小兒急性化膿性骨髓炎

小兒急性化膿性骨髓炎第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日疾病簡介及分類發(fā)病原因病理臨床表現(xiàn)鑒別診斷疾病的治療并發(fā)癥目錄第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日

化膿性骨髓炎是指因各種感染因素造成的骨髓炎癥。以病程長短分為急性和慢性兩種。急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。定義第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日1、血源性：化膿性細菌通過血液循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。2、外傷性：系直接感染，外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手術(shù)時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。3、骨骼附近軟組織感染擴散：如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。感染途徑：第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日發(fā)病病因1、溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。2、一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當或機體抵抗力下降時進入血循環(huán)。而菌拴受阻于長骨干骺端的毛細血管，在此沉積，引起感染。3、局部外傷可能是誘因。4、小兒特點：兒童抵抗力減弱，易在營養(yǎng)狀況較差，久病初愈，過度疲勞，或急性病后發(fā)生此病。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日病理特點

骨質(zhì)破壞、壞死和新骨形成同時并存。早期以破壞、壞死為主，后期以新骨形成為主，可出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸，即炎癥吸收，形成局限性膿腫和彌漫性骨髓炎。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院影像科①種植繁殖干骺端終末動脈在生長板處彎曲如發(fā)卡狀排列，并形成不規(guī)則靜脈竇，血流在此處減慢并瘀滯，易于細菌種植繁殖。膿腫形成第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院影像科②軟組織改變感染后髓腔內(nèi)壓增高，封閉了哈弗氏系統(tǒng)，而使靜脈壓力增高，淋巴回流受阻，造成肌肉和周圍軟組織水腫。軟組織腫脹第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院影像科③髓腔內(nèi)播散干骺端化膿性病灶直接擴展或沿海綿質(zhì)內(nèi)的靜脈或淋巴道向骨干擴展、膿汁充滿了整個骨髓間隙。骨干呈廣泛急性炎癥性充血。周圍軟組織也充血、腫脹。軟組織腫脹髓腔內(nèi)膿腫第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院影像科④骨膜改變化膿性病灶可穿破臨近較薄的骨皮質(zhì)而波及到骨膜下。膿汁掀起骨膜，沿皮質(zhì)外面擴展。（兒童骨膜附著疏松，骨膜下膿腫更易于形成）骨皮質(zhì)內(nèi)外皆受膿汁包裹。骨膜反應骨膜下膿腫第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院影像科⑤骨質(zhì)改變化膿性病灶在髓腔及沿哈弗氏系統(tǒng)擴展時，急性炎癥性充血引致骨成分重新分布，廣泛的骨質(zhì)疏松改變。局部骨營養(yǎng)血管血栓或骨膜剝脫，血運斷絕，導致死骨形成死骨形成骨質(zhì)疏松第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院影像科⑥竇道形成骨膜下膿汁穿破骨膜，則可形成軟組織膿腫。繼而穿破皮膚形成竇道。膿汁外流后，骨內(nèi)壓減低，軟組織腫脹隨之減退。竇道形成軟組織膿腫第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日臨床特點：第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯，致患兒不敢活動患肢。2.后期：局部水腫，壓痛更為明顯說明此處已形成骨膜下膿腫。往后疼痛減輕，為膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié)可有反應性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴重，整個骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，患兒體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。4.起病1~2周后可并發(fā)病理性骨折局部癥狀：第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日輔助檢查1、白細胞計數(shù)增高，在10×109/L以上，中性粒細胞可占90%以上。但白細胞計數(shù)在炎癥初期并不是可靠依據(jù)。根據(jù)臨床研究，僅25%患骨髓炎的嬰兒和兒童有白細胞計數(shù)高于正常值及僅65%的分類計數(shù)異常。大多數(shù)患者中血沉升高，但要經(jīng)過3-5天才能達到峰值，臨床癥狀改善后也不立即下降。C反應蛋白通常在患者入院時升高，第二天達到高峰，治療后很快下降，在1周內(nèi)回復到正常值；合并有化膿性關(guān)節(jié)炎的患者CRP更高并且需要更長的時間才能恢復到正常。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日輔助檢查2、血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗。3、局部膿腫分層穿刺。在抗生素使用前，常強調(diào)外科醫(yī)生通過診斷性穿刺獲得陽性培養(yǎng)的重要性。合并關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛伴活動受限患兒,在癥狀出現(xiàn)時即行關(guān)節(jié)腔穿刺檢查4、X－ray檢查：長管骨增粗，密度不均，以增生為主，周圍有新的包殼，其內(nèi)有死骨死腔。早期改變不明顯，2周后可見骨質(zhì)疏松，骨小梁開始紊亂，3~4周有骨膜反應。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日輔助檢查5、CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫6、核素骨顯像發(fā)病后48小時有陽性結(jié)果7。MRI也具有極高的敏感性和特異性，有更高的軟組織分辨率，使用脂肪抑制序列和順磁性造影在顯示炎癥漫延時具有更高的敏感性和準確性，這種敏感性主要體現(xiàn)在MRI可先于其他檢查顯示骨髓內(nèi)病變，MRI可在骨感染第三天發(fā)現(xiàn)骨髓的改變，骨髓內(nèi)出現(xiàn)病變是診斷急性骨髓炎最可靠的指標，MRI可以將蜂窩織炎和急性骨髓炎區(qū)別開來，可以確定膿腫、死骨、竇道的部位。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日X－ray表現(xiàn):X線平片2周內(nèi):軟組織腫脹骨質(zhì)改變不明顯2周以后:骨質(zhì)破壞:局限性骨質(zhì)疏松－斑點狀－大片狀累及骨干大部或全部病灶內(nèi)可見死骨小片或長條狀高密度致密影髓內(nèi)膿腫－骨膜反應－骨膜新生骨層狀、花邊狀稍高密度影

與骨病變范圍一致

股骨急性骨髓炎第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日軟組織腫脹早期（2W內(nèi)）：軟組織腫脹，密度增高，肌間隙模糊，骨質(zhì)未見明顯破壞。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日骨質(zhì)破壞脛骨上下干骺端骨松質(zhì)內(nèi)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞骨皮質(zhì)篩孔狀骨質(zhì)破壞第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日骨膜反應可見與骨干長軸相一致層狀骨膜反應第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日死骨形成髓腔內(nèi)可見斑塊狀高密度死骨影。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷起病急劇,有全身中毒癥狀。局部持續(xù)性劇烈疼痛,患兒不愛活動?？拷P(guān)節(jié)的干骺端有明顯深壓痛。白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多等急性炎癥表現(xiàn)。早期局部穿刺,對明確診斷有重要意義。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷因骨髓炎患兒癥狀和體征表現(xiàn)不同，特別是新生兒和小嬰兒全身癥狀不明顯，以致延誤診斷和治療。誤診原因與病史循問不清、查體不仔細及錯誤依據(jù)輔助檢查有關(guān)。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷急性骨髓炎的早期診斷，更重要的是依據(jù)典型的病史和體征。急性骨髓炎常見敗血癥的全身癥狀，如高熱、畏寒和嘔吐。并伴有患肢痛，嬰幼兒出現(xiàn)假性麻痹?；贾袜徑P(guān)節(jié)疼痛是突出的癥狀，疼痛是由于炎性滲出使骨髓腔內(nèi)壓增高所致，通常不能被患兒描述，因此通過其他表現(xiàn)了解癥狀就顯得更為重要，比如拒絕行走、拒絕負重、跛行或拒動?；贾珮O少活動（假性麻痹）可能會誤診為麻痹性神經(jīng)肌肉疾病。在患肢的干骺部有環(huán)周觸壓痛，局部皮膚溫度增高和腫脹。鄰近關(guān)節(jié)的肌群常有保護性痙攣，使關(guān)節(jié)屈曲處于較舒適的位置。新生兒和小嬰兒一般很少有全身癥狀，新生兒發(fā)病后可不發(fā)熱但表現(xiàn)有煩躁不安拒絕活動。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷嬰幼兒早期最具診斷意義的是患肢的假性(保護性)癱瘓和彌漫性腫脹。1、假癱嬰幼兒該期最常見的癥狀是患肢的“假癱”。在觸摸或被動活動患肢時出現(xiàn)哭吵,此癥狀可與體溫升高同時出現(xiàn),也可以出現(xiàn)在體溫升高之前或之后數(shù)天。局部髓腔內(nèi)的炎性反應造成的髓腔內(nèi)壓力增高以及骨膜的充血水腫導致患肢的疼痛,從而造成了患肢的“假癱”。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日診斷2、彌漫性腫脹由于腫脹程度較輕,須在患兒安靜狀態(tài)下進行雙側(cè)對比,才能發(fā)現(xiàn)?；贾珱]有紅、熱表現(xiàn),但在起病部位有明顯的環(huán)壓痛。由于早期肢體腫脹缺少局部的紅、熱等炎性表現(xiàn)以及體檢的片面性,臨床上往往按普通感染予以治療。雖然在部分患者中可以使炎癥得到控制,但是由于治療不徹底,撤藥后往往復發(fā),同時易使致病菌產(chǎn)生耐藥性。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日鑒別診斷第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療:目的在于盡早控制炎癥，防止死骨形成。急性骨髓炎的治療有兩個重要因素，一是病程所處階段，二是病兒的年齡。治療時必須謹記四個原則：1、鑒別病原體2、選擇正確的抗生素3、使抗生素釋放到病灶4、停止組織破壞。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療兒童的急性化膿性骨髓炎可以分為三類：早期急性骨髓炎、晚期急性骨髓炎和新生兒及嬰幼兒骨髓炎。第一類患者年齡>1歲，48小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，自覺疼痛，局部有壓痛和腫脹，但是無膿腫；第二類患者年齡>1歲，骨髓炎合并有膿腫，X線上可以看到骨破壞；第三類診斷較困難，是<1歲的新生兒和嬰幼兒。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療對第一和第三類患兒，在完成檢查和培養(yǎng)后應根據(jù)經(jīng)驗立即開始靜脈抗生素治療，抗生素能迅速達到病灶并形成殺死病原菌的高濃度。在暫無細菌培養(yǎng)結(jié)果的時候，抗生素的選擇應根據(jù)患兒的年齡、病史、癥狀、體征和實驗室影像學檢查，憑經(jīng)驗選擇。骨髓炎患兒在不同的年齡組有其特殊的高發(fā)病原菌；盡管也有些變化，但是在最初的抗生素選擇上考慮年齡是很有效的。對于新生兒和嬰幼兒，骨髓炎早期就應使用廣譜抗生素，直到得出培養(yǎng)結(jié)果。而較大兒童則應選擇覆蓋葡萄球菌和鏈球菌的抗生素,一旦得出培養(yǎng)結(jié)果，就應及時更改為敏感抗生素。另外應盡可能的使用殺菌性抗生素；大劑量靜脈給藥；用藥時間要足夠長，治療療程通常為4-6周。近年來,口服抗生素已經(jīng)成為小兒骨髓炎治療的一部分，對一部分骨髓炎患兒的研究中顯示，在經(jīng)過2周的靜脈用藥后,再用口服抗生素維持2-4周能夠獲得良好效果。第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療對于第二類患兒，已有組織破壞