扒一扒介入手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥

1、扒一扒 介入手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥隨著介入手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大，而隨之而來(lái)的并發(fā)癥也逐漸引起大家的重視，這些在某種程度上也成了介入手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。如何減少和應(yīng)對(duì)并發(fā)癥也成了臨床醫(yī)生的重要課題，這里專門(mén)歸納了 PCI 的常見(jiàn)并發(fā)癥。PCI 常見(jiàn)并發(fā)癥分類1. 血管徑路并發(fā)癥股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；腹膜后血腫；血腫并感染 ；夾層；血栓形成；栓塞 ；出血 ；動(dòng)靜脈瘺。2. 冠脈及循環(huán)并發(fā)癥冠脈痙攣 ；冠脈夾層；急性閉塞；支架內(nèi)血栓 ；無(wú)再流現(xiàn)象；冠脈穿孔；假性動(dòng)脈瘤、冠脈心室瘺 ；邊支閉塞；支架脫載；心包填塞；血栓瀑布現(xiàn)象；各種心律失常（嚴(yán)重者有室性心律失常、竇房結(jié)功能喪失、傳導(dǎo)阻滯

2、）；氣栓；急診 CABG ；心跳驟停、死亡 ；急性肺栓塞；急診二次介入。3. 非血管并發(fā)癥低血壓；腦卒中；心功能損害；造影劑腎病；過(guò)敏反應(yīng)；硬膜外膿腫 ；感染 ；頭痛、腰痛、胸痛；迷走反射（特別拔鞘管時(shí)）。拔管綜合征拔管綜合征是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降伴惡心嘔吐，出冷汗，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心跳停止，搶救不及時(shí)可造成死亡。主要是迷走反射引起，可能與疼痛和血容量偏低有關(guān)。其預(yù)后有賴于快速診斷和處理。1. 我們一般拔管前向患者做好解釋工作，告知可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，解除其恐懼心理，尤其是女性患者。2. 拔鞘管之前建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，同時(shí)備好升壓、解痙、擴(kuò)血管及抗心律失常等急

3、救藥品，遇到特別緊張和疼痛敏感的常予利多卡因局部鎮(zhèn)痛。3. 拔管時(shí)壓迫止血力度以能觸摸到足背動(dòng)脈波動(dòng)為準(zhǔn)，注意兩側(cè)股動(dòng)脈有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓。同時(shí)避免暴力拔管。4. 拔管后 30 分鐘內(nèi)，應(yīng)密切觀察血壓、心率及心電圖的變化，面色及表情，詢問(wèn)有無(wú)頭暈及惡心的感覺(jué)，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。5. 處理原則：拔管綜合征多為良性經(jīng)過(guò)，但合并嚴(yán)重瓣膜病及冠心病者可出現(xiàn)嚴(yán)重后果。若患者出現(xiàn)癥狀，囑其保持臥位，血壓正常而以心率慢為主者可給予阿托品 0.5-1 mg 靜推；若有血壓降低則可以給予多巴胺 510 mg 靜推，同時(shí)靜脈快速補(bǔ)液。并嚴(yán)密觀察病情變化。無(wú)再流現(xiàn)象靶病變部位無(wú)夾層、血栓、痙攣或

4、高度殘留狹窄存在時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流急劇減少（TIMI 血流 01 級(jí)）的現(xiàn)象被稱為無(wú)再流現(xiàn)象，發(fā)生率約有 5%10%。也有人將 TIMI 血流 2 級(jí)（冠脈血流受損程度較輕）的情況也歸入無(wú)再流現(xiàn)象。無(wú)再流現(xiàn)象實(shí)質(zhì)為微血管功能嚴(yán)重失調(diào)，盡管壁外冠脈再通，但心肌細(xì)胞仍不能得到血流灌注。其機(jī)制可能包括血管痙攣、氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、遠(yuǎn)端血栓栓塞、紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞造成的毛細(xì)血管堵塞、細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)水腫伴壁內(nèi)出血等因素。無(wú)再流現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)多樣，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞患者壁外冠狀動(dòng)脈再通后發(fā)生無(wú)再流者常表現(xiàn)為胸痛不緩解，心電圖抬高的 ST 段無(wú)明顯回落。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈已再通的急性心肌梗死患者，若由于球囊擴(kuò)

5、張或支架置入等導(dǎo)致無(wú)再流現(xiàn)象，患者可再次出現(xiàn)劇烈胸痛，ST 段再次抬高，并出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至并發(fā)心原性休克。一旦出現(xiàn)無(wú)再流，應(yīng)立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，效果不好可冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑。伴發(fā)低血壓時(shí)給予升壓藥，必要時(shí)迅速進(jìn)行經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博。做好臨時(shí)起博的準(zhǔn)備。另外，迅速向冠脈內(nèi)注射生理鹽水有利于逆轉(zhuǎn)無(wú)再流現(xiàn)象。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是指行經(jīng)皮穿刺后血液通過(guò)動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔）收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。發(fā)生涉及介入操作的各個(gè)環(huán)節(jié)、術(shù)前術(shù)后用藥及患者自身血管解剖與功能狀況。一般

6、發(fā)生在術(shù)后 24-48 h，患者自覺(jué)穿刺部位疼痛，穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊、搏動(dòng)感、震顫以及血管雜音可出現(xiàn)血管破裂、壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。預(yù)防1. 正確使用抗凝劑治療：術(shù)前應(yīng)正確使用抗凝劑治療，定期查血常規(guī)及凝血功能。2. 積極控制高血壓高血壓患者動(dòng)脈穿刺點(diǎn)：患者收縮壓水平增高是 PCI 術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素，血壓波動(dòng)過(guò)大或收縮壓明顯增高均可用造成股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。3. 規(guī)范穿刺技術(shù)介入手術(shù)過(guò)程：操作人員由于穿刺點(diǎn)過(guò)高或過(guò)低或刺破動(dòng)脈后壁或誤入股淺動(dòng)脈均可使假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率增加。4. 正確壓迫介入術(shù)后壓迫處理：介入術(shù)后拔出鞘管后用左手的食指和

7、中指壓迫股動(dòng)脈穿刺處，一般在皮膚穿刺點(diǎn)的正上方 1.5-2 cm 處至少壓迫 20 min。超聲引導(dǎo)術(shù)后壓迫處理：發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后應(yīng)立即給予超聲引導(dǎo)下用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎臥床休息 24-72 h，并保持繃帶松緊度適中以能捫及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。5. 避免腹壓增加術(shù)前充分控制上呼吸道感染：因劇烈或頻繁的咳嗽可造成腹壓上升，可能造成穿刺部位出血或加壓包扎移位。保持大便通暢: 患者可因大便干燥，排便用力而導(dǎo)致腹壓增高出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。治療1. 一旦發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤后，可采用彈力繃帶加壓包扎修復(fù)或超聲指導(dǎo)下壓迫修復(fù)：在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動(dòng)脈相通處，使血流及頻譜信號(hào)消失，一般壓迫 10

8、 min 后輕輕松開(kāi)并觀察，若動(dòng)脈瘤破口處血流或頻譜信號(hào)仍然存在，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息 24 h 以上，2-3 d 后超聲復(fù)查，血管腔及血流頻譜信號(hào)消失為有效。失敗的患者可用選擇超聲指導(dǎo)下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑 < 3.5 cm 或瘤體體積 < 6 cm 的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可形成自發(fā)性血栓。2. 壓迫無(wú)效需行外科手術(shù)修補(bǔ)。冠脈穿孔據(jù)有關(guān)資料表明，一般發(fā)生率在 0.15%-2.5%，是個(gè)值得重視的并發(fā)癥。急性冠脈穿孔的診斷較為容易，?？筛鶕?jù)以下幾點(diǎn)判斷：1. 冠脈造影可見(jiàn)到造影劑外溢；2. 心包內(nèi)造影劑滯留影；3. 超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)到心包積液；4.

9、 心電圖異常；5. 新發(fā)生的胸痛；6. 血流動(dòng)力學(xué)改變。注意冠脈穿孔可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后（遲發(fā)）。通常可以將冠脈穿孔分為 3 型：型：常見(jiàn)，限于動(dòng)脈外膜下，造影可見(jiàn)局部潰瘍狀或蘑菇狀突出，多由導(dǎo)絲或旋切裝置引起；型：心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲漏；型：其中又分兩個(gè)亞型：A 型指造影劑流向心包；B 型指造影劑流向心室腔或其他部位。 應(yīng)注意：型和型穿孔表現(xiàn)為包裹性，型穿孔表現(xiàn)為游離性。臨床上操作應(yīng)特別小心，特別是合并有下列危險(xiǎn)因素者：1. CTO、分叉病變、嚴(yán)重扭曲和成角病變冠狀動(dòng)脈穿孔風(fēng)險(xiǎn)高。2. 應(yīng)用硬鋼絲，順應(yīng)性球囊過(guò)分?jǐn)U張，高壓球囊或切割球囊擴(kuò)張，球囊血管直徑 > 1.2 時(shí)球囊擴(kuò)

10、張，支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔等。3. TEC、DCA 及旋磨等可導(dǎo)致冠脈穿孔。處理策略1. 出現(xiàn)心包填塞時(shí)立即穿刺引流，引流出的血液可經(jīng)動(dòng)脈鞘注入以維持血容量。2. 持續(xù)低壓球囊擴(kuò)張，需長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張時(shí)使用灌注球囊防止心肌缺血。3. 出血不止可用等量魚(yú)精蛋白中和肝素。4. 循環(huán)不穩(wěn)時(shí)可使用 IABP。5. 若球囊擴(kuò)張不能封閉破口，可植入 PTFE 帶膜支架。6. 栓塞治療。7. 若以上措施無(wú)效，應(yīng)立即外科手術(shù)修補(bǔ)。邊支血管閉塞邊支閉塞是臨床上比較常見(jiàn)的輕微并發(fā)癥，由于雙導(dǎo)絲技術(shù)的應(yīng)用，邊支閉塞的發(fā)生率已經(jīng)降到了 1.7%3%。當(dāng)擴(kuò)張狹窄病變時(shí)，臨近狹窄病變的分支血管容易發(fā)生邊支閉塞。25% 患者發(fā)生邊

11、支閉塞時(shí)可發(fā)生心絞痛，30% 者出現(xiàn)心肌酶譜升高，5% 的病人可出現(xiàn)一過(guò)性心房纖顫，非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速和 ST 段抬高。對(duì)于直徑小于 3 mm 的邊支閉塞，通常不做特殊處理，大于 3 mm 的邊支閉塞，特別是引起血流動(dòng)力異常時(shí)，按照急性血管閉塞處理。1. 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)應(yīng)用 IABP 以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時(shí)起搏器維持心率及心律。2. 恢復(fù)血運(yùn)（1）冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣；（2）藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，并植入支架 ；（3）一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)

12、定冠狀動(dòng)脈血管壁。注意：支架直徑不宜過(guò)大，不宜以過(guò)高壓力充盈球囊。標(biāo)準(zhǔn)以造影下，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜；（4）經(jīng)以上處理效果不好時(shí)考慮急診 CABG 治療。ü 冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，持續(xù)、嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣?？蓪?dǎo)致急性冠脈閉塞，引起急性心肌梗塞，甚至死亡。冠狀動(dòng)脈痙攣可分為以下幾類：1. 病變部位血管痙攣病變部位血管痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)，尤其是在冠脈介入治療過(guò)程中。有報(bào)導(dǎo)單純 PTCA 引起冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率為 1%-5%。多見(jiàn)于青年患者、非鈣化病變及偏心狹窄病變（不包括變異性心絞痛）。血管內(nèi)超聲檢查有助于造影不易發(fā)現(xiàn)的冠脈痙攣的診斷。2.

13、病變遠(yuǎn)端血管痙攣TCA 后擴(kuò)張部位遠(yuǎn)端血管痙攣常見(jiàn)。多是由手術(shù)器械的機(jī)械刺激或血小板釋放的縮血管物質(zhì)，如 5- 羥色胺引起。向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油可使其緩解，持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油可以預(yù)防其發(fā)作。而術(shù)前口服阿司匹林不能防止遠(yuǎn)端血管痙攣發(fā)作。3. 微血管痙攣與病變遠(yuǎn)端血管痙攣不同，微血管痙攣對(duì)硝酸甘油幾乎無(wú)反應(yīng)。4. 介入術(shù)后的冠脈痙攣在 PTCA 術(shù)后的數(shù)月中，其擴(kuò)張部位血管仍是痙攣的敏感部位。持續(xù)、反復(fù)的痙攣可引起心絞痛發(fā)作，冠狀動(dòng)脈支架的廣泛應(yīng)用使其發(fā)生大大降低。TCA 術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣的處理1. 首先予硝酸甘油（200-300 微克）經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入，常使痙攣迅速緩解。少數(shù)患者需增加

14、硝酸甘油劑量方能使痙攣緩解。若病變部位血管痙攣，應(yīng)將導(dǎo)引鋼絲保留在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，同時(shí)向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠(yuǎn)端血管痙攣，可將導(dǎo)引鋼絲回撤至血管近端，?？墒汞d攣解除。2. 鈣離子拮抗劑 verapamil（100 微克 / 分，總量 1-1.5 mg）或 diltiazem（0.5-2.5 mg, 總量 5-10 mg）冠脈內(nèi)注射可使應(yīng)用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除。若患者同時(shí)合并緩慢性心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，可予阿托品 1-2 mg 靜脈注射或臨時(shí)起搏治療。冠脈介入治療前常規(guī)口服鈣離子拮抗劑合心爽 30 mg tid 、絡(luò)活喜 5 mg qd 可以

15、預(yù)防術(shù)中冠脈痙攣的發(fā)生。3. 若上述方法無(wú)效，可用球囊以低壓力（1-4 atm）持續(xù) 2-5 分鐘擴(kuò)張病變部血管，?？擅黠@改善痙攣而達(dá)到滿意的冠脈血流。而反復(fù)痙攣發(fā)生系血管內(nèi)膜撕裂所致，故對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣特別是藥物治療無(wú)效的痙攣，不主張以球囊反復(fù)擴(kuò)張，以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重。于痙攣血管局部植入支架，多可獲得滿意效果。4. 抗膽鹼藥物的應(yīng)用：乙烯膽鹼可緩解因氮氧化物丟失和直接的縮血管物質(zhì)作用于血管平滑肌導(dǎo)致的冠脈痙攣。5. 循環(huán)支持：嚴(yán)重而反復(fù)的冠狀動(dòng)脈痙攣?？稍斐尚募∪毖偷脱獕?，此時(shí)應(yīng)用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑可加重低血壓使臨床情惡化。在這種情況下，應(yīng)在 IABP 支持下方可應(yīng)

16、用上述藥物，以保證有效的循環(huán)灌注壓。6. 對(duì)反復(fù)而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣，植入支架已被廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應(yīng)用于伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷而引起痙攣的患者。支架不到位 支架不到位常見(jiàn)于以下幾種情況：1. 放置失敗，取出體外；2. 放置在血管病變處以外；3. 支架脫落，分為未取出體外和取出體外兩種情況。支架不到位與以下因素有關(guān)：1. 冠狀動(dòng)脈鈣化；2. 靶病變近端血管迂曲；3. 指引導(dǎo)管未放置到位或支撐力較差；4. 球囊預(yù)擴(kuò)張不充分。支架植入前球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)球囊通過(guò)病變近端困難時(shí)，要高度警惕支架植入失敗的情況發(fā)生

17、。支架丟失栓塞外周血管一般預(yù)后為良性，但若發(fā)生在重要生命器官，如顱內(nèi)血管等部位則預(yù)后兇險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)我們應(yīng)盡量選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)引導(dǎo)管，確保導(dǎo)引導(dǎo)管有好的支撐力和冠脈同軸性。同時(shí)，盡可能將導(dǎo)絲送達(dá)干預(yù)血管遠(yuǎn)端，在放置支架時(shí)注意觀察導(dǎo)引導(dǎo)管走行，防止其脫位。支架一旦送出導(dǎo)引導(dǎo)管頂端，應(yīng)盡量避免再撤入導(dǎo)引導(dǎo)管，對(duì)嚴(yán)重鈣化和 / 或嚴(yán)重狹窄（最小管腔不足 0.5 mm）以及病變血管近端迂曲等情況時(shí)，一般不要選用 Direct Stenting，估計(jì)支架不易到位時(shí)，應(yīng)盡量選用一些特殊設(shè)計(jì)的支架。對(duì)策1. 設(shè)法回收支架。2. 減少支架丟失或異位放置支架后可能發(fā)生的栓塞事件。3. 少數(shù)情況下，在直徑 3.0 mm

18、以上血管內(nèi)完好地從預(yù)裝球囊上滑脫的支架，可通過(guò)送 2.0 mm 直徑球囊，將其回收。4. 在 SVGs 血管內(nèi)丟失的支架，可考慮使用取異物鉗，但應(yīng)注意血管損傷。5. 多數(shù)脫落并栓塞在冠脈內(nèi)的支架最好對(duì)其進(jìn)行充分?jǐn)U張或設(shè)法將其推送至冠脈以外。注意：只要調(diào)整好導(dǎo)引導(dǎo)管與冠脈開(kāi)口間的同軸性，一些送出導(dǎo)引導(dǎo)管頂端的支架是可以回撤成功的。留置冠脈導(dǎo)絲在冠脈內(nèi)對(duì)于已經(jīng)脫位的支架極為重要，反之，脫失支架將成為栓塞物，盡可能地在腎動(dòng)脈以下回收冠脈支架，以免腎動(dòng)脈栓塞發(fā)生，當(dāng)支架回撤至與其直徑相當(dāng)?shù)耐庵苎軙r(shí)，可試圖將支架釋放在此處。支架內(nèi)血栓冠狀動(dòng)脈支架植入后最主要的并發(fā)癥是急性和亞急性血栓形成，支架內(nèi)血栓一

19、旦發(fā)生，可導(dǎo)致植入段血管狹窄，引起胸痛，伴心電圖缺血性改變。嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致植入支架的血管閉塞，引起急性心肌梗塞甚至死亡，應(yīng)積極處理。雖輔以積極的抗凝治療，支架內(nèi)血栓仍時(shí)有發(fā)生，發(fā)生率在 1% 左右。根據(jù)支架內(nèi)血栓發(fā)生的時(shí)間可將其分為三類：1. 急性支架內(nèi)血栓：24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影顯示支架部位血栓。2. 亞急性支架內(nèi)血栓：24 小時(shí)后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影見(jiàn)支架部位血流 TIMI 0 1 級(jí)或 1 個(gè)月內(nèi)的猝死。3. 早期支架內(nèi)血栓：30 天內(nèi)突然發(fā)生的胸痛，伴支架部血管供血區(qū)心電圖缺血或梗死性改變。支架內(nèi)血栓 X 線影像學(xué)特征是：管腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)充盈缺損，或交叉方向投照時(shí)管腔均模糊，如果

20、交叉投照時(shí)有一個(gè)方向無(wú)充盈缺損則夾層可能性大。處理 1. 即刻進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行冠脈造影，將導(dǎo)引鋼絲通過(guò)血栓病變，爭(zhēng)取恢復(fù)血流。2. 多體位投照排除夾層，如果經(jīng)照影確認(rèn)血栓可能與支架近或遠(yuǎn)端內(nèi)膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次置入支架。3. 如果條件允許可應(yīng)用血小板 II b /III a 受體拮抗劑。4. 如有較大血栓，可以考慮應(yīng)用遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置吸栓導(dǎo)管，抽吸出較大血栓 5. 再次進(jìn)入導(dǎo)管室條件不具備且無(wú)溶栓禁忌癥，可以予以溶栓藥物。6. 再次 PTCA ：軟導(dǎo)絲，擴(kuò)張至殘余狹窄 <20 %，且無(wú)充盈缺損。冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔是造影劑經(jīng)明確的冠狀動(dòng)脈撕裂處流至血管外，發(fā)

21、生率為 0.1% 2.5%。冠狀動(dòng)脈穿孔是冠脈介入治療中少見(jiàn)但非常重要和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)，?？晌＜盎颊呱?。冠狀動(dòng)脈穿孔可發(fā)生在不同大小的血管，多見(jiàn)于分支及末梢血管。可以是明顯的漏血或局部滲血，表現(xiàn)為造影劑直接漏入心包或漏在局部；也可以是末梢血管不易發(fā)現(xiàn)的小的滲漏。少數(shù)情況下冠狀動(dòng)脈穿孔在術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)后由于少量持續(xù)出血導(dǎo)致心包填塞。處理1. 持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張 : 冠狀動(dòng)脈穿孔一經(jīng)確定，立即將手邊的球囊（多選用直徑 2.0 mm 、 2.5 mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6 atm 壓力持續(xù) 10 分鐘充盈球囊封堵破孔。如果低壓球囊擴(kuò)張后未完全封閉破口，

22、可再次以低壓力持續(xù)擴(kuò)張 15 45 分鐘，此時(shí)可應(yīng)用灌注球囊以防止因長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張使遠(yuǎn)端血管血流灌注不足導(dǎo)致心肌缺血。2. 若球囊擴(kuò)張后仍出血不止，可以魚(yú)精蛋白中和肝素，使 ACT< 200 秒。術(shù)前應(yīng)用 abciximab 患者，可輸注血小板 6 10 單位來(lái)中和，但對(duì) tirofiben 和 eptifibatide 的患者輸注血小板無(wú)效。3. 冠狀動(dòng)脈穿孔常引起急性心包填塞。 X 線透視及超聲可以迅速明確診斷。心包填塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即采用 X 線透視造影劑指導(dǎo)下心包穿刺引流，此法見(jiàn)效快、可靠。若仍出血不止，需緊急手術(shù)治療。4. 若患者臨床情況不穩(wěn)定、血液動(dòng)力學(xué)異常，可靜脈灌注液體增加血

23、壓，必要時(shí)可輔助 IABP 治療以維持有效灌注壓。若持續(xù)的低壓充盈球囊壓迫仍不能使破孔封閉，應(yīng)立即于破孔處植入 PTFE 帶膜支架（ JOMED ）成功率 100 %。植入支架時(shí)要求導(dǎo)引導(dǎo)管支持力要好，要有良好的同軸性，同時(shí)要求支架定位準(zhǔn)確，避免過(guò)度用力推送支架引起脫落。帶膜支架常需高壓擴(kuò)張以使支架完全展開(kāi)。5. 栓塞治療 對(duì)于外科手術(shù)修補(bǔ)困難的患者（小血管、末梢血管、局限性心肌損害及以往慢性閉塞）可采用纏繞栓塞出血口。6. 外科手術(shù)修復(fù)穿孔或結(jié)扎血管，同時(shí)搭橋。造影劑腎病造影劑腎病是排除其他腎臟損害因素后使用造影劑后 23 天發(fā)生的急性腎功能損害。目前本病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，通常認(rèn)為血清肌酐（Cr）水平較使用造影劑前升高 25%50% 或升高 0.5 mg/dl1 mg/dl 便可診斷。Cr 通常于造影后 2448 小時(shí)升高，峰值出現(xiàn)在 35 天，710 天后恢復(fù)到原水平。使用造影劑后部分患者可表現(xiàn)為一過(guò)性尿檢異常（輕度蛋白尿、顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞管型等）及尿酶升高、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。造影劑腎病多表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭。造影劑腎病發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，目前認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果：1腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧，造影劑可引起腎臟血管強(qiáng)烈收縮，腎髓質(zhì)缺血