前列腺電切術(shù)中并發(fā)癥的處理

1、前列腺電切術(shù)中并發(fā)癥的處理患者，男性，69歲，體重75Kg,術(shù)前診斷前列腺增生，擬聯(lián)合腰麻下行經(jīng)尿道前列腺電切 術(shù)（TURP）,有高血 壓病史10余年，間 斷服用降 壓藥，術(shù)前 BP 165/95mmHg ,心電圖顯示心肌缺血，左室高電壓，其余檢查未見(jiàn)異常。麻醉穿刺置 管順利，蛛網(wǎng)膜下腔注入0。75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml,麻醉平面T8,術(shù) 中共輸入復(fù)發(fā)乳酸鈉 350ml,吸氧輔助烏拉地爾16mg ,吹塞米60mg ,灌注液用生 理鹽水50000ml o手術(shù)歷時(shí)4時(shí)50分鐘時(shí)患者主訴胸悶氣短，呼吸頻率增至37-40 次/分，繼之煩躁不安，咳粉紅色泡沫痰，雙肺布滿(mǎn)濕性啰音，10分鐘后意

2、識(shí)不清，昏 迷，抽搐，SpO2下降到90%以下，即予面罩高濃度吸氧，靜注吹塞米 40mg、地 塞米松40mg、毛花昔C 0.8mg、氨茶堿20mg。呼吸有所改善，SpO2回升至96% 意識(shí)逐漸恢復(fù)，加納絡(luò)酮0。4mg,送ICU作進(jìn)一步處理，2小時(shí)后意識(shí)完全恢復(fù)， 雙肺聽(tīng)診水泡音消失，生命體征平穩(wěn)，送回病房。討論1。術(shù)中患者發(fā)生了那種并發(fā)癥？2。此并發(fā)癥的診斷及處理？討論TUR帶I傷少，恢復(fù)快，減少術(shù)中術(shù)后出血，對(duì)生理影響小，易于患者接受；但前J 列腺富含靜脈竇，加上電導(dǎo)致創(chuàng)面血管破裂，灌注液很容易被吸收，手術(shù)時(shí)間與 灌注吸收量成正比，電切時(shí)每分鐘可吸收 1030ml.本例手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)，灌注

3、液用量50000ml,灌注液吸收量大，導(dǎo)致循環(huán)血量大量增加，血液稀釋 ，滲透壓下 降，大量水分子進(jìn)入肺泡間質(zhì)和腦細(xì)胞，以致并發(fā)急性肺水腫和腦水月中。 本例患者只做了 HR BP、SpO2常規(guī)監(jiān)測(cè)，且對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和灌注液用量大未加重視，直 至患者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)才進(jìn)行處理。我們認(rèn)為對(duì)此類(lèi)重癥患者麻醉期間除常規(guī)監(jiān) 測(cè)以外，要加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)，電解質(zhì)，紅細(xì)胞比容等監(jiān)測(cè)，以及時(shí)準(zhǔn)確估計(jì)循環(huán)血量，提高麻醉手術(shù)安全性.二、研究進(jìn)展產(chǎn)生水中毒最根本的原因是機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收。 沖洗液進(jìn)入人體的途徑有兩條 一是進(jìn)血管內(nèi)吸收途徑，即通過(guò)被切開(kāi)的前列腺靜脈而吸收； 二是經(jīng)血管外途徑 吸收，即在前列腺包膜切開(kāi)的情況下，

4、沖洗液可聚集于周?chē)杷山Y(jié)締組織而吸收； 或直接進(jìn)入腹腔而被吸收，或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收.影響沖洗液吸收的因素：主要包括沖洗液的灌注壓力、手術(shù)時(shí)間、切除組織的量、被切開(kāi)靜脈 數(shù)量的大小、解剖變異、手術(shù)技術(shù)等。低鈉血癥是引起水中毒的主要原因。水中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清鈉低于 120mmol/L。水中毒的一般癥狀和體征是血壓增高、脈搏減慢和精神癥狀。血壓 增高，脈搏減慢及中心靜脈壓增高是由于循環(huán)血量急劇增加的結(jié)果，但由于失血、手術(shù)打擊及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心肌抑制等常會(huì)導(dǎo)致血壓降低，甚至出現(xiàn)致命性的休 克.精神癥狀往往是水中毒最早出現(xiàn)的癥狀，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、 抽搐、意識(shí)喪失甚至昏迷等

5、。嚴(yán)重者漸漸出現(xiàn)少尿、無(wú)尿而出現(xiàn)腎衰竭尿毒癥。三、病理生理水中毒最主要的原因就是低滲透壓和低鈉血癥， 從而引起一系列的并發(fā)癥如神經(jīng) 系統(tǒng)改變、肺水月中和心血管并發(fā)癥。1 .血流動(dòng)力學(xué)異常 水中毒初期機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一個(gè)短暫的動(dòng)脈高壓期，接著出現(xiàn)動(dòng) 脈壓的降低，繼而進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈低壓期。發(fā)生沖洗液大量吸收的患者在最初 30分鐘內(nèi)由于沖洗液大量快速地吸收入血導(dǎo)致血容量升高 ，中心靜脈壓升高，電 解質(zhì)由組織間液進(jìn)入血漿，此期被稱(chēng)為阻礙期。進(jìn)入泄漏期后，因?yàn)檠h(huán)容量中 的水分快速進(jìn)入組織間隙而使循環(huán)血容量減少，引起血壓明顯降低，心、腦、腎 等重要臟器血流灌注不足，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn) .2 .體液稀釋效

6、應(yīng)(1 )稀釋性低蛋白血癥：血漿蛋白濃度的降低可使血漿膠體滲透壓下降，根據(jù) Staring原理，促使水分從血管流入組織間隙，引起相應(yīng)器官的水月中。水中毒患 者發(fā)生上述癥狀時(shí)，其血清蛋白水平一般僅為術(shù)前的50%-60%(2)稀釋性低鈉血癥：血鈉是血清電解質(zhì)中對(duì)沖洗液吸收最敏感的指標(biāo)。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到 120mmol/L,臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無(wú)力、 反應(yīng)遲鈍等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷。對(duì)低鈉血癥的原因，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是血鈉 稀釋的結(jié)果.因此，有學(xué)者認(rèn)為利尿應(yīng)成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究 顯示，除血鈉稀釋的因素外，還有以下原因也產(chǎn)生低鈉血癥：伴隨沖洗液吸收而 產(chǎn)生的滲透壓

7、利尿可引起排鈉增加而造成鈉丟失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房鈉肽分泌過(guò)多，引起排鈉增加而造成鈉丟失；經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對(duì)丟失，這種 丟失與吸收量成正比；術(shù)中失血也可導(dǎo)致失鈉。(3)血鉀變化：在部分臨床病例中可以看到血鉀一過(guò)性上升，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致 心衰。目前應(yīng)用甘露醇沖洗液發(fā)生上述現(xiàn)象的機(jī)會(huì)少于應(yīng)用甘氨酸沖洗液。四、并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)神志混亂至昏迷，視覺(jué)模糊至失明(有的早期出現(xiàn))，至于失明的原 因目前主要認(rèn)為是甘氨酸升高引起的， 因甘氨酸是視網(wǎng)膜的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。 但 都是一過(guò)性，通常48小時(shí)后消失。2。心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)緩和其他心律失常、高血壓隨之出現(xiàn)血壓下降、心衰。3。呼吸系統(tǒng) 肺水月中、發(fā)綱、

8、低氧.4。血液系統(tǒng) 稀釋性貧血、高血鉀癥（溶血）、凝血功能障礙、出血、血甘氨酸 和氨升高.目前認(rèn)為水中毒是多種因素綜合的結(jié)果，其中以術(shù)中大量非電解質(zhì)性灌注液經(jīng)創(chuàng) 面血管或漏出后再吸收入血所致的水中毒和電解質(zhì)紊亂 （特別是低鈉血癥）有關(guān). 此外，手術(shù)打擊、高年體弱及術(shù)前合并有心、肺、腎疾病，某些毒物的伴隨吸收 等也可能是其原因?，F(xiàn)已證實(shí)，在 TURFH程中不可避免地會(huì)發(fā)生灌注液體內(nèi)吸 收.其途徑以灌注液的靜脈逆流為主，其次是前列腺被膜或膀胱穿孔后引起漏出 液的體內(nèi)吸收。當(dāng)灌注的吸收量較大時(shí)細(xì)胞外液的急劇增加可產(chǎn)生水中毒和電解 質(zhì)紊亂（特別是低鈉血癥）。嚴(yán)重的低鈉血癥不僅可引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊

9、 亂，而且還影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能.水中毒不僅可誘發(fā)原有心臟病發(fā)作而且還可以引起嚴(yán)重的肺水月中、腦水腫，甚至出現(xiàn)顱高壓而危及患者的生命.五、預(yù)防目前，人們普遍認(rèn)為下列方法可減少或預(yù)防 TUR陳合征的發(fā)生：1。掌握手術(shù)適應(yīng)癥，提高手術(shù)技巧，認(rèn)清解剖標(biāo)志，避免切破前列腺被膜及膀胱 穿孔?？s短手術(shù)時(shí)間。2。降低灌注壓力（建議不高于60cmH2。，以減少灌注液的吸收是預(yù)防 TURPS 合征的關(guān)鍵措施。3。除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)變化外，術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈉和血糖有助于早期 發(fā)現(xiàn)TUR陳合征.4。最好不選用全麻，以利于早期發(fā)現(xiàn)水中毒的精神癥狀。術(shù)中輸液以輸生理鹽 水為宜

10、。如果灌注液是含糖液體，則術(shù)中忌輸含糖液體。5.有報(bào)道，預(yù)防性應(yīng)用高滲鹽水（3%氯化鈉3ml/kg）能有效預(yù)防TUR跺合征.6。常規(guī)監(jiān)測(cè)CV%早期發(fā)現(xiàn)TURS勺簡(jiǎn)便有效的方法。操作時(shí)間60分鐘者，應(yīng)在手術(shù)中加測(cè)血清鈉，如果血清鈉值下降至125mmol/L 以下1。即使暫無(wú)不良癥狀也應(yīng)設(shè)法糾正，并盡快結(jié)束手術(shù)。2.對(duì)患者的不良癥狀及時(shí)評(píng)估，皮膚針刺感、惡心和動(dòng)脈血壓下降是對(duì) 1000ml 液體吸收的反應(yīng)，隨著更多液體吸收，副反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重性進(jìn)行性增加，在吸收 > 3000ml時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重癥狀，灌洗液往往具有比體溫低的溫度，寒顫是液體吸收 的標(biāo)志。六、處理 水中毒的治療除了及時(shí)發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀

11、， 立即急查血清離子以明確診斷外，以下治 療原則十分重要：利尿脫水、迅速補(bǔ)鈉糾正電解質(zhì)紊亂、迅速結(jié)束手術(shù)、輸新鮮 血液吸氧、糾正心律失常、解痙鎮(zhèn)靜及糾正心力衰竭等 ，具體措施如下：1 .一旦診斷立即處理不能耽誤（吸氧、停手術(shù)、利尿等） 2 .立即通知手術(shù)醫(yī)生可能發(fā)生TUR蹤合征，應(yīng)盡可能快的完成手術(shù)或停止手術(shù)。3。查血生化、血?dú)夥治?，紅細(xì)胞和壓積，凝血功能、血糖和血氨。至少每小時(shí)抽 一次生化和血?dú)狻? .將沖洗液改為溫生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，以避免低溫和低滲透壓加重5 .監(jiān)測(cè)低鈉血癥，在臨床癥狀比較明顯時(shí)必須處理.使用高滲鹽水目前仍有爭(zhēng)議。 應(yīng)避免過(guò)快糾正低鈉血癥。給 3%fc水時(shí)速度不能超過(guò)5

12、0-100ml/h ,以免發(fā)生滲 透性脫髓鞘綜合征（是一種少見(jiàn)的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病，主要是由于慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，此時(shí)一旦給予迅速補(bǔ)鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘），因此糾正速度應(yīng)每小時(shí)< 1.5mmol/Lo需要注意一點(diǎn)：低鈉的原因不是鈉的丟失而是自由水的增多，癥狀 消失后可停止輸液，繼續(xù)給與利尿治療和輸注生理鹽水（0.9%）。6。監(jiān)測(cè)由于稀釋性溶血引起的高鉀血癥或由于利尿引起的低鉀血癥。7.監(jiān)測(cè)凝血功能并根據(jù)結(jié)果治療。8?？紤]動(dòng)脈置管測(cè)壓、深靜脈穿刺必要時(shí)放置中心靜脈導(dǎo)管指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)和 液體的治療。9.根據(jù)病因治療抽搐或心律失常（低

13、鈉、高鉀、低鉀、缺氧、低溫等）附知識(shí)講座: 前列腺電切綜合征（一）病因：TURP手術(shù)大量使用灌洗液，由于手術(shù)中前列腺組織的靜脈竇開(kāi)放使大量的灌洗液吸收入血。大量液體（ 2L）吸收后導(dǎo)致的一系列癥狀被命名為前列腺電切綜合征.正常情況下，灌洗液以約 20ml/min的速度吸收，患者的平均吸收總量是 1-1。5L,其吸收量取 決下列因素。1。灌注壓：灌洗液袋應(yīng)在達(dá)到適當(dāng)流量條件下盡可能保持低位，通常高度為60-70cm,不要超過(guò)100cm。2。靜脈壓：如果患者存在低血容量或低血壓，則會(huì)吸收更多的 灌洗液。3.手術(shù)時(shí)間/前列腺大小.手術(shù)時(shí)間1h或前列腺重量超過(guò) 50g時(shí)TURP綜合征更易 出現(xiàn)。4.失

14、血量：失血量大預(yù)示有大量的靜脈竇開(kāi)放。（二）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)致腦水腫的水中毒和稀釋性低鈉血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，高 血壓和心動(dòng)過(guò)緩見(jiàn)于急性高血容量時(shí).對(duì)全麻病人，心動(dòng)過(guò)速和高血壓可能是唯一的線(xiàn)索。（三）治療原則是將過(guò)多的水排出，防止低氧血癥和組織灌注不良.多數(shù)患者通過(guò)限制液體入量和使用裨利尿藥即可。前列腺電切綜合征稀釋性低鈉血癥的治療當(dāng)血鈉v 120mmol/L出現(xiàn)驚厥和昏迷者需要使用高張鹽水（3%NaCl）,目標(biāo)是將血鈉糾正到120-130mmol/L.糾正血鈉的速率，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過(guò) 12mmol/L。高張鹽水的滴速應(yīng) 小于100ml/h。應(yīng)經(jīng)常查血鈉以指導(dǎo)治療。經(jīng)尿道前列腺電切的并發(fā)癥：1.出血和凝血異常