指南 14 和 Lung-RADS 1.0 評價處理），受檢者需滿足如下納入和排除標準。納入標準：吸煙量>30 包/年，無妨礙有效治療（手術(shù)或立體定向放療）的伴隨疾病，無LDCT 篩查的絕對禁忌證，并具備以下危險因素：肺氣腫、慢性阻塞性肺病(COPD) 、間質(zhì)性肺病、 職業(yè)和環(huán)境暴露于石棉、砷、鈹、鎘、鉻、煤煙等，患乳腺癌及淋巴瘤等腫瘤后行多次治療。排除標準：已知的轉(zhuǎn)移瘤、 確診肺癌ACR Lung-RADS 1.0版本根據(jù)肺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)、處理原則、惡性概率和預(yù)期群體罹患率等將其分為7 類，該版本使肺結(jié)節(jié)CT 篩查有一個相對明確的判斷，并提示臨床對不同類別的肺結(jié)節(jié)需要進行不同的檢

6、查方案。在應(yīng)用 ACR Lung-RADS 1.0時，要注意以下事項：首先，報告結(jié)果為Lung-RADS 1 和 2 被定義為陰性結(jié)果，Lung-RADS 3 和 4 被定義為陽性結(jié)果；影像學報告為陰性，并不能完全排除罹患肺癌的可能性。其次，肺結(jié)節(jié)的大小應(yīng)在肺窗上測量，直徑的平均值以整數(shù)來報告；對于首次檢出的肺結(jié)節(jié)需根據(jù) ACR Lung-RADS 分類中的界值確定其大小所屬級別，并觀察其大小的增長是否達到更高一級別，增長被定義為結(jié)節(jié)直徑變化 >1.5 mm ；每次檢查結(jié)果應(yīng)依據(jù)肺結(jié)節(jié)所判定的最高級別按 0 4 級分類。另外，對具有肺內(nèi)淋巴結(jié)特點的結(jié)節(jié)仍測量其平均直徑，納入 0 4 級處

7、置。需要說明的是，一旦患者被診斷為肺癌，進一步處理（包括其他影像檢查，如 PET-CT）的目的是肺癌分期，對該患者不再實施相關(guān)篩查。 三、ACR Lung-RADS 1.0分類解讀第一類：Lung-RADS 0 分類為不定類別，預(yù)期群體罹患率1%。處理原則：首診的肺癌高風險者需行LDCT 篩查；對以前進行過胸部 CT 檢查的肺癌高風險者，需與先前的胸部CT 進行對比；另外，如受檢者部分或全肺無法評估，仍需補充胸部 CT檢查。 Lung-RADS 0 的報告和處理建議：同Lung-RADS 0處理原則。第二類： Lung-RADS 1 分類為陰性，指無肺結(jié)節(jié)或確定為良性肺結(jié)節(jié)。處理原則：每 12

8、 個月行 1 次 LDCT 檢查。這一類適用于 CT 篩查時沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或具有特征性影像表現(xiàn)的良性結(jié)節(jié)。有研究指出 15,16 ，首次 CT 篩查未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時，其未來 2 年內(nèi)罹患肺部惡性腫瘤的可能性非常低。但仍存在隨訪間期的新發(fā)結(jié)節(jié)或未被檢出的惡性結(jié)節(jié)，此類情況的惡性風險依然存在。當肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為中心性、爆米花樣和同心環(huán)狀鈣化以及含脂肪、球形肺不張、 葉裂斑（圖1，圖 2）時，就可確定其為良性肺結(jié)節(jié)。圖1男，53歲。CT 肺窗顯示右肺下葉前基底段有6 mm 大小實性結(jié)節(jié)， 邊緣光滑、境界清楚（） ，縱隔窗該結(jié)節(jié)內(nèi)有多個點狀鈣化和脂肪密度，定為肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung-RADS)1 級。

9、影像診斷：右肺下葉前基底段錯構(gòu)瘤圖2 男，59 歲。CT 顯示左肺下葉背段胸膜下粟粒結(jié)節(jié)，邊界清楚，縱隔窗示中心性鈣化（），定為 Lung-RADS 1級。穿刺活檢證實為結(jié)核球圖 3 女， 46 歲， 2014 年 8 月 27 日胸部 CT 檢查，顯示右肺上葉后段 5 mm 大小非實性結(jié)節(jié)，密度不均勻，邊界清楚（），定為 Lung-RADS 2 級，建議12 個月后復(fù)查圖 4 6男， 61 歲。2012 年 12 月 21 日胸部 CT 檢查，右上肺尖段可見 3 mm 大小非實性結(jié)節(jié)（圖 4，）；2013 年 4 月 5 日復(fù)查胸部 CT （圖 5，），右上肺尖段非實性結(jié)節(jié)與前片比較沒有變化

10、； 2014 年 7 月 5 日復(fù)查胸部 CT （圖 6，），右上肺尖段非實性結(jié)節(jié)與前片比較仍無變化，定為Lung-RADS 2級圖7男，53歲。 CT顯示左肺上葉尖后段13 mm大小非實性結(jié)節(jié)，密度不均勻，實性成分圖8 男，60歲。右肺上葉尖段 8 mm 實性結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊緣有短小毛刺，縱隔窗該結(jié)節(jié)較肺窗稍小，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)病理為低分化腺癌圖9， 10男， 73歲。右肺下葉內(nèi)基底段見10 mm大小實性結(jié)節(jié)，邊緣光滑，沒有毛刺（圖9，）。 PET-CT顯示結(jié)節(jié)呈高代謝 (圖 10)，最大標準化攝取值(SUVmax) 為 4.6，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)

11、病理：高分化腺癌圖11， 12 女，70 歲，左肺上葉舌段直徑9 mm 實性結(jié)節(jié)，邊緣不光滑，見分葉和毛刺征（圖11，）。PET-CT 顯示結(jié)節(jié)呈高代謝(圖12)，SUVmax 為 3.0，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)病理為高分化腺癌圖13 男， 70 歲。右肺上葉尖段見直徑25 mm 的非實性結(jié)節(jié)，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠光滑，縱隔4R區(qū)淋巴結(jié)增大（） ，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)病理：低分化腺癌圖 14，15 女， 57 歲。右肺上葉尖段見直徑 20 mm 的非實性結(jié)節(jié)， 密度不均勻， 形態(tài)不規(guī)則， 邊緣見毛刺與分葉，其內(nèi)有空氣支氣管征（圖 14，）。PET-C

12、T 顯示結(jié)節(jié)呈稍高代謝 (圖 15)，SUVmax 為 2.22.8，定為 Lung-RADS 4B 。手術(shù)病理：高分化腺癌圖 16 男， 50 歲。左肺高分化腺癌手術(shù)后 10 年。體檢 CT 檢查顯示右肺上葉尖段遠端支氣管旁 5 mm 大小非實性結(jié)節(jié)，邊緣清楚（） ，定為 Lung-RADS C ，按Lung-RADS 2處理，12個月內(nèi)行低劑量胸部CT篩查圖1 男，53 歲。 CT肺窗顯示右肺下葉前基底段有6 mm大小實性結(jié)節(jié)，邊緣光滑、境界清楚（），縱隔窗該結(jié)節(jié)內(nèi)有多個點狀鈣化和脂肪密度，定為肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung-RADS)1 級。影像診斷： 右肺下葉前基底段錯構(gòu)瘤圖 2 男

13、， 59 歲。 CT 顯示左肺下葉背段胸膜下粟粒結(jié)節(jié)，邊界清楚，縱隔窗示中心性鈣化（） ，定為 Lung-RADS 1 級。穿刺活檢證實為結(jié)核球圖 3 女， 46 歲， 2014 年 8 月 27 日胸部 CT 檢查，顯示右肺上葉后段 5 mm 大小非實性結(jié)節(jié)， 密度不均勻，邊界清楚（） ，定為 Lung-RADS 2 級，建議 12 個月后復(fù)查圖 46 男，61 歲。2012 年 12 月 21 日胸部 CT 檢查，右上肺尖段可見 3 mm 大小非實性結(jié)節(jié)（圖 4，）；2013 年 4 月 5 日復(fù)查胸部 CT （圖 5，），右上肺尖段非實性結(jié)節(jié)與前片比較沒有變化；2014 年 7 月 5

14、日復(fù)查胸部CT（圖 6，），右上肺尖段非實性結(jié)節(jié)與前片比較仍無變化，定為Lung-RADS 2 級圖 7 男， 53 歲。 CT 顯示左肺上葉尖后段13mm 大小非實性結(jié)節(jié)， 密度不均勻， 實性成分圖 8 男，60 歲。右肺上葉尖段 8 mm 實性結(jié)節(jié)， 形態(tài)規(guī)則， 邊緣有短小毛刺，縱隔窗該結(jié)節(jié)較肺窗稍小，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)病理為低分化腺癌圖 9，10 男，73 歲。右肺下葉內(nèi)基底段見 10 mm大小實性結(jié)節(jié)，邊緣光滑，沒有毛刺（圖9，）。 PET-CT顯示結(jié)節(jié)呈高代謝(圖 10)，最大標準化攝取值(SUVmax) 為4.6，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)病理：高分

15、化腺癌圖11，12女，70 歲，左肺上葉舌段直徑9 mm 實性結(jié)節(jié)， 邊緣不光滑，見分葉和毛刺征 （圖 11，）。PET-CT 顯示結(jié)節(jié)呈高代謝( 圖12)，SUVmax 為 3.0，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)病理為高分化腺癌圖13 男， 70 歲。右肺上葉尖段見直徑25 mm 的非實性結(jié)節(jié)，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠光滑，縱隔4R區(qū)淋巴結(jié)增大（） ，定為 Lung-RADS 4A 。手術(shù)病理：低分化腺癌圖 14，15 女， 57 歲。右肺上葉尖段見直徑 20 mm 的非實性結(jié)節(jié)， 密度不均勻， 形態(tài)不規(guī)則， 邊緣見毛刺與分葉，其內(nèi)有空氣支氣管征（圖 14，）。PET-CT 顯

16、示結(jié)節(jié)呈稍高代謝 (圖 15)，SUVmax 為 2.22.8，定為 Lung-RADS 4B 。手術(shù)病理：高分化腺癌圖 16 男， 50 歲。左肺高分化腺癌手術(shù)后 10 年。體檢 CT 檢查顯示右肺上葉尖段遠端支氣管旁 5 mm 大小非實性結(jié)節(jié)，邊緣清楚（） ，定為 Lung-RADS C ，按Lung-RADS 2 Lung-RADS 1處理， 12 個月內(nèi)行低劑量胸部CT 篩查的報告和處理建議：盡管在篩查時沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或確定為良性肺結(jié)節(jié)，但必須認識到CT檢查的局限性。需強調(diào)陰性并不意味著受檢者沒有患肺癌的可能性。即使明確是 Lung-RADS 1 級，也不應(yīng)忽視患者相關(guān)的癥狀（如不明原因

17、的咯血），若出現(xiàn)類似的情況，應(yīng)及時結(jié)合臨床相關(guān)資料分析。在報告中需建議此類患者12 個月內(nèi)完成年度LDCT篩查。對于篩檢出具有特征性的良性結(jié)節(jié)，應(yīng)在CT 報告中明確指出，該類患者不必進一步檢查或者轉(zhuǎn)診。對具有肺癌高危風險的人群，報告中需明確告知患者進行CT 復(fù)查及其具體時間。 對于特征性良性結(jié)節(jié)，12 個月內(nèi)隨訪的意義不在其本身，而在于發(fā)現(xiàn)高危人群的新增結(jié)節(jié)。第三類：Lung-RADS 2 分類為良性表現(xiàn)或變化，Lung-RADS 1 和 2 肺結(jié)節(jié)的惡性概率處理原則：每12 個月行 1 次 LDCT 檢查。此類指微小或無增長的結(jié)節(jié)，發(fā)展為侵襲性肺癌的可能性低。以下幾種情況符合此類別：(1)

18、實性結(jié)節(jié)圖3）；(4) 3個月無變化的 3 或 4 級結(jié)節(jié)（圖 4,圖 5,圖 6）。Lung-RADS 2 的報告和處理建議：在 CT 報告中應(yīng)明確描述此類結(jié)節(jié)的大小、是否為新發(fā)、 是實性還是部分實性以及部分實性的大小，對于 GGN 需區(qū)分部分實性結(jié)節(jié)或非實性結(jié)節(jié)。需特別指出：對孤立圓形結(jié)節(jié)必須在肺窗上測量其直徑，并以整數(shù)報告，以下分類中都將按此原則測量和報告結(jié)節(jié)大小。強調(diào) 3和 4A級結(jié)節(jié)在間隔3 個月復(fù)查 CT 無改變時，應(yīng)歸于 Lung-RADS2 級肺結(jié)節(jié)。最后，在報告中要明確建議胸部CT 篩查及其具體時間。因為此類結(jié)節(jié)發(fā)展為活動性肺癌的可能性小，故建議每 12 個月復(fù)查1 次 LD

19、CT 。第四類： Lung-RADS 3 分類為可能良性結(jié)節(jié)，其惡性概率為1% 2%,預(yù)期群體罹患率為 5%。處理原則：每 6 個月行 LDCT 篩查。此類結(jié)節(jié)具體表現(xiàn)包括： (1) 實性結(jié)節(jié)：基線測量直徑 6 mm，但圖 7）或新發(fā)結(jié)節(jié)總直徑 Lung-RADS 3 的報告和處理建議： 此類結(jié)節(jié)建議短期隨訪，包括臨床上變?yōu)榍忠u性肺癌可能性低的結(jié)節(jié)。在 CT 報告中應(yīng)該強調(diào)'可能 '二字，因為此類結(jié)節(jié)可能是良性，也可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?。因此，報告中?yīng)建議隨訪時間為6 個月，而不再是12 個月。該類患者CT 復(fù)查無變化時應(yīng)納入 Lung-RADS 2 級 ,患者應(yīng)回歸為每12 個月 1

20、 次的 LDCT 篩查。第五類： Lung-RADS 4 分類為可疑惡性結(jié)節(jié)。處理原則：此類結(jié)節(jié)推薦其他臨床試驗和（或）組織活檢，具體采取哪一種處理策略取決于其子類別，包括4A、4B和4X （一）Lung-RADS 4A分類為可疑惡性結(jié)節(jié)，其惡性概率為5%15%,預(yù)期群體罹患率為2%。處理原則：每3 個月LDCT復(fù)查；存在8 mm的實性成分時需行PET-CT檢查。此類別包括： (1)實性結(jié)節(jié)基線直徑測量8 mm ，但圖 8,圖 9,圖 10,圖11,圖 12),或直徑增長圖13)；新發(fā)或?qū)嵭圆糠衷鲩LLung-RADS 4A的報告和處理建議：這類結(jié)節(jié)的診斷對放射科醫(yī)師具有一定挑戰(zhàn)。推薦 3 個月

21、短期 CT 隨訪， CT 報告中對出現(xiàn)直徑 8 mm 的實性成分需建議PET-CT 排查。該類患者 CT 復(fù)查無變化時也應(yīng)納入 Lung-RADS 2 級，患者應(yīng)回歸為每 12 個月 1 次的 LDCT 篩查。（二） Lung-RADS 4B 分類為可疑惡性結(jié)節(jié)。處理原則：胸部CT 增強或平掃，根據(jù)惡性的概率和并發(fā)癥選擇實施PET-CT 和（或）組織活檢，存在 8 mm 的實性成分時需行PET-CT 檢查。ACR Lung-RADS1.0 建議進行惡性概率評估時，可鏈接McWilliams肺癌風險評估網(wǎng) (http ：calculator),McWilliams肺癌風險評估是基于患者和肺結(jié)節(jié)特

22、征的預(yù)測工具，可評估肺結(jié)節(jié)為惡性的概率，該工具整合了風險計算的功能，可快速簡單地根據(jù)患者及結(jié)節(jié)的特征估算出肺癌風險的概率，以指導臨床方案的制訂，并減少LDCT篩查過程中肺癌發(fā)病和死亡的風險及相關(guān)成本。ACRLung-RADS 1.0 建議也可以訪問UptoDate 全球基于循證醫(yī)學原則的臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS),網(wǎng)址為solitary pulmonary nodule malignancy risk brock universitycancer prediction equation 。此類結(jié)節(jié)包括：(1)實性結(jié)節(jié)直徑 15

23、 mm ，或新發(fā) 8 mm，或增長 8 mm； (2)部分實性結(jié)節(jié)伴以下情況：實性部分 8 mm （圖 14，圖 15），或新發(fā)，或?qū)嵭猿煞衷鲩L 4 mm 。 Lung-RADS 4B 的報告和處理建議：該類結(jié)節(jié)意味著惡性的可能性增大，在CT報告中應(yīng)建議患者做CT平掃或增強，是否做PET-CT和（或）組織活檢取決于其惡性概率和并發(fā)癥情況，存在8 mm的實性部分時需行 PET-CT 檢查。上述建議基于臨床表現(xiàn)和肺結(jié)節(jié)惡性風險評估，當需要影像科醫(yī)師給出建議時，鼓勵使用McWilliams 肺癌風險評估工具。 （三） Lung-RADS 4X 分類為可疑惡性結(jié)節(jié)， Lung-RADS 4B 和 4X

24、 的惡性概率 >15%，預(yù)期群體罹患率為2%。處理原則：同Lung-RADS 4B 。 4X指具有額外特征的3 或 4 級結(jié)節(jié)或影像顯示增加惡性傾向的結(jié)節(jié)。這些額外征象具體包括： 毛刺、 GGN 1 年內(nèi)增長 1 倍、腫大的淋巴結(jié)等。 Lung-RADS 4X 的報告和處理建議： 4X 結(jié)節(jié)所包括的特殊影像征象常是侵襲性肺癌的表現(xiàn)。在報告中應(yīng)建議及時轉(zhuǎn)診或進一步采取如組織活檢等措施，以明確診斷。強調(diào) PET-CT 在此類患者中檢出惡性傾向結(jié)節(jié)的主要優(yōu)點應(yīng)在于分期而不是診斷。另外，應(yīng)將患者首次和末次CT檢查圖像進行對比觀察。 第六類：Lung-RADS S 分類為其他，該類指具有非肺癌的相關(guān)臨床意義或潛在臨床意義的發(fā)現(xiàn)，如肺氣腫，膽結(jié)石，腫塊位于甲狀腺、腎臟或腎上腺等；其預(yù)期群體罹患率為 10%。處理原則：對特殊表現(xiàn)采取相應(yīng)處理策略。 Lung-RADS S 的報告和處理建議：應(yīng)結(jié)合該類結(jié)節(jié)的具體影像表現(xiàn)， 做出適當?shù)恼{(diào)整， 在報告中應(yīng)基于上述 0 4 級分類，修正對該類肺結(jié)節(jié)的認定。 第七類： Lung-RADS C分類為既往診斷肺癌。這類主要針對既往篩查和診斷的肺癌。與Lung-RADS S類似，在報告中應(yīng)基于Lung-RADS 04 級分類，修正對該類肺結(jié)節(jié)的認定(圖16