腎素-血管緊張素系統(tǒng)雙軸對股骨頭缺血性壞死的影響

1、    腎素-血管緊張素系統(tǒng)雙軸對股骨頭缺血性壞死的影響    帥波 陳升浩 沈霖摘要 目的 探討腎素-血管緊張素系統(tǒng)（ras）雙軸對非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（infh）的影響。 方法 收集2015年10月2017年6月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院及湖北省隨州市中心醫(yī)院骨科行股骨頭置換術(shù)的90例患者，其中45例infh患者作為infh組，45例創(chuàng)傷性股骨頸骨折術(shù)后患者作為對照組。術(shù)前檢測兩組患者循環(huán)血中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ace）、血管緊張素（ang）、血管緊張素-1受體（at1r）、ace2、ang（1-7）、mas受體（mas-r）的表達情況

2、，術(shù)后檢測股骨頭局部骨組織中的ace、ang、at1r、ace2、mas-r、破骨細(xì)胞分化因子（rankl）及骨保護素（opg）mrna的表達情況，并進行免疫組化分析。 結(jié)果 兩組循環(huán)血中ace、ang、at1r、ace2、ang（1-7）及mas-r表達情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p > 0.05）。infh組股骨頭局部骨組織ace2、mas-r、opg mrna表達水平均低于對照組（p < 0.05），而ace、ang、at1r、rankl mrna表達水平及rankl mrna/opg mrna均高于對照組（p < 0.05）。與對照組比較，infh組骨組織he染色顯

3、示組織內(nèi)脂肪細(xì)胞增生，骨小梁變細(xì)，骨細(xì)胞核固縮、深染，骨陷窩空虛明顯增多;infh組骨組織masson染色顯示深藍(lán)色變淺，較為雜亂，顯示膠原結(jié)構(gòu)減少、纖維結(jié)構(gòu)明顯增生。免疫組化結(jié)果提示infh組骨組織中ace及at1r表達高于對照組，而ace2及mas-r表達低于對照組。兩組ace、at1r、ace2及mas-r四組分陽性表達面積百分比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p < 0.05）。 結(jié)論 ras雙軸ace/ang/at1r軸和ace2/ang（1-7）/mas軸在正常與infh患者骨組織局部中表達差異，可能參與調(diào)節(jié)局部骨轉(zhuǎn)換及骨壞死的進程，為后續(xù)研究及診療提供新的思路。關(guān)鍵詞 股骨頭缺血性

4、壞死;非創(chuàng)傷性;腎素-血管緊張素系統(tǒng);骨轉(zhuǎn)換中圖分類號 r681          文獻標(biāo)識碼 a          文章編號 1673-7210（2020）10（b）-0004-06abstract objective to investigate the influence of renin angiotensin （ras） biaxial on patients with ischemic necrosis of the femoral head （infh）. methods from

5、 october 2015 to june 2017， 90 patients underwent femoral head replacement in the department of orthopedics in union hospital affiliated to tongji medical college of huazhong university of science and technology and suizhou central hospital in hubei province were selected. among them， 45 patients wi

6、th infh were served as infh group， and 45 patients with postoperative traumatic femoral neck fracture were served as control group. the expressions of angiotensin converting enzyme （ace）， angiotensin （ang ）， angiotensin -1 receptor （at1r）， ace2， ang （1-7）， mas receptor （mas-r） in the circulating blo

7、od of two groups were detected before operation， and the expressions of ace， ang， at1r， ace2， mas-r， receptor activator of nf-b ligand （rankl） and osteoprotegerin （opg） mrna in local bone tissue of femoral head were detected after operation， and immunohistochemical analysis was performed. results th

8、ere were no significant differences in the expressions of ace， ang， at1r， ace2， ang（1-7） and mas-r between two groups （p > 0.05）. the mrna expression levels of ace2， mas-r and opg in local bone tissue of femoral head in infh group were lower than those in control group （p < 0.05）， while the mr

9、na expression levels of ace， ang， at1r， rankl and rankl mrna/opg mrna were higher in infh group than those in control group （p < 0.05）. compared with control group， he staining of bone tissue in infh group showed hyperplasia of adipocytes， thinning of bone trabeculae， pyknosis and deep staining o

10、f bone nucleus， and obvious increase of empty bone lacunae; masson staining of bone tissue in infh group showed that dark blue became lighter and more disordered， showing the decrease of collagen structure and obvious hyperplasia of fibrous structure. the results of immunohistochemistry showed that

11、the expressions of ace and at1r were higher in infh group than those in control group， while the expressions of ace2 and mas-r were lower than those of control group. there were significant differences in the percentage of positive expression area of ace， at1r， ace2 and mas-r between two groups （p &

12、lt; 0.05）. conclusion some components of ras biaxial in local bone tissue of infh patients are abnormally expressed， which may be involved in the process of local bone turnover and osteonecrosis， providing new ideas for the follow-up study and diagnosis and treatment.key words femoral head ischemic

13、necrosis; nontraumatic; renin angiotensin system; bone turnover非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（infh）的發(fā)病機制可能與局部微循環(huán)障礙、局部無菌性炎癥反應(yīng)、局部氧化應(yīng)激反應(yīng)、局部骨代謝異常等有關(guān)1-4。因此，醫(yī)學(xué)界對股骨頭局部微循環(huán)及骨代謝具有級聯(lián)效應(yīng)的調(diào)節(jié)因子探討是尋求診治的關(guān)鍵點。有研究顯示，骨組織局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（ras）經(jīng)典軸血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ace）/血管緊張素（ang）/血管緊張素-1受體（at1r）可對局部微循環(huán)5、局部炎癥反應(yīng)6、局部氧化應(yīng)激反應(yīng)7及局部骨轉(zhuǎn)換的調(diào)節(jié)作用8產(chǎn)生影響。隨著研究的深入，ace2/ang

14、（1-7）/mas軸作為反向調(diào)節(jié)ras的新支路成為研究熱點，ang（1-7）與mas受體（mas-r）結(jié)合后可發(fā)揮血管舒張，并具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、抑制粥樣斑塊形成、抗血栓形成等作用。循環(huán)血及骨組織局部ras雙軸ace/ang/at1r軸和ace2/ang（1-7）/mas軸在infh發(fā)生、發(fā)展中扮演的角色如何不得而知。故本研究欲初步探討ras雙軸在正常與infh患者循環(huán)血及股骨頭局部骨組織中的表達情況，推測ras雙軸對infh的影響，為后續(xù)研究及臨床診治提供新的思路。1 資料與方法1.1 一般資料選取2015年10月2017年6月于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院及湖北省隨州市中心醫(yī)院骨科

15、行股骨頭置換術(shù)的90例患者，其中45例infh患者作為infh組，45例創(chuàng)傷性股骨頸骨折術(shù)后患者作為對照組。記錄所有患者的一般情況，包括性別、年齡、體重指數(shù)（bmi）、血壓等資料。infh組診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)參照筆者前期臨床試驗9。本研究已經(jīng)武漢協(xié)和醫(yī)院研究中心倫理委員會批準(zhǔn)，所有參加本研究的受試者均表示同意并簽署知情同意書。1.2 方法1.2.1 患者血清ras雙軸各組分表達情況的檢測  所有受試者均空腹抽取肘正中靜脈血，將采集的標(biāo)本離心15 min（4，4000 r/min，離心半徑13.5 cm），并將分開的一部分標(biāo)本保存于-70冰箱內(nèi)備用，統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清a

16、ce、ang、at1r、ace2、ang（1-7）及mas-r的表達情況。1.2.2 骨組織局部ras雙軸各組分及骨保護素（opg）、破骨細(xì)胞分化因子（rankl）mrna的檢測  總rna抽提參考文獻7。反轉(zhuǎn)錄及定量pcr嚴(yán)格按試劑盒（faststart universal sybr green master，rox，roche，cat.no.04913914001）說明書操作，引物由invitrogen biotechnology co.， ltd中國公司合成10-11，相關(guān)信息見表1。1.2.3 骨組織he、masson染色及免疫組織化學(xué)檢測  he、masson染色

17、參照試劑盒（美倫生物技術(shù)有限公司，mb9898、ma0123）說明書操作。ace、at1r、ace2及mas-r四個抗體一抗均屬于抗兔或鼠及抗人通用型抗體，均購于abcam公司，編號分別為ab28311、ab18801、ab15348、ab236754。步驟依次為抗原修復(fù)、阻斷內(nèi)源性過氧化物酶、血清封閉、加一抗、加酶標(biāo)二抗、加顯色劑、復(fù)染、脫水、封片及鏡檢拍照：晾干的切片可以在顯微鏡下采集圖像并分析。數(shù)據(jù)分析：每組每次取8張切片，每張切片拍一張照片，miqas醫(yī)學(xué)圖象定量分析系統(tǒng)進行分析，以棕黃色染色為陽性表達，將10倍視野均分為3個區(qū)，記錄3個區(qū)內(nèi)的陽性產(chǎn)物數(shù)目及總面積，分別算出3個區(qū)的陽性

18、細(xì)胞數(shù)目比率（陽性細(xì)胞數(shù)/總面積），取其平均值為此標(biāo)本的陽性細(xì)胞數(shù)的百分比。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用spss 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用2檢驗。以p < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組患者一般情況比較兩組性別、年齡、bmi、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p > 0.05）。見表2。2.2 兩組患者循環(huán)血中ace、ang、at1r、ace2、ang（1-7）及mas-r表達情況比較兩組循環(huán)血中ace、ang、at1r、ace2、ang（1-7）及mas-r表達情況比較

19、，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p > 0.05）。見表3。2.3 兩組患者股骨頭局部骨組織ras組分及opg、rankl mrna表達情況比較infh組股骨頭局部骨組織ace2、mas-r、opg mrna表達水平均低于對照組（p < 0.05），而ace、ang、at1r、rankl mrna及rankl mrna/opg mrna表達水平均高于對照組（p < 0.05）。見表4。2.4 兩組患者股骨頭局部骨組織he、masson染色情況比較兩組股骨頭局部骨組織he、masson染色分析：與對照組比較，infh組骨組織he染色顯示組織內(nèi)脂肪細(xì)胞增生，骨小梁變細(xì)，骨細(xì)胞核固縮、深染，

20、骨陷窩空虛明顯增多;infh組骨組織masson染色顯示深藍(lán)色變淺，較為雜亂，顯示膠原結(jié)構(gòu)減少、纖維結(jié)構(gòu)明顯增生。見圖1（封三）。2.5 兩組患者股骨頭局部骨組織免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果比較兩組股骨頭局部骨組織免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果：ras雙軸相關(guān)組分和infh密切相關(guān)，免疫組化結(jié)果提示infh組骨組織中ace及at1r表達較對照組高，而ace2及mas-r表達水平低于較對照組。見圖2。兩組ace、at1r、ace2及mas-r四組分陽性表達面積百分比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p < 0.05）。見表5。3 討論經(jīng)典的ras是調(diào)控和維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，包括腎素、腎素受體、ace

21、、血管緊張素原（agt）、ang及其受體等。ras雙軸對infh的影響有待進一步證實。ras經(jīng)典軸可能對infh局部骨組織微循環(huán)的影響：組織細(xì)胞中的ras激活產(chǎn)生的ang與其受體結(jié)合后產(chǎn)生強烈的縮血管作用12，可使骨組織局部微血管持續(xù)痙攣，使骨組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致骨組織微循環(huán)障礙，進一步激活ras，造成惡性循環(huán)。促進炎癥反應(yīng)：ang上調(diào)血管滲透因子基因表達，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌tnf-、il-6等致炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎癥的級聯(lián)擴增，導(dǎo)致骨組織水腫、炎癥細(xì)胞浸潤和血管通透性增加13-15，可能加重infh的進展。介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)：ang與其at1r結(jié)合，在細(xì)胞信息傳遞中激活煙酰胺腺嘌呤二核苷酸

22、磷酸氧化酶產(chǎn)生活性氧，促進細(xì)胞因子的活化并產(chǎn)生大量氧自由基，引起細(xì)胞壞死或凋亡16，可造成局部骨組織功能障礙甚至壞死。調(diào)節(jié)骨代謝作用：ang可通過erk信號通路誘導(dǎo)成骨細(xì)胞表達、分泌rankl，上調(diào)rankl/opg比值，并促進其與表達于破骨前體細(xì)胞表面的rank結(jié)合，同時，促使其分化為成熟有活性的破骨細(xì)胞，發(fā)揮骨吸收的作用，ang的作用可被其型受體拮抗劑奧美沙坦所阻斷17。體內(nèi)外實驗證實ang還能提高成骨細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長因子（vegf），從而促進破骨細(xì)胞的成熟、分化以及破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用18。ace2/ang（1-7）/mas新軸是近年來研究較熱的ras另一重要分支，ace2是新軸

23、中的關(guān)鍵酶，主要催化ang轉(zhuǎn)化為ang（1-7），ace2的作用與ace截然相反，是ras中的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，具有舒張血管、抗炎、保護血管內(nèi)皮等作用19-23。本研究結(jié)果顯示，循環(huán)血中ras各組分水平在正常及infh患者中無明顯差異，但infh組患者股骨頭局部ace2及mas-r mrna的表達水平明顯低于對照組（p < 0.05），而ace、ang及at1r mrna的表達水平明顯高于對照組（p < 0.05）。究其原因可能為組織中的ras的基因轉(zhuǎn)錄和表達，并不依賴于循環(huán)血中的腎素、ace和agt，而是一個自我調(diào)控的獨立系統(tǒng)，并且通過自分泌和旁分泌的方式對局部組織產(chǎn)生生物學(xué)作用24

24、，故本研究得出骨組織局部ras組分的差異表達。本研究還得出infh患者股骨頭局部opg mrna的表達水平明顯低于對照組（p < 0.05），而rankl mrna的表達水平及rankl mrna/opg mrna比值明顯高于對照組（p < 0.05），且研究還發(fā)現(xiàn)，infh患者股骨頭局部ace2及mas-r mrna的表達水平明顯低于對照組（p < 0.05），而ace、ang及at1r mrna的表達水平明顯高于對照組（p < 0.05）。ras雙軸各組分的差異性表達與opg mrna、rankl mrna及rankl mrna/opg mrna比值是否存在一定的關(guān)

25、聯(lián)仍不得而知。究其原因，主要是由于本臨床研究樣本量偏少及實驗難度較大（如未使用阻斷劑干預(yù)研究）等因素影響，尚不足以分析明確此問題，這也是本研究存在的缺陷之一。但結(jié)合前期及其他學(xué)者近期骨組織局部ras與骨代謝的調(diào)控相關(guān)性的熱點研究，推測兩者之間可能存在一定的關(guān)系。如有學(xué)者的研究顯示，ang可通過上調(diào)成骨細(xì)胞表面的rankl從而間接增強破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的分化成熟并活化其破骨作用25。一項研究顯示，op小鼠經(jīng)服acei藥物后，可通過調(diào)控骨組織局部rankl、opg mrna表達，從而改善骨組織負(fù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)10。另一項臨床研究顯示，在骨組織局部部分ras組分與bmd有一定的相關(guān)性，可能通過rankl/

26、opg信號傳導(dǎo)通路調(diào)節(jié)骨代謝16，據(jù)此，骨組織ras組分是調(diào)控骨代謝的一個重要局部調(diào)節(jié)系統(tǒng)。本研究還存在一個缺陷，由于樣本量較少，故infh患者沒有根據(jù)其病因區(qū)分為酒精性、激素性及特發(fā)性infh進行研究，后期可再此基礎(chǔ)上進一步深入進行研究。綜上所述，本研究初步探討了ras雙軸與骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物rankl、opg及rankl/opg在infh及正常股骨頭局部骨組織中的差異表達，研究顯示，infh患者骨組織局部ras雙軸各組分的異常表達，可能影響骨轉(zhuǎn)換相關(guān)調(diào)控因子opg mrna、rankl mrna及rankl mrna/opg mrna比值，從而影響infh的病理進展，至于ras雙軸是否對局部炎癥

27、因子產(chǎn)生影響，是否影響氧化應(yīng)激反應(yīng)，是否對局部微循環(huán)產(chǎn)生影響等不得而知，此初步結(jié)論為后續(xù)研究及臨床診治提供基礎(chǔ)及新的思路。參考文獻1  于冬冬，楊關(guān)林，侯德才.骨頭缺血性壞死的病因及分期辨證論治j.遼寧中醫(yī)雜志，2019，46（11）：2338-2340.2  鄧爽，彭昊.激素性股骨頭壞死發(fā)生機制的新認(rèn)識j.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（34）：29-32.3  陳俊名，岳辰，范亞楠，等.股骨頭壞死動物造模研究進展j.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（9）：25-28.4  于長歲，張曉峰，徐西林，等.microrna在股骨頭壞死防治中的研究進展j.中國醫(yī)藥

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