PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用和護(hù)理

1、中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院picc導(dǎo)管的臨床應(yīng)用和護(hù)理外科 邊穎中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院一、靜脈輸液的發(fā)展 靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了近500年的歷史，到20世紀(jì)才逐步形成一套完整的體系，成為最常用、最直接有效的臨床治療手段之一。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%95%的住院病人需要靜脈治療，靜脈輸液治療的技術(shù)與水平直接影響病人的安全，影響護(hù)理質(zhì)量。中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院傳統(tǒng)靜脈的治療 通過傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺進(jìn)行治療 可能引起各種并發(fā)癥的因素缺乏綜合考慮 造成外周血管通路缺失 最后才選用血管通道器材（ picc，cvc ) 來(lái)完成治療 靜脈治療可能被迫中斷 住院時(shí)間可能延長(zhǎng)中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院上肢靜脈的血流量

2、 手背至肘部手靜脈： 95ml/min 肘部至肩部靜脈： 100300ml/min 鎖骨下靜脈： 11.5l/min 上腔靜脈： 2 2.5l/min中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院合理選用輸液工具需考慮的 三大因素 患者的因素 病人偏好，治療費(fèi)用，血管情況等 治療因素 治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等 工具因素 外周中心靜脈導(dǎo)管 短期，中期，長(zhǎng)期導(dǎo)管 單腔，多腔中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院靜脈輸液工具的進(jìn)步頭皮針 套管留置針 中心靜脈導(dǎo)管( cvc ) 外周中心靜脈導(dǎo)管( picc ) 皮下埋藏式導(dǎo)管( port )中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院二、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管( picc ) 由外周靜脈穿刺 留置

3、時(shí)間長(zhǎng)（7天1年） 適用于各種藥液中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院末端開放式picc導(dǎo)管中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（一）picc導(dǎo)管的特點(diǎn) 硅膠、柔軟、彈性好 是一條放射顯影的導(dǎo)管 導(dǎo)管上有厘米刻度 可進(jìn)行裁剪中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（二）picc的優(yōu)點(diǎn) 減少穿刺次數(shù)，減少穿刺創(chuàng)傷 降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥 提供可靠的靜脈通路，可靠的取血途徑 提高護(hù)理工作效率 提高病人舒適度和滿意率 可由專業(yè)護(hù)士穿刺 中心靜脈輸液中更安全的選擇中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（三）picc的適應(yīng)癥 長(zhǎng)期靜脈輸液的病人 輸注刺激外周靜脈的藥物，如化療藥物 輸注高滲性液體，如tpn 反復(fù)輸血或血制品，反復(fù)采血 家庭病床的病人

4、 早產(chǎn)兒中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（四）picc的禁忌癥 乳癌根治后患側(cè)手臂 穿刺側(cè)有血管手術(shù)史，放療治療史 動(dòng)靜脈瘺 靜脈、皮膚完整性 無(wú)法確認(rèn)的外周靜脈 病人順應(yīng)性差中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（五）置管前的評(píng)估 療程的長(zhǎng)短 病人的順應(yīng)性 血管的條件中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院選擇的最佳靜脈 柔軟、粗直、有彈性 皮膚完整有彈性 充盈、易觸及 易固定 無(wú)靜脈瓣中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（六）（六）piccpicc導(dǎo)管的種類導(dǎo)管的種類 末端開放式picc導(dǎo)管 三向瓣膜式picc導(dǎo)管中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院穿刺靜脈的選擇穿刺靜脈的選擇 貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（七）末端開放式pi

5、cc導(dǎo)管置管操作（以bd公司picc導(dǎo)管為例）（1） 操作前與患者談話：向患者或家屬 說明放置導(dǎo)管的目的、穿刺時(shí)可能發(fā)生的情況，希望得到患者或家屬的理解與配合。（2） 與患者或家屬簽署置管知情同意書。中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院末端開放式picc導(dǎo)管置管操作（3） 準(zhǔn)備用物：picc穿刺包內(nèi)含：可撕裂的導(dǎo)入鞘、picc導(dǎo)管、孔巾和方巾、碘伏及酒精棉棒、皮膚保護(hù)劑、無(wú)菌透明貼膜和脫敏膠帶、測(cè)量尺、止血帶、10ml注射器、紗布、鑷子和剪刀。另備肝素帽、無(wú)菌手套、生理鹽水。視情況準(zhǔn)備局麻藥物（利多卡因）、5ml注射器1支。（4） 選擇穿刺點(diǎn)：扎止血帶，確定穿刺點(diǎn)后松開止血帶。中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（5

6、） 測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度：患者預(yù)穿刺側(cè)手臂外展與身體成90角，測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)距離，然后向下測(cè)量至第3肋間的距離，同時(shí)測(cè)量上臂臂圍。（6）建立無(wú)菌區(qū)：打開picc穿刺包，戴無(wú)菌手套，在患者手臂下鋪無(wú)菌巾。末端開放式picc導(dǎo)管置管操作中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院末端開放式picc導(dǎo)管置管操作（7）穿刺點(diǎn)消毒：碘伏及酒精棉棒各消毒3遍，待干2min。消毒范圍包括穿刺點(diǎn)上下各10cm，兩側(cè)至臂緣。（8）鋪孔巾：暴露穿刺部位，擴(kuò)大無(wú)菌范圍。（9）更換不含滑石粉的無(wú)菌手套，預(yù)沖肝素帽，抽吸生理鹽水備用。中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（10）預(yù)沖導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲，并先撤出導(dǎo)絲至少比 預(yù)計(jì)長(zhǎng)度 短0.51c

7、m處。（11）按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管。注意：不注意：不要剪到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管。要剪到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管。末端開放式picc導(dǎo)管置管操作中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院末端開放式picc導(dǎo)管置管操作（12）扎止血帶：在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，囑 患者握拳。（13）靜脈穿刺：以一手固定皮膚，另一手持針穿刺，進(jìn)針角度1530。穿刺見回血后將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進(jìn)12mm，然后保持針芯位置，單獨(dú)向前推進(jìn)插管鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁穿透。中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（14）取出穿刺針：松開止血帶，囑患者松拳，以左手食 指固定插管鞘，中指壓住插管鞘末端處的血管，防止出血，從插管鞘中撤出穿刺針。（1

8、5）插入并推進(jìn)導(dǎo)管：固定插管鞘，用鑷子將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速地推進(jìn)。同時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)。末端開放式picc導(dǎo)管置管操作中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院末端開放式picc導(dǎo)管置管操作（16）退出并撕裂插管鞘，將導(dǎo)管送至皮膚參考點(diǎn)。（17）移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲，動(dòng)作要輕柔緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力應(yīng)立即停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，連同導(dǎo)管、導(dǎo)絲一起退出10cm，再嘗試抽出導(dǎo)絲。中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（18）抽回血和沖管：用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理鹽水以脈沖式?jīng)_管、連接肝素帽，最后正壓封管。（19）清理穿刺點(diǎn)：撕裂孔巾，用酒精棉棒清除血跡，涂

9、上皮膚保護(hù)劑。末端開放式picc導(dǎo)管置管操作中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（20）固定導(dǎo)管：將體外導(dǎo)管放置使呈“s”狀，并用脫敏膠帶先將圓盤固定，在穿刺點(diǎn)上方放置一小紗布吸收滲血，然后用透明貼膜覆蓋。用第2條脫敏膠帶在圓盤下交叉固定；用第3條脫敏膠帶再固定圓盤。膠帶固定采用高舉平抬法進(jìn)行固定。（21） 確定位置：拍胸片確定導(dǎo)管的位置。（22）記錄置管情況 末端開放式picc導(dǎo)管置管操作中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院 （八）靜脈穿刺置管時(shí)常見問題（八）靜脈穿刺置管時(shí)常見問題 送入導(dǎo)管困難 導(dǎo)管異位 滲血與血腫 拔導(dǎo)絲困難 心律失常 穿刺失敗 中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間

10、并發(fā)癥1、機(jī)械性靜脈炎2、感染3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管滑脫斷裂5、血栓形成6、皮膚過敏中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥1、機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素： 血管細(xì)/導(dǎo)管粗 導(dǎo)管材質(zhì)較硬 頭靜脈置入 患者緊張、粗暴送管 微粒中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥2、感染血流感染穿刺點(diǎn)感染中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院感染的途徑 手衛(wèi)生 置管技術(shù) 接頭污染 血液播散 患者皮膚污染 輸注液體污染中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院穿刺點(diǎn)感染預(yù)防及處理 加強(qiáng)手部衛(wèi)生 最佳的無(wú)菌屏障 最佳部位的置入 皮膚的消毒 輸液接頭的維護(hù)導(dǎo)管部位的護(hù)理 教育和培訓(xùn)中冶職工醫(yī)

11、院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥 3、導(dǎo)管堵塞 輸注速度減慢 完全堵塞中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥 3、導(dǎo)管堵塞 造成導(dǎo)管堵塞的常見原因?yàn)椋?導(dǎo)管彎曲皺折。 血塊堵塞管腔、藥物沉積或脂肪乳劑沉 積堵塞管腔。 未使用正確封管技術(shù)導(dǎo)致血液反流，常見于末端開放式導(dǎo)管置管時(shí)。 采血后未徹底沖管。中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥3、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞其他原因： 導(dǎo)管異位 肝素帽未預(yù)沖中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院堵塞導(dǎo)管的再通去除肝素帽 接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通接尿激酶和10ml空注射器） 回抽

12、空注射器56ml 打開連接尿激酶?jìng)?cè)通路 通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管（可重復(fù)多次） 20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管 中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵 正確沖管 正壓封管 重力靜脈滴注不能代替沖管，不要在置管的上部使用血壓袖帶和止血帶中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院4、導(dǎo)管滑脫斷裂相關(guān)因素： 高壓暴力沖管 穿刺點(diǎn)選擇位置不當(dāng) 后置連接器安裝不當(dāng) 長(zhǎng)期導(dǎo)管固定不當(dāng) 告知患者嚴(yán)禁經(jīng)該導(dǎo)管做增強(qiáng)ct及核磁共振給藥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥 中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院5、血栓形成相關(guān)因素： 導(dǎo)管型號(hào)過粗 導(dǎo)管尖端位置 放療后同側(cè)置入導(dǎo)管 血管內(nèi)膜受損后置入導(dǎo)管 左側(cè)置入（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)

13、癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥 中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥6、穿刺處周圍皮膚過敏相關(guān)因素： 與季節(jié)有關(guān) 對(duì)消毒液或敷料過敏 過敏體質(zhì)中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥（九）留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵 建立標(biāo)準(zhǔn)的操作流程 護(hù)理人員的培訓(xùn)教育 持續(xù)的質(zhì)量管理中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（十）picc導(dǎo)管的日常維護(hù)a-c-l導(dǎo)管維護(hù)三步曲： aassess導(dǎo)管功能評(píng)估 cclear沖管 llock封管中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院導(dǎo)管護(hù)理的重點(diǎn) 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥 維持導(dǎo)管的功能 增加病人的舒適度中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院沖管與封管沖管： 治療間

14、歇期每7天一次 在每次輸液前、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注tpn后用20ml生理鹽水沖管（脈沖式）中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院沖管與封管正壓封管： 在注射最后5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后退（充滿肝素帽）拔針中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院沖管沖管封管護(hù)理的正確步驟：s a s 方法沖管鹽水鹽水 給藥給藥 鹽水鹽水s a s h 方法沖管鹽水鹽水 給藥給藥 鹽水鹽水 肝素肝素中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院敷料雙重功能：保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無(wú)菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫落更換：穿刺后的第一個(gè)24h內(nèi)必須更換敷料 無(wú)菌透明敷料可保持一周無(wú)菌夏季或 使用發(fā)汗劑病人應(yīng)及時(shí)更換敷料中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院更換敷料 撕除舊帖膜消毒 中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院更換敷料 導(dǎo)管放置使呈“s”狀 導(dǎo)管固定 中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院肝素帽 普通肝素帽 正壓肝素帽 優(yōu)賽中冶職工醫(yī)院中冶職工醫(yī)院（十一）經(jīng)picc導(dǎo)管采血 抽取20ml生理鹽水備用，同時(shí)備好2付無(wú)菌注射器 取下肝素帽，連接一空無(wú)菌注射器，抽出5ml血液并丟棄 另接一空無(wú)菌注射器，抽足夠量的血標(biāo)本用抽好的