二甲醫(yī)院評審資料之醫(yī)務(wù)科工作

1、作者:日期:目錄1. 1醫(yī)院功能定位1.1.1醫(yī)院有承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療 工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能 力，可提供2 4小時(shí)急危癥診療服務(wù)1、有相關(guān)功能任務(wù)開展的科室、人員與管理體 系(1 )科室(2 )人員(3 )管理體系2、能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè) 急診內(nèi)、外科(1) 24小時(shí)提供急癥服務(wù)(2)必須設(shè)有內(nèi)、外科1. 1. 2臨床科室一、二 級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)、 診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)置達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1、臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置與醫(yī)技科室設(shè)置達(dá) 到二 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)檢查臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)置(2)醫(yī)技科室設(shè)置必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2、人員梯隊(duì)配置與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1

2、)人員梯隊(duì)配置必須達(dá)到二級(jí)水平(2)臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達(dá)到二級(jí)標(biāo) 準(zhǔn)1. 1 . 5承擔(dān)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援、培 訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開展受援工作1、將對口支援任務(wù)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)(1)納入院長目標(biāo)計(jì)劃(2)相關(guān)實(shí)施方案(3 )專人負(fù)責(zé)2、對政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相 關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施(1)相關(guān)制度(2)培訓(xùn)方案(3)保障措施1 .3 .4指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)1、積極參與“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生 工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目”等支援工作，并有計(jì)劃選 派醫(yī)務(wù)人員(1

3、)參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作(2)有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù) 人員2、有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件，接 受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修，不少于10人/ 年(1)培訓(xùn)規(guī)劃(2)實(shí)施方案(3)培訓(xùn)條件(4)下切醫(yī)冷加構(gòu)進(jìn)修人員三1 0人/年1.3.5支持本院醫(yī)務(wù)人員開展常見病、多發(fā)病的調(diào)查研1、有制度、經(jīng)費(fèi)支持開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的 調(diào)研，并取得成果(1)制 度、經(jīng)費(fèi)(2)開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研取得成果二、醫(yī)院服務(wù)2. 1優(yōu)化診療服務(wù)2.1. 5入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷1、入 院與出院、診 斷與治療、轉(zhuǎn) 科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性 診療服務(wù)流程合理、便捷(1)入院與出院(2)

4、診斷與治療(3)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院2、有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序(1)制度(2 )程序2. 2保障患者合法權(quán)益2.2 . 1能夠提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足患者 不同層次的需求1、設(shè)有普通門診、?？崎T診和專家門診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房(1)普通門診、?？崎T診和專家門診(2)住院部：單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊 病房與普通病房2、醫(yī)院無拒診情況(1 )不能拒診2.2. 2尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱 私權(quán)、選 擇 權(quán) 等權(quán)利，醫(yī)院有制度保障患者充分了解其權(quán)利1、開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體模型試驗(yàn))應(yīng)嚴(yán)格 遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患 者的

5、書面同意(1)遵守相關(guān)規(guī)定(2 )審核管理程序(3)患者 書面同意2、在診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關(guān)信息，說明內(nèi) 容有記錄，并履行書面同意手續(xù)；門診診療室有 相對獨(dú)立的接診空間；醫(yī)學(xué)影像檢查中，為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施；查體、行心電圖、超聲等檢查時(shí)要保護(hù) 醫(yī)務(wù)人員在場(1)醫(yī)患有效溝通、書面同意手續(xù)(2)門診獨(dú)立接診空間(3)輔檢科室保護(hù)患者隱私(4)檢查異性有第三者在場3、在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，患者有選擇診療方式的權(quán)利(1 )患者有選擇的權(quán)利2. 2.3建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度1、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流(1)醫(yī)患溝通制度(2 )加

6、強(qiáng)醫(yī)患交流2、定期召開座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見(1)座談會(huì)(2)患者反饋意見患者穩(wěn)私; 醫(yī)務(wù)人員檢查異性患者時(shí)，有患者家屬或其他3、組織開展維護(hù)合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)（1）理念教育（2）技能培訓(xùn)2. 3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化2. 3. 6嚴(yán)禁推諉、拒診患者。1、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度（1）首診負(fù)責(zé)制 （2）責(zé)任追究制三、患者安全目標(biāo)3 .3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核 杏3.3. 2擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估1、有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程（1 ）圍手 術(shù)期管理制度（2）工作流程2、術(shù)前檢查與評估工作3、手術(shù)醫(yī)師均知曉，對其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí) 行情況3.3.3有手術(shù)安全核查、手 術(shù)

7、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與可執(zhí) 行的工作流程 查制度（2）風(fēng)險(xiǎn)評估制度2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻 醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉，實(shí)施前、手術(shù)開 始 前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確 記錄并簽名。（1 ）“三步安全核查”記錄3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù) 士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度相關(guān)規(guī)定的流程，實(shí) 施再次核對手術(shù)類型與口清潔程度、 麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí) 間等內(nèi)容， 并正確記錄。（1）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”流程（2）核對內(nèi)容的記錄1、有切實(shí)可行的手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度（1 ）手術(shù)核3. 9醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告管理3. 9. 1執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度1、建立

8、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度(1)報(bào) 告制度2、有專門或指定部門、專職或兼 職人員負(fù)責(zé)報(bào)告管理工作(1)相關(guān)部門和人員(2 )報(bào)告工作3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告及時(shí)，無瞞 報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)(1 )事件報(bào)告3. 9. 2制度醫(yī)療質(zhì)量安全事件改進(jìn)措施1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度(1)評審制度2、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并有改進(jìn)措施(1)漏洞和薄弱環(huán)節(jié)(2)改進(jìn)措施四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4. 1建立健全院科二級(jí)醫(yī) 療質(zhì)量管理組織4. 1. 1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織及工作制度1、 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、病案 管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)

9、、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及 臨床輸血管理委員會(huì)等，并制定相關(guān)制度和職責(zé)(1 )相關(guān)委員會(huì)(2)相關(guān)制度(3 )職責(zé)2、各管理組織定期召開工作會(huì)議,研究和部署質(zhì)量和安 全改進(jìn)工作(1)工作會(huì)議4.1 .2醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理、分 工明細(xì)、 協(xié)作機(jī)制健全1、醫(yī)院設(shè)置院、科二級(jí)質(zhì)控組織(1 )質(zhì)控組織2、醫(yī)療管理部門中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控人員，各級(jí)質(zhì)控人員有明 確職責(zé)(1)質(zhì)控人員(2 )人員職責(zé)3院長應(yīng)是第一責(zé)任人4、有參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問題記錄，每年至少 做一次全院質(zhì)量管理報(bào)告相關(guān)記錄(2 )管理報(bào)告4. 1 .3科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管

10、理 工作1、科室主任應(yīng)為第一責(zé)任人，定期研究本科室 質(zhì)量管理2、每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理(1)總結(jié)內(nèi)容4.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行駛指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能1、有醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng) 懲措施(1)評價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)(2)考核方案(3)獎(jiǎng)懲措施2、 有 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄，每 季度至少 對全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評價(jià)記錄(1 )工作記錄考核和評價(jià)記錄4. 1 .5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制1、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度(1 )追究制度2、有責(zé)任追究記錄追究記錄4 .2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4 2 . 1制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改

11、進(jìn)方案并組織實(shí)施1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案(1 )方案2、有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門和各 科室均由實(shí)施記錄(1)實(shí)施方案(2 )實(shí)施記錄4.2.2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防 范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患1、認(rèn) 真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三基醫(yī)師查房質(zhì)量、疑難病例討 論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制 度、術(shù) 前討論制度、死 亡病例討論制度、查 對制度、 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血 審核制度、分級(jí)護(hù)理制度等核心制度(1)核心制度2、有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記(1)記錄3、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度(

12、1)考核 記錄4.2.3建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理 能力1、有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感 染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案(1)預(yù)警機(jī)制應(yīng)急預(yù)案2、職能部門工作人員熟悉應(yīng)急預(yù)案(1 )考核內(nèi)容4.2. 4力口強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重 要崗位的管理。1、醫(yī) 療質(zhì)量管理職能部門每月對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重 要部門 和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄(1)監(jiān)控記錄4.2. 5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)， 加強(qiáng)“三基 三嚴(yán)”考核1、醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定 期進(jìn)行修訂(1 )診療常規(guī)和操作規(guī)程2、評審前1年對職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)295%(1 )教

13、育和培訓(xùn)內(nèi)容(2)培訓(xùn)人員3、職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容(1 )質(zhì)量管理(2)改進(jìn)內(nèi)容4、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核(1)考核內(nèi)容4 .2. 6通過檢查、分析、評價(jià)、反饋 等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量1、統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告(1 )統(tǒng)計(jì)信息科(2)分析報(bào)告2、 相關(guān)科室采取針對性的整改措施(1 )整改措施4. 3醫(yī)療技 術(shù)管理4.3.1建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、 監(jiān)督、評價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制1、認(rèn)真執(zhí)行臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法，對不同類 型的技術(shù)實(shí)現(xiàn)分類管理(1 )臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法(2)管理 措施2、依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技 術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度(1

14、)管理制度3、 有 新技術(shù)、新 業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全行、有 效性和適宜性 評價(jià)機(jī)制(1)評價(jià)機(jī)制4、有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處理預(yù)案(1 )預(yù)警機(jī)制(2)損害處理預(yù)案4. 3. 2具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力 量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案1、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員(1)相關(guān)人員2、 有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施(1)設(shè)備與設(shè)施3、有 新技術(shù)開展中的評估機(jī)制、中止機(jī)制以及重新開 展該技術(shù)的制度(1)評估機(jī)制(2 )中止機(jī)制(3)重新開展的制度4.3. 3對新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理1、對管理措施定期評估，有評估指標(biāo)和定期評估記錄 (安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用)(1)評估指標(biāo)(2 )

15、評估記錄2、針對開展新技術(shù)過程中出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的改進(jìn) 措施(1 )改進(jìn)措施4.3.4不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或以及廢止和淘汰的技術(shù)。1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%(1)建檔率4 . 3. 5臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)遵循倫理道德規(guī)范1、開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范(1)醫(yī)療技術(shù)2、開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知 情同意制(1 )開展過程4. 3. 6對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù) 操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制1、有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定 及分級(jí)授權(quán)(1)管理規(guī)定(2)授權(quán)人員2、 有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)(1)評價(jià)內(nèi)容4 4臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)4.

16、 4 .1開展臨床路徑工作1、醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開展(1)領(lǐng)導(dǎo)小組2、各級(jí)人員責(zé)職明確，對部門與人員實(shí)施“目標(biāo) 責(zé)任制”(1)人員責(zé)職3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過程4、4 . 2制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理方案1、以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單 病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床 路徑文件(1)臨床路徑文件2、有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制 定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序(1 )相關(guān)程序3、患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意(1)知情同意書4、i己4. 4. 3建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度1、定期對進(jìn)入路徑患者的平均住院日、 住院費(fèi) 用、 藥品費(fèi)用、非

17、預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死 亡率等統(tǒng)計(jì)分析(1)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容2、 有以針對路徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施(1)分析內(nèi)容(2)改進(jìn)措施整改1、醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析(1)分析內(nèi)容2、 有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施(1)實(shí)施方案(2 )具體措施3、對進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人 員 進(jìn)行 滿 意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)4.4. 4醫(yī)院定期對臨床路徑調(diào)查、總結(jié)、分析、(1)相關(guān)人員(2)滿意度調(diào)查內(nèi)容(3 )臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)4.4.5建立臨床路徑信息監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異1、醫(yī)院定期與不定期對路徑的依從性進(jìn)行分析，對進(jìn) 入 路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行

18、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評 估(1)依從性分析(2)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2、定期對臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析4.變異情況分析4.6醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實(shí)施教育培 訓(xùn)。1、對相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實(shí)施教育與培訓(xùn)教育培訓(xùn)內(nèi)容(如患者知情同意、提 供服務(wù)的時(shí) 效性要求等)5主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.5. 1住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5. 1.1有適宜的診療組織機(jī)構(gòu)1、 病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行2、可 根據(jù)床位、工 作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診 療小組,實(shí)行分級(jí)管理(1 )診療小組管理措施3、各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求相關(guān)職責(zé)技能要求4、醫(yī)療小組組長負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作4.

19、5. 1. 2為住院患者提供適宜的診療措施1、為住院患者制定具體、可 行的診療計(jì)劃，并 記錄在 住院病歷中(1)診療計(jì)劃女口：適宜的臨床檢查、正確的臨床診 斷、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營 養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使 用2、進(jìn) 行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并 簽字認(rèn)可。(1 )有創(chuàng)檢查(2 )簽字同意書3、根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃，在病程記錄記錄調(diào)整原因三級(jí)醫(yī)師查房制度要求按時(shí)查房（2）手術(shù)醫(yī)師或第一范院內(nèi)、外會(huì)診管理，提高會(huì)診質(zhì)量（1）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)、外會(huì)診制度，明確會(huì) 診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會(huì)診的類型、完成會(huì)診時(shí)限 等（院內(nèi)急會(huì)診W1 0

20、分鐘，普通會(huì)診不超過48小時(shí)）4. 5.1. 5出院健康指導(dǎo)與隨訪（1） 為出院患者提供岀院后的健康指 導(dǎo)（2）對特定患者采取書面、復(fù)診、家訪等 多種形式的隨訪4. 5. 1. 6加強(qiáng)住院病歷的質(zhì)量 監(jiān)控與管理（1 ）每位醫(yī)師均應(yīng)知曉湖北省醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷書寫基本 規(guī)范，定期培訓(xùn)并納入“三基” 考核（2）有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與 評價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄4. 5. 2手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2. .1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分授(1)手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入手授 權(quán)理制度（2）手術(shù)醫(yī)師手與 其格、能力相符(3 )期醫(yī) 師能力進(jìn)行評價(jià)與再授權(quán)（4）職能部門定期評價(jià)授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加 以

21、改進(jìn) 5. 2. 2為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方1）有對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估，內(nèi) 包括病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室 資料等，中等以上手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論（2）根據(jù)病情評估結(jié)果制定手術(shù)方案并 記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實(shí)施的手 術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對4.5. 13嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次45.1.4規(guī)(2)定期檢查會(huì)診及時(shí)性與會(huì)診記錄質(zhì)策等4 . 5 .2 .3對患者、家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書（1）手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬充分說明 手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、 高值耗材的選擇與使用等(2 )調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其

22、法定代理人的 書面同意(3)手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，并 記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī)師必須簽字4.5. 2.4執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度(1 )有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序5.制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診 手術(shù)及時(shí)安全6.管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進(jìn)意見4.5. 2.5規(guī)范手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，制 定患者手術(shù)后診療計(jì)劃(1 )有I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān) 制度(2)為手術(shù)患者制定診療計(jì)劃，并根據(jù)病情及時(shí)評估并 調(diào)整，在病例中記錄手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī) 師開具病理檢查結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致 時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例討論，其結(jié)

23、果有記錄術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措 施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥4 .5. 2. 6建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、 原因分析、反饋、整改和控制體系醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手 術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作 為對手術(shù)科室的質(zhì)量 評價(jià)及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)4.5.1 4病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4 . 5. 14 . 1貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī) 范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生法規(guī)1、有貫徹病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管 理規(guī)定等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核辦法及持續(xù)改 進(jìn)措施考核辦法持續(xù)改進(jìn)措施2、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和湖北省醫(yī)療 機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范的知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及培 訓(xùn)記錄知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)計(jì)劃(3 )培訓(xùn)記錄4.5.14. 2醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高甲級(jí)病歷率1、病