急性硬膜外血腫

1、急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫來源：來源：腦膜中動脈腦膜中動脈、腦膜中靜脈、靜脈竇腦膜中靜脈、靜脈竇板障靜脈、腦膜前動脈和篩動脈。板障靜脈、腦膜前動脈和篩動脈。部位：部位：顳區(qū)顳區(qū)74.7，額頂，額頂11.9,枕頂枕頂5.9。出血量：出血量：幕上大于幕上大于20ml、幕下大于、幕下大于10ml、出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀：急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷、外傷史、外傷史、直接暴力、骨折線走行、直接暴力、骨折線走行、意識障礙、意識障礙原發(fā)傷輕，原發(fā)傷輕，無原發(fā)昏迷無原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。，血腫形成逐漸昏迷。原發(fā)傷重，有原發(fā)傷重，有中間清醒期中間清醒期，為典型表現(xiàn)。，為典型表現(xiàn)。

2、原發(fā)傷嚴(yán)重，原發(fā)傷嚴(yán)重，持續(xù)昏迷持續(xù)昏迷。急性硬膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷、瞳孔變化、瞳孔變化早期動眼神經(jīng)刺激，縮小，反應(yīng)遲鈍早期動眼神經(jīng)刺激，縮小，反應(yīng)遲鈍晚期動眼神經(jīng)麻痹，散大，反應(yīng)消失晚期動眼神經(jīng)麻痹，散大，反應(yīng)消失注意：注意：a.原發(fā)性視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷鑒別原發(fā)性視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷鑒別b.與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷鑒別與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷鑒別 急性硬膜外血腫 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 、錐體束征：、錐體束征： 、生命體征：血壓升高，心率減慢，、生命體征：血壓升高，心率減慢， 體溫升高。體溫升高。 、檢查：內(nèi)板與腦間有雙凸鏡形、檢查：內(nèi)板與腦間有雙凸鏡形 或平凸形高密

3、度影。或平凸形高密度影。 定位、計算血腫量定位、計算血腫量腦損傷的處理腦損傷的處理 重點重點是處理繼發(fā)性損傷，著重腦疝是處理繼發(fā)性損傷，著重腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。特別是顱內(nèi)血腫的的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理。對原發(fā)性損傷主要是早期發(fā)現(xiàn)和處理。對原發(fā)性損傷主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等的護(hù)理和對癥對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等的護(hù)理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥。治療，預(yù)防并發(fā)癥。病情觀察病情觀察一、意識：一、意識： 意識觀察最重要，意識障礙的程度意識觀察最重要，意識障礙的程度與腦損傷程度呈正比。與腦損傷程度呈正比。 傳統(tǒng)方法：意識清楚、模糊、淺昏傳統(tǒng)方法：意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷

4、。但不易掌握。迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。 Glasgow評分評分因簡單、易記、方便、因簡單、易記、方便、實用而廣泛應(yīng)用。實用而廣泛應(yīng)用。Glasgow昏迷評分昏迷評分睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)言語反應(yīng) 運動反應(yīng)運動反應(yīng)自行睜眼自行睜眼 4回答正確回答正確 5吩咐動作吩咐動作 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯誤回答錯誤 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2不能回答不能回答 3刺痛回縮刺痛回縮 4不能睜眼不能睜眼 1僅能發(fā)音僅能發(fā)音 2刺痛屈曲刺痛屈曲 3不能發(fā)音不能發(fā)音 1刺痛伸直刺痛伸直 2無動作無動作 1病情觀察病情觀察二、瞳孔：二、瞳孔：可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦腦干

5、等損傷引起變化。干等損傷引起變化。原發(fā)性損傷，引起的局部體征傷后出現(xiàn)，原發(fā)性損傷，引起的局部體征傷后出現(xiàn)，不再加重。不再加重。繼發(fā)性損傷，顱內(nèi)血腫、腦水腫逐漸出現(xiàn)，繼發(fā)性損傷，顱內(nèi)血腫、腦水腫逐漸出現(xiàn)，伴意識障礙進(jìn)行性加重，注意小腦幕切伴意識障礙進(jìn)行性加重，注意小腦幕切跡疝的發(fā)生。跡疝的發(fā)生。 病情觀察病情觀察三、神經(jīng)系統(tǒng)體征三、神經(jīng)系統(tǒng)體征四、生命體征：四、生命體征： 早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)改變?yōu)樵l(fā)損早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)改變?yōu)樵l(fā)損傷。傷后與意識障礙和瞳孔變化同時出傷。傷后與意識障礙和瞳孔變化同時出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為顳現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為顳葉鉤回疝所致。葉鉤回疝所致。

6、枕骨大孔疝可突發(fā)呼吸停止。枕骨大孔疝可突發(fā)呼吸停止。病情觀察病情觀察五、其他五、其他： 頭痛變化頭痛變化 清醒清醒 睡眠遺尿睡眠遺尿 說明有意識障礙說明有意識障礙 躁動時，脈率不增加，已有腦疝躁動時，脈率不增加，已有腦疝 有意識障礙病人，嘔吐加劇、從能改變體有意識障礙病人，嘔吐加劇、從能改變體位到不能變動，是病情加重表現(xiàn)。位到不能變動，是病情加重表現(xiàn)。 六、特殊監(jiān)測：六、特殊監(jiān)測：CT 、顱內(nèi)壓、腦誘發(fā)電位等。、顱內(nèi)壓、腦誘發(fā)電位等。顱腦損傷的分級顱腦損傷的分級一、按傷情分級一、按傷情分級1、輕型：、輕型： （1）傷后昏迷）傷后昏迷0-30分鐘分鐘 （2）有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀）有輕微頭痛

7、、頭暈等自覺癥狀 （3）神經(jīng)系統(tǒng)和）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF、CT無異常無異常主要包括單純主要包括單純腦震蕩腦震蕩、可伴有顱骨骨折。、可伴有顱骨骨折。2、中型、中型（1）傷后昏迷）傷后昏迷6小時以內(nèi)小時以內(nèi)（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（3）T、R、BP、P有輕微的改變有輕微的改變主要包括輕度主要包括輕度腦挫裂傷腦挫裂傷、伴有或無、伴有或無顱骨骨折及顱骨骨折及SAH無腦受壓者。無腦受壓者。3、重型、重型（1）傷后昏迷大于）傷后昏迷大于6h，意識障礙逐漸，意識障礙逐漸加重、或再次出現(xiàn)昏迷。加重、或再次出現(xiàn)昏迷。（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（3） T、

8、R、BP、P有明顯改變。有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。四、特重型四、特重型（1）原發(fā)傷重，傷后昏迷深，有）原發(fā)傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。器傷、休克等。（2）已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳）已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。吸已近停止。Glasgow昏迷評分昏迷評分分級分級輕型：輕型：13-15分，昏迷分，昏迷20分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)中型：中型：8-12分，分，20分鐘分鐘-6小時小時重型：重型：3

9、-7分，大于分，大于6小時小時特重型：特重型：3-5分分 優(yōu)點：簡明科學(xué)，易于掌握，便于應(yīng)用。優(yōu)點：簡明科學(xué)，易于掌握，便于應(yīng)用。 缺點：未包括腦干反射，瞳孔大小反應(yīng)，缺點：未包括腦干反射，瞳孔大小反應(yīng)， 眼球位置及活動，顱內(nèi)壓等內(nèi)容。眼球位置及活動，顱內(nèi)壓等內(nèi)容。一般處理一般處理一、輕型：一、輕型：1、留觀、留觀24h。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。統(tǒng)體征變化。3、顱骨、顱骨X線，線，CT檢查。檢查。4、對癥處理。、對癥處理。5、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。、向家屬交代有遲發(fā)性血腫可能。二、中型：二、中型：1、清醒者留觀、清醒者留觀48-7

10、2h，昏迷者住院。，昏迷者住院。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、顱骨、顱骨X線，線，CT檢查。檢查。4、對癥處理、對癥處理5、有病情加重，及時復(fù)查、有病情加重，及時復(fù)查CT，做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。，做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。三、重型：三、重型：1、住院或、住院或ICU。2、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。、觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。3、選用、選用CT、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。、顱內(nèi)壓或誘發(fā)電位監(jiān)測。4、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內(nèi)壓。、積極處理高熱、躁動、癲癇、降顱內(nèi)壓。5、加強昏迷病人的護(hù)理與治療。、加強昏

11、迷病人的護(hù)理與治療。6、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時，先給速尿、有手術(shù)指征者盡早手術(shù)。已有腦疝時，先給速尿40mg、甘露醇、甘露醇250ml，立即手術(shù)。，立即手術(shù)?；杳圆∪说淖o(hù)理與治療昏迷病人的護(hù)理與治療一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體一、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計短時間不能清醒者，盡早行氣管切開。短時間不能清醒者，盡早行氣管切開。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。潮氣量不足，血氧預(yù)防性應(yīng)用抗生素。潮氣量不足，血氧低，盡早應(yīng)用呼吸機。低，盡早應(yīng)用呼吸機。二、頭位

12、與體位：頭高二、頭位與體位：頭高15-20?1?1，定時翻，定時翻身，預(yù)防褥瘡。身，預(yù)防褥瘡。三、營養(yǎng)：三、營養(yǎng)：1、早期病人能量代謝為正常人的、早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正蛋白，（正常人常人3-5g/日）第二周達(dá)高峰日）第二周達(dá)高峰2-3W體重下體重下降降30%。2、時間、時間 3天內(nèi)靜脈，天內(nèi)靜脈，3天后鼻飼。天后鼻飼。3、監(jiān)測體重、肌豐滿度、蛋平衡、白蛋白、監(jiān)測體重、肌豐滿度、蛋平衡、白蛋白、血糖、電解質(zhì)血糖、電解質(zhì)。四、尿潴留：導(dǎo)尿四、尿潴留：導(dǎo)尿-泌尿系感染主要原因。泌尿系感染主要原因。嚴(yán)格無菌操作，會陰護(hù)理，膀胱

13、沖洗，嚴(yán)格無菌操作，會陰護(hù)理，膀胱沖洗，定期更換，長期導(dǎo)尿者，可考慮造瘺。定期更換，長期導(dǎo)尿者，可考慮造瘺。五、促醒：早期防止腦水腫及時解除顱五、促醒：早期防止腦水腫及時解除顱內(nèi)高壓，避免缺氧，高熱，癲癇，感內(nèi)高壓，避免缺氧，高熱，癲癇，感染。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物，高壓氧。染。病情穩(wěn)定后應(yīng)用藥物，高壓氧。腦水腫的治療腦水腫的治療1、脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘、脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。油果糖、甘油、高滲糖。2、激素：防止腦水腫的作用不肯定。細(xì)、激素：防止腦水腫的作用不肯定。細(xì)胞毒性腦水腫無效。胞毒性腦水腫無效。3、過度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦、過度換氣：使二

14、氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。血管適度收縮。4、其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。、其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。手術(shù)治療手術(shù)治療開放性腦損傷：開放性腦損傷： 盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉盡早清創(chuàng)縫合，使之成為閉合性。爭取在傷后合性。爭取在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)進(jìn)行，在應(yīng)用抗生素前提下在應(yīng)用抗生素前提下72h內(nèi)可縫內(nèi)可縫合。合。二、顱內(nèi)血腫手術(shù)指征二、顱內(nèi)血腫手術(shù)指征1、意識障礙逐漸加深。、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓大于、顱內(nèi)壓大于2、7Kpa（270mmH2O）并進(jìn)）并進(jìn)行升高。行升高。3、有局部腦損傷體征。、有局部腦損傷體征。4、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)高壓癥狀，但、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)高壓癥

15、狀，但CT示示血腫幕上大于血腫幕上大于40ml、幕下大于、幕下大于10ml或血腫雖或血腫雖不大但中線移位大于不大但中線移位大于1cm或腦室、腦池明顯受或腦室、腦池明顯受壓。壓。 5、非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。、非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬顳葉血腫因易腦疝、硬膜外血腫難以吸收要放寬指征。指征。腦挫裂傷手術(shù)指征1、意識障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的、意識障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。腦疝表現(xiàn)。2、CT中線明顯移位、腦室明顯受壓。中線明顯移位、腦室明顯受壓。3、在脫水等治療過程中，病情惡化者。、在脫水等治療過程中，病情惡化者。常用手術(shù)

16、方式常用手術(shù)方式1、血腫清除術(shù)。、血腫清除術(shù)。2、去骨瓣減壓術(shù)。、去骨瓣減壓術(shù)。3、鉆孔探查術(shù)。順序：顳前、鉆孔探查術(shù)。順序：顳前-額頂額頂-眉弓上眉弓上方方-顳后顳后-枕下。枕下。4、腦室引流術(shù)。、腦室引流術(shù)。5、鉆孔引流術(shù)。、鉆孔引流術(shù)。對癥處理與并發(fā)癥處理對癥處理與并發(fā)癥處理1、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼、高熱：原因：腦干、下丘腦損傷，呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染。吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染。物理降溫：溫水擦浴，冰毯、冰帽，放置物理降溫：溫水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，冰袋，50%酒精擦浴。酒精擦浴。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈。2、躁動：明確原因

17、，相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜劑、躁動：明確原因，相應(yīng)處理，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。應(yīng)用。對癥處理與并發(fā)癥處理對癥處理與并發(fā)癥處理3、蛛網(wǎng)膜下腔出血：對癥治療，腰穿，應(yīng)用尼、蛛網(wǎng)膜下腔出血：對癥治療，腰穿，應(yīng)用尼莫地平等藥物。莫地平等藥物。4、外傷性癲癇：、外傷性癲癇： 預(yù)防預(yù)防 苯妥英鈉苯妥英鈉 0、1 tid 治療治療 用藥完全控制后用藥完全控制后 ，服藥，服藥1-2年。年。5、消化道出血：、消化道出血： 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑奧美拉唑 40mg 靜滴靜滴 H2受體拮抗劑受體拮抗劑 雷尼替丁、甲氰咪呱。雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩：、尿崩： 尿量大于尿量大于4000ml/日，尿比日，尿比重小于重小于1.

18、005 垂體后葉素垂體后葉素 2.5-5單位單位 皮下皮下 雙克、尿崩停等。雙克、尿崩停等。7、急性神經(jīng)源性肺水腫：見于下丘腦、急性神經(jīng)源性肺水腫：見于下丘腦、腦干損傷。表現(xiàn)為呼吸困難，咳出血性泡腦干損傷。表現(xiàn)為呼吸困難，咳出血性泡沫痰，肺部滿布水泡音，氧分壓下降，二沫痰，肺部滿布水泡音，氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。氧化碳分壓升高。對癥處理與并發(fā)癥處理對癥處理與并發(fā)癥處理 急性神經(jīng)源性肺水腫的治療急性神經(jīng)源性肺水腫的治療（1）頭胸稍高位，雙下肢下垂，減少回心血流量。）頭胸稍高位，雙下肢下垂，減少回心血流量。（2）氣管切開，保持呼吸道通暢。）氣管切開，保持呼吸道通暢。（3）清除泡沫，）清除泡沫，40%-60%的氧經(jīng)過的氧經(jīng)過95%乙醇的水乙醇的水封瓶。封瓶。（4）呼吸機給予呼氣末正壓換氣，）呼吸機給予呼氣末正壓換氣，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地蘭靜注，增加心輸出量，）速尿、地塞米松、西地蘭靜注，增加心輸出量，改善肺循環(huán)，減輕肺水腫改善肺循環(huán)，減輕肺水腫。對癥處理與并發(fā)癥處理對癥處理與并發(fā)癥處理 中醫(yī)辨證施治n本病由于外傷，使絡(luò)脈瘀阻，氣血運行不暢，髓