神經(jīng)外科護理

1、神經(jīng)系統(tǒng)健康評估意識障礙概述 意識障礙（disturbance ofconsciousness）是指人體對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。 任何原因引起高級神經(jīng)中樞功能損害時均可出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為人體對自身及外界認識狀態(tài)及知覺、記憶、思維、定向、情感等精神活動不同程度的異常。 意識障礙可有嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等不同程度的表現(xiàn)，但由于引起意識障礙的病因和病理生理基礎不同，其程度可隨疾病的演變而變化。 1.嗜睡（somnolence） 為程度最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，反應遲鈍，停止刺激后又入睡。 2.意識模糊（c

2、onfusion） 意識障礙程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，對有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。 3.昏睡（stupor） 病人處沉睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓眶、搖動身體等強刺激可被喚醒，但很快又入睡。醒后答話含糊或答非所問。 4.昏迷（coma） 為最嚴重的意識障礙，按程度不同又可分為：（1）淺昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激有躲避反應及痛苦表情，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射可存在，呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大、小便潴留或失禁。 （2）深昏迷：意識完全喪失，肢體呈弛緩狀態(tài)，對外界任何刺激無反應，深、淺反射均消失，偶有深反射

3、亢進與病理反射。機體僅能維持呼吸與循環(huán)功能，生命體征常有改變，大、小便失禁或潴留。 此外，還有種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，稱譫妄（delirium）。表現(xiàn)為意識模糊、幻覺、錯覺、定向力喪失、躁動不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期、某些藥物中毒如酒精中毒、肝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。部分病人可康復，部分發(fā)展為昏迷。格拉斯哥昏迷評分（gcs）標準 格拉斯哥昏迷評分是一個廣泛應用于重癥監(jiān)護室評定病人意識狀態(tài)的客觀量化指標，以其簡單易行已廣泛應用于臨床。此法從睜眼、語言和運動三方面分別定出具體評分標準，評定病人每項的得分，三者相加即得出病人的分值。 格拉斯哥昏迷評分量表格拉斯哥

4、昏迷評分量表 （ glasgow coma scale） 檢檢 查查 項項 目目患患 者者 反反 應應 評評 分分 睜眼反應 任何刺激不睜眼疼痛刺激時睜眼語言刺激時睜眼自己睜眼 1234 言語反應 無語言難以理解能理解，不連慣對話含糊正常 12345 非偏癱側運動反應 對任何疼痛無運動反應痛刺激時有伸展反應痛刺激時有屈曲反應痛刺激有逃避反應痛刺激時能撥開醫(yī)生的手正常（執(zhí)行指令） 123456 瞳孔的評估 正常成人瞳孔成圓形，直徑2-5mm，雙側對稱等大等圓，對光反射靈敏。 瞳孔的觀測方法臨床采用聚光的手電筒，先對準雙眼的中間照射，對比觀察雙側瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側

5、瞳孔中央，觀測瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏，反復觀察瞳孔是否有變化，對危重病人應15-30分鐘觀察一次，并做詳細記錄。 觀測瞳孔應注意的問題：正常瞳孔的直徑2-5mm，平均3，5mm，圓形，邊緣整齊，對光反射靈敏，雙側正大等圓，位于眼球中央，雙側對稱。如果直徑大于5mm為擴大，大于6mm為散大，而小于2mm為縮小顱腦損傷時的瞳孔變化 1、傷后一側瞳孔擴大、對光反應消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側瞳孔散大,可能為動眼神經(jīng)損傷。 2、傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝。 3、雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。 4、雙側

6、瞳孔縮小，光反應遲鈍，則可能是橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應用鎮(zhèn)靜藥所致。 5、雙側瞳孔時大時小、變化不定，對光反應差，常為腦干損傷的特征。 6、眼球震顫為小腦或腦干損傷 意識障礙的評估意識障礙的評估 評估方法及要點評估方法及要點 判斷患者意識狀態(tài)多采判斷患者意識狀態(tài)多采用問診，通過交談了解患者的思維、反應、用問診，通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算反定向力等方面的情況。對較情感、計算反定向力等方面的情況。對較為嚴重者，尚應進行痛覺試驗、瞳孔反射為嚴重者，尚應進行痛覺試驗、瞳孔反射以及腱反射等檢查以確定患者的意識狀態(tài)。以及腱反射等檢查以確定患者的意識狀態(tài)。 1.確定意識障礙及其

7、程度：確定意識障礙及其程度：（1）臨床評定：）臨床評定： 根據(jù)病人的語言反應、對答是否切題、語言反應、對答是否切題、對疼痛刺激的反應、肢體活動、瞳孔大小對疼痛刺激的反應、肢體活動、瞳孔大小及對光反應、角膜反射及對光反應、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。 （2）量表評定：）量表評定： 利用格拉斯哥昏迷評分表 （glasgow coma scale, gcs）對意識障礙 的程度進行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺睜眼、言語刺激的回答及命令動作激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。 量表的使用量表的使用： gcs反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反應，分別測3

8、個項目并予以計分，再將各個項目分值相加求其總和，即可得到有關成人病人意識障礙水平的客觀評分。 評分及意義評分及意義： 被觀察總分為315分，正常人為15分。為獲得反應所需的刺激越大，得分越低?？偡值陀诨虻扔?分者為昏迷，3分者為深度昏迷。 動態(tài)的gcs評分和記錄可顯示意識障礙演變的連續(xù)性，可將3項記錄分值分別繪制成橫向的3條曲線。如總分值減少，曲線下降，提示病人意識狀態(tài)惡化，病情趨向嚴重?？偡种翟黾?，意識曲線上升，提示意識情況好轉(zhuǎn)，病情趨于緩和。注意評估病人的反應時，必須以其最佳反應計分 2.伴隨癥狀伴隨癥狀（1）意識障礙伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者：見于重癥感染疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱：

9、見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。（2）意識障礙伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。（3）意識障礙伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。 （4）意識障礙伴心動過緩：見于房室傳導阻滯、顱內(nèi)高壓等。（5）意識障礙伴呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷農(nóng)藥中毒。（6）意識障礙伴瞳孔縮?。阂娪趩岱阮悺捅韧最?、有機磷農(nóng)藥中毒。（7）意識障礙伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。肌力的評估： 肌力是被檢查者主動運動時的肌肉收縮力。檢查時讓被檢查者作肢體關節(jié)的部分伸展動作，觀察其肢體肌肉的收縮力量、活動幅度和速度。檢查者也可從相反的方向測試被檢查者對阻力的拮抗力量。檢查時應注意

10、兩側肢體的對比。 臨床肌力記錄可分為臨床肌力記錄可分為05級級： 0級：完全癱瘓。 i級：僅見肌肉收縮，無肢體運動。 級：肢體可在桌面水平移動，但不能抬起。 皿級：肢體能治離桌面，但不能拮抗阻力。 iv級：能作拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱。 v級：正常肌力。四肢運動的評估四肢運動的評估 癱瘓癱瘓：為神經(jīng)、肌肉組織損害所致不同程度的隨意運動功能障礙。 單癱：單癱：表現(xiàn)為單一肢體隨意運動喪失，多見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 或某一外周神經(jīng)分支損害。 偏癱：偏癱：表現(xiàn)為一側肢體隨意運動喪失或明顯減弱伴同側中樞性面癱和舌癱，見于急性腦血管疾病或腦腫瘤。 截癱：截癱：表現(xiàn)為雙下肢或更高平面隨意運動喪失，

11、見于脊髓外傷、炎癥、結核、腫瘤等所致脊橫貫性損傷。 交叉癱：交叉癱：表現(xiàn)為一側腦神經(jīng)損害所致的同側周圍性肋神經(jīng)麻痹及對側肢體中樞性偏癱，見于腦干病變。 評估身體功能狀況評估身體功能狀況 包括生命體征、循環(huán)和呼吸功能、營養(yǎng)、排便和排尿、水、電解質(zhì)、活動和睡眠、血氣分析值。其中生命體征和心、肺功能的評估至關重要。頭部受傷及顱腦手術后的護理頭部受傷的定義 頭皮、顱骨、或腦部的受傷頭部受傷的原因 交通事故酒精或藥物影響暴力損傷跌倒運動有關的受傷原發(fā)性損傷擦傷 頭顱最表層被擦去 是一個輕微的受傷 會有少許流血挫傷 頭皮淤傷 皮膚保持完整 皮下組織積血撕裂傷 頭皮組織撕裂受傷 大量出血顱骨骨折線形 占所有

12、顱骨骨折的70%-80% 是一個簡單的骨折 有簡單骨折線或裂縫粉碎性 骨已破裂折開 向內(nèi)陷落 顱骨陷入頭顱內(nèi)凹陷性 開放或密封式粉碎骨折 嚴重性要看腦膜是否穿破顱底骨折骨折部位在顱底涉嫌前額和顳骨腦膜可能受損腦脊液漏出兩側眼部周圍淤痕腦部受傷加速型 移動中的對象擊到頭上減速型 移動中的頭部擊到靜止的對象上旋轉(zhuǎn)型 腦部因過度向前屈曲，伸展 或側向屈曲受傷密閉式 受撞擊 沒有破壞顱骨完整性 腦震蕩暫時性密閉式頭部受傷暫時性失神經(jīng)功能沒有器質(zhì)性損壞會完全痊愈輕微腦震蕩時不失去知覺嚴重腦震蕩會失去知覺但不超過24小時，此 外會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁和失憶腦挫傷創(chuàng)傷引至腦部撞向顱內(nèi)骨表面腦組織會流向出血的

13、部位直接受傷頭部直接撞到對象上，除與撞物接觸部分表面受傷外，相同位置的腦部組織也因慣性作用同時向前面顱骨撞上而受傷。間接受傷頭部直接撞到對象上，除與撞物接觸部分表面相同位置的腦組織受傷外，相對位置的腦組織也因整個在腦脊液內(nèi)浮動的腦部經(jīng)反撞力撞到顱骨而出現(xiàn)瘀傷或腦組織撕裂傷，此外，相關的血管也因腦部的移動而撕裂出血，引起血腫或腦水腫。繼發(fā)性受傷因頭部受傷而引起身體其它組織反應或受傷，包括： 血壓低以致休克 顱內(nèi)壓升高以致腦組織壞死，頭痛、嘔吐、眩暈、神志不清及嚴重者昏迷頭部受傷并發(fā)癥 血腫在受傷時或之后發(fā)生，分為 硬膜外 硬膜內(nèi) 腦內(nèi)硬膜外血腫出血的位置于顱骨和硬膜之間的硬膜外空間為動脈出血迅速

14、形成血塊病情尤其是清醒程度變壞迅速發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈，與血腫同側的瞳孔會擴大肢體亦會癱瘓硬膜內(nèi)血腫出血的位置于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬膜內(nèi)空間，為靜脈血管受損出血，出血緩慢可分為：急性、亞急性和慢性 急性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后48小時出亞急性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后2天到2星期出現(xiàn) 慢性硬膜內(nèi)血腫是指癥狀在受傷后2星期甚至多月后才出現(xiàn)腦內(nèi)血腫血腫是由于撕裂的外力引致挫傷或腦內(nèi)深層受傷多發(fā)生于腦前葉或顳葉擴展迅速受傷后隨即引起昏迷表現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈，清醒程度變壞，半身不遂和瞳孔會擴大蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血腫常見于嚴重頭部受傷的病人癥狀包括在以上的血腫內(nèi)多發(fā)生頸痛和強直腦脊液重吸收受阻，引起顱

15、內(nèi)壓升高顱腦手術后護理目標尋找頭部受傷的原因及分類尋找和證實顱內(nèi)壓升高的原因?qū)ふ液妥C實影響顱內(nèi)壓的因素正確應用格拉斯哥評分處理顱內(nèi)壓升高和防止腦損傷護理腦手術后病人腦內(nèi)血流灌注壓力腦內(nèi)血流灌注壓力相當于動脈壓平均值減去顱內(nèi)壓腦內(nèi)血流灌注壓力自動調(diào)整于80-100mmhg之間顱內(nèi)壓受生命體征和血液動力的影響 血壓腦血管擴張 血壓腦血管收縮 二氧化碳腦血管擴張 二氧化碳腦血管收縮 氧腦血管擴張 新陳代謝腦血量腦血管擴張會使血流灌注增加腦血管收縮會使血流灌注減少護理要點防止腦出血 防止繼發(fā)受傷 準確評估神經(jīng)系統(tǒng)情況 升高病床床頭 維持氣道通暢 提供機械式通氣支持維持足夠血循環(huán) 保持腦脊液引流通暢盡量

16、減低外來刺激 提供足夠舒適環(huán)境提供病人及家屬心里支持護理措施神經(jīng)系統(tǒng)評估手術后早期需要每半小時甚至每十五分鐘評估一次生命體征和顱內(nèi)壓，情況穩(wěn)定后每小時一次從神經(jīng)系統(tǒng)評估鑒定病人情況分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并與原先的數(shù)據(jù)進行比較評估內(nèi)容 清醒程度 瞳孔大小 眼球活動 感覺功能 活動功能顱內(nèi)壓監(jiān)測正常數(shù)值為0-15mmhg，以上數(shù)值視為升高有需要時放腦脊液減低腦壓常規(guī)測試全血、血型、電解質(zhì)、血糖、肝腎功、肺x光片、心電圖等特別測試視病人情況及醫(yī)院設備而選擇ct、mri、tcd、eeg、腰穿、脊髓造影、腦血管造影等吸痰強力的吸痰會使病人咳嗽引起短暫性腦壓升高腦壓低于20或腦內(nèi)血流灌注壓力高于50可作安全吸痰吸痰前最好給予鎮(zhèn)靜藥如非必要，盡量減少吸痰病人舒適臥式升高床頭30度頭部在中線為止，頸部沒有屈曲皮膚護理每日清潔病人和更換床單每2-3小時為病人翻身評估病人皮膚情況并記錄眼球護理因病人未清醒或正使用鎮(zhèn)靜劑，眼簾沒有完全蓋上，會使異物或細菌入侵使用眼球保護物遮蓋眼球，減少發(fā)炎維持體溫降低體溫的措施減少衣物應用冰墊作冰敷提供風扇使用降溫藥物觀察并防止術后并發(fā)癥技術后缺損并發(fā)癥出血：密切觀察生命體征和顱內(nèi)壓及傷口情況低血容量休克：評估出入量和補充液體心律不齊：密切觀察心電圖，需要時使用藥物顱內(nèi)壓