斷指再植幻燈全集

1、 斷指再植斷指再植 主講人：主講人： 王劍利王劍利 國(guó)內(nèi)外再植成活率為國(guó)內(nèi)外再植成活率為 82.8 96.7。 血管口徑最細(xì)達(dá)到血管口徑最細(xì)達(dá)到 0.3 0.2 cm。 最小年齡為最小年齡為5個(gè)月個(gè)月2周；最大周；最大 79 歲。歲。 最長(zhǎng)再植時(shí)限為最長(zhǎng)再植時(shí)限為 96 小時(shí)。小時(shí)。 十指斷指再植達(dá)十指斷指再植達(dá) 1 例。例。 六十年代探索期；六十年代探索期；七十年代發(fā)展期；七十年代發(fā)展期；八十年代碩果期；九十年代功能期。八十年代碩果期；九十年代功能期。主研方向主研方向由再植技術(shù)的更新及成活率的由再植技術(shù)的更新及成活率的提高轉(zhuǎn)變?yōu)樵僦彩种傅墓δ芗巴庥^的恢復(fù)提高轉(zhuǎn)變?yōu)樵僦彩种傅墓δ芗巴庥^的恢復(fù)。

2、 1、髁支，2、干骺支，3、背側(cè)皮支，4、掌側(cè)橫弓 手指掌側(cè)固有動(dòng)脈分支圖 手指橫斷面解剖分布手指橫斷面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指淺屈肌腱，3、動(dòng)脈神經(jīng)，4、皮系韌帶，5、指骨。 小血管吻合后，三天內(nèi)的主要變化為血栓形成， 吻合口各層組織變性壞死，引起一系列的炎性反應(yīng)。隨后進(jìn)入修復(fù)過程，到第七天，吻合口管壁初期愈合。一般需46周時(shí)間，修復(fù)過程全部完成。：由于吻合口內(nèi)膜的損傷，在傷口處產(chǎn)生由血小板及纖維素組成的血栓再所難免。開始為膜狀或絮狀物覆蓋吻合口內(nèi)腔面，如內(nèi)膜損傷嚴(yán)重、有內(nèi)皮下層組織或隨縫針帶入的外膜組織暴露于血流中，將導(dǎo)致較大血栓形成。、血管壁的再生修復(fù)情況、血管壁的再生修復(fù)情況1、

3、 內(nèi)膜、術(shù)后14天，內(nèi)皮及內(nèi)皮下層細(xì)胞壞死，內(nèi)彈性膜尚存但大多斷裂，57天，新生內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入內(nèi)膜缺損區(qū)，再經(jīng)34天內(nèi)膜修復(fù)完整。到40天左右，凹凸填平，內(nèi)膜恢復(fù)正常光滑狀態(tài)。 2、外膜、術(shù)后14天壞死及炎性反應(yīng)，一周后有成纖維細(xì)胞及結(jié)締組織增生，有吻合口向兩側(cè)生長(zhǎng)，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。 3、中膜、同樣14天壞死及炎性變化，而后進(jìn)入修復(fù)過程，需經(jīng)70天左右。但吻合口兩側(cè)肌層變薄始終難以恢復(fù)。屈指肌腱的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)屈指肌腱的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：為致密膠原纖維束編織交錯(cuò)排列而成腱束。腱束外有：腱內(nèi)膜（包繞每條膠原纖維）、腱束外膜（包繞每根腱束）、腱外膜（整個(gè)肌腱外）、腱旁組織（外膜外組織）。后兩者又和稱

4、腱周膜。屈肌腱的滑液鞘分臟層與壁層。臟層構(gòu)成腱內(nèi)、外膜并構(gòu)成腱紐、及腱系膜；壁層構(gòu)成纖維鞘的襯里。臟壁層滑膜在纖維鞘內(nèi)反折形成滑膜腔。內(nèi)存少量滑液。相同處：相同處：都是屈指肌腱特殊輔助結(jié)構(gòu)，存在的意義與功能一致。部分包在肌腱表面形成臟層滑膜；部分為襯形成壁層滑膜。兩層之間為滑膜腔。其皺襞形成腱系膜和腱紐。不同處：不同處：前者位于手掌及母、小指分尺側(cè)囊和橈側(cè)囊。后者分纖維腱鞘和滑液腱鞘兩部分。在指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。由滑車、掌板等堅(jiān)韌結(jié)締組織構(gòu)成；由滑膜臟、壁層構(gòu)成，為纖維腱鞘的內(nèi)襯。：伸指肌腱的肌腹均位于前臂背側(cè)，經(jīng)腕伸肌支持帶的深面，在手背及指背皮下走行。除中、環(huán)指外其它均為兩條伸指肌腱。拇指兩條

5、伸肌腱走行不同；示、小指固有伸與伸指肌腱合并，其止點(diǎn)相同。在手背部1 4指有橫向腱結(jié)合以增加穩(wěn)定性并限制單指的獨(dú)立活動(dòng)。除腕部有腱鞘外，其余大部分屬無滑膜肌腱。在掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的指背側(cè)形成復(fù)雜的指背腱膜結(jié)構(gòu)。 伸指肌腱指背腱膜結(jié)構(gòu)伸指肌腱指背腱膜結(jié)構(gòu)指背腱膜又稱伸指腱器，組成結(jié)構(gòu)：包括伸指肌腱、手內(nèi)在肌（蚓狀肌和骨間?。┘‰旌透麟焓g的固定纖維結(jié)構(gòu)。在MP關(guān)節(jié)平面，由帽狀纖維將伸指肌腱和兩側(cè)的骨間肌肌腱連接成伸指肌腱帽。在MP以遠(yuǎn)，由伸指肌腱、骨間肌肌腱、蚓狀肌肌腱分別分束組合，在PIP背側(cè)形成中央腱和兩側(cè)的外側(cè)腱結(jié)構(gòu)，中央腱止于中節(jié)指骨底。在DIP平面兩側(cè)腱匯合組成終腱止于末節(jié)指骨。 伸指肌

6、腱的分區(qū)伸指肌腱的分區(qū)根據(jù) Verdan 分區(qū)法將伸指肌腱分為個(gè)區(qū)。由遠(yuǎn)至近依次為：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)區(qū)（E1）；中節(jié)指骨區(qū)（E2）；近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)（E3）；近節(jié)指骨區(qū)（E4)；掌指關(guān)節(jié)區(qū)（E5）；掌骨區(qū)（E6）；腕區(qū)（E7）；前臂區(qū)（E8）。：整齊，組織損傷輕。皮膚挫傷、骨折嚴(yán)重、血管損傷。皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。污染重、齟嚼傷。爆炸、熱壓、凍傷及機(jī)械化學(xué)傷，組織多重?fù)p傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。隨著顯微外科技術(shù)及時(shí)代的更新而不斷變化。一、全身狀況：年齡，耐受手術(shù)麻醉，多發(fā)傷擇重。二、傷情及指體條件：皮膚軟組織、血管、骨關(guān)節(jié)、不當(dāng)保存及處理。三、離斷性質(zhì)與平面：（與傷情綜合）決定手術(shù)的選

7、擇，有血管就不放棄。保留一定長(zhǎng)度。四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。五、再植時(shí)限：度，總?cè)毖r(shí)（最長(zhǎng)小時(shí)）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備: 嫻熟的顯微外科基本功外，高度的責(zé)任感、吃苦耐勞的忍性，充沛的精力和體力。技術(shù)準(zhǔn)備技術(shù)準(zhǔn)備: 手指局部解剖與生理功能知識(shí), 能熟練吻合外徑 0.3 0.8 mm 左右的血管，其通暢率應(yīng)接近100%。、精力與體力準(zhǔn)備精力與體力準(zhǔn)備:首先要有良好的術(shù)姿：腰與頸部保持挺直狀態(tài)，兩下肢分開，以肘、 腕掌尺側(cè)做支撐點(diǎn)，以穩(wěn)定手指的操作，術(shù)前禁止飲酒、 熬夜及過度疲勞以保障充分的精力和體力。護(hù)理準(zhǔn)備護(hù)理準(zhǔn)備病房準(zhǔn)備：病房準(zhǔn)備：舒適安靜，室溫應(yīng)保持在 2228

8、之間， 防止寒冷引發(fā)危象。配置 60W的普通照燈在患手的一側(cè)距再植指40cm左右持續(xù)照射以保持局部的溫度。同時(shí)便于觀測(cè)血運(yùn)。技術(shù)準(zhǔn)備：技術(shù)準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)熟知斷指再植術(shù)后血循環(huán)觀測(cè)項(xiàng)目、正常指標(biāo)、危象的表現(xiàn)及對(duì)癥處理的方法。藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為125U/ml的肝素鹽水和罌粟堿 34 支。器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備：雙人雙目顯微鏡、顯微器械、顯微縫合線（911 0）。病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：全身及局部檢查，重要器官合并癥考慮能否耐受手術(shù)并做好準(zhǔn)備；血管疾病應(yīng)慎重手術(shù)。清創(chuàng)-骨關(guān)節(jié)固定-伸肌腱縫合-指背靜脈縫合-指背皮膚縫合-指屈肌腱縫合-指固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合-指掌側(cè)皮膚縫合。清創(chuàng)-

9、掌側(cè)皮膚縫合-指掌側(cè)固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合-指屈肌腱縫合-骨關(guān)節(jié)固定-伸肌腱縫合-指背靜脈縫合-指背皮膚縫合。 清除異物、污染及無生機(jī)組織。一、標(biāo)記血管神經(jīng)法：一、標(biāo)記血管神經(jīng)法：先遠(yuǎn)端后近端-刷洗、浸泡遠(yuǎn)近段-鏡下由背及掌切除 2 4 cm 皮膚-用90線標(biāo)記背側(cè)靜脈-標(biāo)記指固有動(dòng)脈神經(jīng)-清理皮下軟組織-修剪指背伸肌腱-找出指屈肌腱修剪縫線-清理修平指骨-再次清洗待吻接。 刷洗浸泡遠(yuǎn)近段-按由前及深、由背及掌的順序-皮膚、皮下組織、肌腱、骨-大致探察定位血管神經(jīng)-肌腱縫線-直接固定骨關(guān)節(jié)待吻合。初學(xué)者以第一種方法為宜；熟練后根據(jù)習(xí)慣選擇或進(jìn)行改良。一、原則：、一般要求兩端截短mm,小兒mm左右。、

10、盡量保證關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)成形。、除拇指掌指關(guān)節(jié)外，一般不做關(guān)節(jié)融合。、小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)部。、骨關(guān)節(jié)缺損有條件應(yīng)一期重建。二、：以內(nèi)固定為主。常見方式為：縱向貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法；鋼絲法；微型螺釘法；絲線軟固定法等。外固定較少用，有指延長(zhǎng)器固定法及外固定架法等。方法選擇：根據(jù)傷情，器械條件及習(xí)慣。以縱向貫穿克氏針法較簡(jiǎn)便實(shí)用。原則：固定穩(wěn)定，省時(shí)簡(jiǎn)便，破壞性小。指骨固定注意點(diǎn)：指骨固定注意點(diǎn)：固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心點(diǎn)，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜。粉碎性或骨缺損應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時(shí)可采用一期骨移植。關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成

11、形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損可一期行關(guān)節(jié)移植重建。根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱指深屈肌腱指淺屈肌腱的順序?；囂帒?yīng)修復(fù)滑車。修復(fù)原則修復(fù)原則（25指）在中節(jié)指骨至止點(diǎn)處離斷 (E1E2)，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè)半離斷（E3E4E5)修復(fù)中央腱和側(cè)間束。止點(diǎn)撕裂應(yīng)固定指骨或鋼絲固定。方式方式 “”字或“U”型縫合。一期修復(fù)，深、淺肌腱同時(shí)修復(fù)包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點(diǎn)離斷只修復(fù)指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側(cè)則應(yīng)依次修復(fù)深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴(yán)重創(chuàng)傷可單一修復(fù)指深腱或二期修復(fù)。盡量屈曲遠(yuǎn)端；屈曲腕、掌指及近節(jié)關(guān)節(jié)同時(shí)由近向遠(yuǎn)擠壓，止血鉗鉗

12、夾。切開用套環(huán)或引線牽出。肌腱縫合注意點(diǎn)：肌腱縫合注意點(diǎn)：、無論采用何種方式縫合，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，對(duì)合時(shí)避免扭曲。、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標(biāo)準(zhǔn)。、縫合后將肌腱吻合口用9 0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。、有條件將腱鞘一期修復(fù)。 肌腱縫合的方法圖示肌腱縫合的方法圖示可抽出不銹鋼絲縫合法可抽出不銹鋼絲縫合法 根據(jù)標(biāo)志尋找。 修剪挫傷血管壁至正常段。 剝離 35mm外膜。 清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。（方法自選） 口徑相當(dāng)； 避免騎跨、銳角或扭曲； 張力適中 防止皮膚縫合壓迫血管。靜脈修復(fù)注意點(diǎn)：靜脈修復(fù)注意點(diǎn)：、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)先將皮膚與皮下靜脈層剝離開。、修剪外膜一定要徹底，斷端

13、口的絲狀物盡量清除干凈。、靜脈周圍的脂肪組織盡量修剪祛除使靜脈暴露清楚。、縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏血為佳。、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對(duì)應(yīng)牽拉試驗(yàn)或鉗夾過血試驗(yàn)確定血流通暢。指動(dòng)脈的修復(fù)指動(dòng)脈的修復(fù)清創(chuàng)：清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限； “紅線征”，“緞帶征”。剪除35mm的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。血循環(huán)再通征象：血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實(shí)驗(yàn)； 干癟變豐滿； 蒼白變紅潤(rùn)； 指溫恢復(fù)； 小切口出血。 注意點(diǎn)注意點(diǎn)： 吻合前先讓動(dòng)脈噴血； 預(yù)防痙攣用3%罌粟堿局部注射； 防止扭曲，張力適中：以斷端間距 0.81.0cm或最大牽拉長(zhǎng)度的1/2為佳。 短缺2cm，應(yīng)

14、做血管移植； （移植長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)1cm)。 動(dòng)靜脈比例1 ：2或2 ：3。 1、三定點(diǎn)法（1902，Carrel )。2、兩定點(diǎn)法（等距）（不等距-偏心吻合法）。3、四定點(diǎn)法（褥式外翻、前壁、側(cè)壁）。4、纏繞縫合法。5、套疊縫合法（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。6、端側(cè)吻合法（褥式外翻、后壁、側(cè)壁）。7、血管移植法。8、其它：機(jī)械、套管套環(huán)、粘合、熱凝法等。 王成琪四定點(diǎn)縫合法王成琪四定點(diǎn)縫合法 血管危象的處理血管危象的處理動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈痙攣： 3%罌粟堿或2%利多卡因外膜下或血 管周圍注射，同時(shí)靜脈給藥。 用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌 向遠(yuǎn)端擠壓。 40C溫鹽水濕附。動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞：（清創(chuàng)不徹

15、底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。 重新清創(chuàng)吻合或血管移植。靜脈栓塞靜脈栓塞：剪除該段重新吻合。指神經(jīng)的修復(fù)指神經(jīng)的修復(fù) 隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人 們的重視，有人對(duì)不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較， 結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)指痛、溫、觸覺恢復(fù)快，兩點(diǎn)辯 別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側(cè)或不吻合差。 方法方法：兩斷端清創(chuàng)干凈軸突與軸突相對(duì)縫合外 膜23針。 斷指再植的術(shù)后處理斷指再植的術(shù)后處理1、防止感染：抗生素應(yīng)用；2、防止血管痙攣：術(shù)后止痛，臥床，血容量， 局部及室內(nèi)保溫，換藥，解痙藥物預(yù)防應(yīng)用。3、防止血栓形成：防止痙攣，高血凝狀態(tài)預(yù)防 與治療，抗凝藥物應(yīng)用。4、術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀

16、測(cè)全身及局部的變化，保 溫，手指觀察項(xiàng)目：顏色、制溫、手指張力、 毛細(xì)血管充盈及滲血情況。 特殊類型的斷指再植特殊類型的斷指再植 自1986年由第四軍醫(yī)大學(xué)和89醫(yī)院同年各再植成功一例10指斷指再植，標(biāo)志著多指離斷再植已達(dá)到頂尖水平，目前報(bào)道10指再植已達(dá)20余例，其中成功19例。 一般為機(jī)械切割或擠壓性離斷，以2 4指較為多見。 斷面往往不在一個(gè)平面，但傷情相似。 可出現(xiàn)部分指璞相連類斷掌離斷。 再植要點(diǎn)再植要點(diǎn)：所有離斷指有條件都應(yīng)再植，手術(shù)應(yīng)分組進(jìn)行，單手多指分兩組清創(chuàng)，一組再植；雙手多指可分3 4組清創(chuàng)，兩組再植。清創(chuàng)完手指可放入冰箱保存，再植一指，取出一指。盡可能縮短缺血時(shí)間，應(yīng)多吻

17、合指血管尤其是靜脈。手指吻接過程中要減少止血帶的使用次數(shù)，可用橡皮筋單指止血，防止危象的發(fā)生。再植中多指互相兼顧，對(duì)已再植完畢的手指應(yīng)防止擠壓、扭曲。可采用順逆行結(jié)合的方法，減少手的翻動(dòng)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理。 一、一、 小兒斷指再植小兒斷指再植1、概況：、概況：從70年代中期，小兒斷指才偶見報(bào)道，Tamai （1974）報(bào)道一例20個(gè)月的小兒小指離斷再植成功，為當(dāng)時(shí)世界年齡最小的病例。程國(guó)良（1996）報(bào)告47例平均年齡為 4.3 歲小兒斷指再植。成功率最高達(dá) 97.8 % 。Yildiz (1998) 報(bào)道：平均年齡6.4歲，13例完全離斷與12例不全離斷再植。前者成活率為84.6%；后

18、者為94.6% 。我院報(bào)道1978 1990年間，共再植12歲以下兒童152例，223指，成功率為94.2%. 目前國(guó)內(nèi)報(bào)告最小10個(gè)月，國(guó)外為5個(gè)半月。2 、解剖特點(diǎn)、解剖特點(diǎn)：小兒肢體血管以交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，易發(fā)生痙攣；小兒肢體血管以交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，易發(fā)生痙攣；血管口徑細(xì)小，管壁??；易受損傷；血管口徑細(xì)小，管壁??；易受損傷；骨質(zhì)較成人柔軟，易受擠壓變形，關(guān)節(jié)薄弱易撕裂，骨質(zhì)較成人柔軟，易受擠壓變形，關(guān)節(jié)薄弱易撕裂，軟骨及骨骺區(qū)多，損傷后影響指正常生長(zhǎng)。軟骨及骨骺區(qū)多，損傷后影響指正常生長(zhǎng)。 有限清創(chuàng)是保障小兒斷指再植成功有限清創(chuàng)是保障小兒斷指再植成功的重要環(huán)節(jié)，組織的清除應(yīng)按毫米計(jì)算。對(duì)血管

19、、神的重要環(huán)節(jié)，組織的清除應(yīng)按毫米計(jì)算。對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱及關(guān)節(jié)應(yīng)盡量保留。經(jīng)、肌腱及關(guān)節(jié)應(yīng)盡量保留。骨骼短縮一般 0.5 0.8cm， 以修平斷面為原則，盡量保護(hù)骨骺完整。關(guān)節(jié)處裂斷，盡量不短縮。固定末節(jié)，可用 7 號(hào)注射針頭從指端逆行固定，節(jié)以近則可用 0.8 cm克氏針縱向貫穿，固定周。血管神經(jīng)吻合，應(yīng)在16 20倍的高倍視野下操作，壁薄柔軟，管腔狹小，吻合時(shí)要輕柔穩(wěn)妥。術(shù)后護(hù)理非常重要。 “飛機(jī)”式石膏夾使用。對(duì)3歲以內(nèi)的小兒或哭鬧躁動(dòng)的患兒，可在最初的一周內(nèi)采用冬眠療法制動(dòng)。 二、旋轉(zhuǎn)撕脫型斷指再植二、旋轉(zhuǎn)撕脫型斷指再植特點(diǎn)特點(diǎn)：損傷重，血管神經(jīng)及肌腱等受旋轉(zhuǎn)及牽拉暴力所產(chǎn)生“橡皮筋

20、”樣：拉長(zhǎng) 斷裂 回彈的損傷模式。血管神經(jīng)往往逆行或順行抽脫。肌腱組織往往從腕部肌腹逆行撕出。以拇指最為多見，占手指撕脫離斷的55% 左右，其次為食指和小指。骨離斷平面多從關(guān)節(jié)囊處裂斷，或呈螺旋性、粉碎性骨折。不同平面撕脫，其再植成活率有顯著差異，Aziz 對(duì)27例拇指撕脫離斷患者再植成活率進(jìn)行比較，掌指關(guān)節(jié)近側(cè)離斷再植成活率為83%；而掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)則為38%。：仔細(xì)判斷血管損傷范圍，清除可疑受傷的血管段，已抽脫裸露的血管段不應(yīng)再保留，還應(yīng)向兩斷端縱深解剖。逆行撕脫；近端血管缺損可采用小血管移植、或采用鄰指動(dòng)脈修復(fù)。順行撕脫；如遠(yuǎn)斷端兩側(cè)無可吻接的動(dòng)脈，應(yīng)放棄再植。神經(jīng)有條件爭(zhēng)取一期修復(fù)。肌腱

21、順行從止點(diǎn)撕脫，可采用肌腱移植，將遠(yuǎn)端用細(xì)鋼絲固定于指骨遠(yuǎn)節(jié)。逆行撕脫多從肌腹處抽出，如肌腱污染輕、無明顯粗糙或撕裂，可用其與鄰指的肌腱編接或行肌腱移植。盡量爭(zhēng)取一期修復(fù)。關(guān)節(jié)裂斷有條件最好予以修復(fù)關(guān)節(jié)囊，大螺旋骨折或粉碎骨折應(yīng)將骨片復(fù)位用絲線捆綁牢固。固定以縱向克氏針首選，輔以牢固的石膏外固定。再植成活率較低，一般在42%66%左右。術(shù)后手指功能較差，二期多需功能重建手術(shù)。 三、三、 末節(jié)斷指再植末節(jié)斷指再植1、概況：、概況：70年代，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者不主張?jiān)僦? 理由：血管近末梢，吻合困難。末節(jié)缺損對(duì)指功能影響小。部分可通過原位縫合成活。到80年代，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及再植成功率的提高，

22、對(duì)末節(jié)再植的認(rèn)識(shí)逐漸統(tǒng)一，認(rèn)為末節(jié)組織少，耐缺血，易成活。同時(shí)，作為最敏感的感覺功能區(qū)，在手的精細(xì)活動(dòng)中起著非常重要的作用，指甲及指端的缺損，也影響手的外型及美觀。定義：定義：手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)（拇指指間關(guān)節(jié)）的離斷。甲根以遠(yuǎn)部分稱指尖指尖；末節(jié)指骨以遠(yuǎn)部分稱指端指端。解剖解剖： 張成友；分區(qū)：區(qū)指骨以遠(yuǎn)；區(qū)指甲弧影以遠(yuǎn)；區(qū)弧影到甲床根；區(qū)甲根到關(guān)節(jié)。 Yamano 按血管分布分區(qū)：區(qū)指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的部位；區(qū)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至動(dòng)脈；區(qū)為中節(jié)指骨遠(yuǎn) 至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié) 。 田萬成：將Yamano 區(qū)損傷又分個(gè)型：型甲弧到半月線；型指甲中段以遠(yuǎn)；型為混合型（各種斜型）。末節(jié)Yamano分區(qū)法動(dòng)脈為終末支，外徑

23、0.10.3mm左右。靜脈為掌側(cè)靜脈，緊貼皮下。外徑0.10.4mm。田萬成將 Yamano 區(qū)損傷進(jìn)一步分為六型：型：甲弧至半月線處離斷；型：甲中段以遠(yuǎn)離斷；型：甲區(qū)各種斜型離斷；型：指腹離斷；型：指尖脫套離斷；型：指尖任一型伴有同指不同平面的離斷。 田萬成指尖分型法田萬成指尖分型法末節(jié)再植方法末節(jié)再植方法對(duì)張成友，區(qū)或Yamano，區(qū)離斷按常規(guī)再植。對(duì)張區(qū)；Yamano區(qū)離斷即指尖離斷再植（無肌腱，及背側(cè)靜脈），可吻接指動(dòng)脈及掌側(cè)靜脈再植。如無靜脈可吻接，可采用拔除部分指甲放血或小切口持續(xù)放血等方法來替代靜脈，一般需放血一周以上。四、四、 一指多段或多指多段斷指再植一指多段或多指多段斷指再

24、植概況概況：為較少見的斷指類型，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道在10例以內(nèi)。我院曾成功再植一例小指離斷兩段及一例9指十一段成活。手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。定義定義：一指（或一指以上）指體離斷達(dá)兩個(gè)平面以上。手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)：清創(chuàng)應(yīng)按“有限清創(chuàng)”原則，以毫米計(jì)算清除組織，對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織應(yīng)盡量保留。手術(shù)有條件應(yīng)分組進(jìn)行清創(chuàng)，尤其減少是在多指多節(jié)離斷時(shí)，盡量縮短缺血時(shí)間。再植順序應(yīng)該是由遠(yuǎn)到近。即先行遠(yuǎn)斷面的再植，將其合為一體后再和近斷面吻接。骨關(guān)節(jié)固定采用克氏針縱向貫穿，固定每段指骨防止旋轉(zhuǎn)及歪斜；伸肌腱可直接縫合，屈肌腱因斷面較多且多在無人區(qū)內(nèi)，直接吻接功能較差，可采用一期掌長(zhǎng)肌腱移植重建屈肌腱。血

25、管如短缺，可采用小動(dòng)靜脈移植吻合。五、組織缺損型斷指再植五、組織缺損型斷指再植1、血管缺損血管缺損： 經(jīng)過顯微鏡下血管清創(chuàng)后，指動(dòng)靜脈在正常張力牽拉仍無法對(duì)接吻合，可采取以下措施：將指動(dòng)靜脈沿?cái)喽讼騼蓚?cè)進(jìn)一步游離，一般在 0.51.0cm的缺損，通過此法即可減張吻合。經(jīng)過游離仍無法吻合，在指外觀及功能條件允許的情況下，可進(jìn)一步縮短指骨。指動(dòng)脈或靜脈缺損在 2cm以上，指骨無條件進(jìn)一步縮短，應(yīng)做小血管移植。動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流方法：在遠(yuǎn)段無靜脈時(shí)可用遠(yuǎn)端的兩條動(dòng)脈，一側(cè)與近端動(dòng)脈吻合，另一側(cè)則與近端的靜脈吻合。即動(dòng)脈靜脈化；反之，亦可用靜脈動(dòng)脈化吻合，但此種方法成活率較低，一般用于末節(jié)或遠(yuǎn)端無動(dòng)脈或無靜脈

26、的情況。對(duì)于末節(jié)離斷，如靜脈缺如可采用只吻合動(dòng)脈，而后輔助小切口放血，局部肝素浸潤(rùn)，拔除部分指甲放血等，起到靜脈的作用。一般需放血57天。2、骨關(guān)節(jié)缺損、骨關(guān)節(jié)缺損：一般按骨關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度來決定指再植的長(zhǎng)度。隨著人們的審美觀念及對(duì)功能的要求的提高，小短指、僵直指、半關(guān)節(jié)指等異形再植已不再被人們接受。再植同時(shí)行骨關(guān)節(jié)重建可達(dá)到美觀的外型和良好的功能。方法方法：指骨短缺或因粉碎性骨折無法保留原長(zhǎng)度，軟組織及血管神經(jīng)不短缺，可采用游離足趾骨或髂骨移植重建指的正?；蚪咏ｉL(zhǎng)度。指關(guān)節(jié)缺損：在軟組織條件允許的情況下，可同期采用帶血管足跖趾或趾間關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)。如指骨短缺同時(shí)伴有血管的缺損，皮膚及其它

27、軟組織條件尚可，可在游離植骨的同時(shí)，行小血管移植，最大限度的保留再植指的長(zhǎng)度。3、皮膚缺損、皮膚缺損 ： 在斷指再植中較為常見，在骨、肌腱、血管等重要結(jié)構(gòu)清創(chuàng)后長(zhǎng)度適宜吻合，發(fā)現(xiàn)皮膚缺損，肌腱或靜脈甚至指骨吻接后將外露；或因血管吻接通血后張力增高，皮膚無法直接縫合。解決方法有解決方法有：近斷段掌側(cè)皮膚缺損 1 cm 左右， 可采用近側(cè)大 V Y型皮瓣推移。較大面積掌側(cè)皮膚缺損，可切取鄰指皮瓣修復(fù)。背側(cè)皮膚缺損，同時(shí)伴有靜脈缺損，可采用帶淺靜脈的靜脈皮瓣移植同期修復(fù)靜脈及皮膚。采用逆行掌背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)。遠(yuǎn)離血管吻合區(qū)的小缺損，可采用小皮片生物黏合劑粘貼。4、復(fù)合組織缺損：、復(fù)合組織缺損： 指皮

28、膚、血管或骨關(guān)節(jié)同時(shí)缺損。缺損組織不能利用再植需予以重建。屬較為復(fù)雜的斷指類型，需通過對(duì)缺損組織移植重建的或在重建同時(shí)完成再植。解決方法解決方法：對(duì)不伴有血管缺損的其它組織缺損，如肌腱、骨關(guān)節(jié)、皮膚等，應(yīng)先吻接創(chuàng)造條件修復(fù)血管重建斷指血供，在保證再植成功的前提下，有條件可同期行肌腱、骨關(guān)節(jié)重建修復(fù)，皮膚缺損應(yīng)急診修復(fù)，否則易繼發(fā)感染及裸露組織壞死。在伴有血管缺損的復(fù)合組織缺損中，首要目的還是重建血供，可采用a. 單純小血管移植或鄰指血管轉(zhuǎn)位，同時(shí)做其它缺損組織修復(fù)；b. 帶小血管的復(fù)合組織塊移植，血管串聯(lián)修復(fù)指動(dòng)脈缺損，同時(shí)以小血管為蒂的組織塊修復(fù)其它組織缺損。常用帶有指趾動(dòng)靜脈或第一跖趾動(dòng)脈

29、及大隱靜脈的復(fù)合足趾組織塊移植修復(fù)手指的缺損。六、異位再植六、異位再植在手掌、腕關(guān)節(jié)及部分重要功能指毀損性離斷，但尚有離斷完整的其它手指， 可將手指植于尺橈骨、 腕骨上重建部分手的夾捏功能，拇指占手部功能的 50% 左右，其次為食指，當(dāng)拇指、食指毀損，可將其它手指異位再植于拇指或食指近端。手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)： 經(jīng)過清創(chuàng)后，首先根據(jù)手的損傷情況選定可用手指及異位的受區(qū)。 如在尺橈骨上異位再植，最少要再植兩個(gè)手指，將兩指呈“蟹夾”狀對(duì)指位分別固定尺、橈骨上，如有3 4個(gè)指可用，一般選一稍短的指固定橈骨上作為拇指，將其它的手指固定到尺骨上。在多指離斷拇指毀損時(shí)，可選用離斷食指及其它手指異位再植于拇指殘

30、端替代拇指。肌腱應(yīng)選擇肌腹大、肌腱長(zhǎng)、滑動(dòng)度大的肌腱做動(dòng)力；屈肌腱如力線改變較大，應(yīng)在吻合口的遠(yuǎn)或近端建立一個(gè)滑車，使再植手指能獲得更大的屈度和肌力。 指骨固定以貫穿克氏針、交叉克氏針或微型小鋼板較為適用，注意重建拇指與其余指之間應(yīng)留有3 5cm 的虎口及3040度的分離角，指骨固定方向以兩指相對(duì)合位為佳，兩指間距離以屈指夾物方便有力最為適宜，同時(shí)要使肌腱的力線與之一致。與尺橈骨固定端不保留關(guān)節(jié)。固定 4 周以上融合后拔除克氏針。尺橈骨與斷指直接吻接，血管口徑相差懸殊，指動(dòng)脈應(yīng)盡量尋找與之相匹配的橈動(dòng)脈腕背支、尺橈動(dòng)脈的終支、掌弓動(dòng)脈等吻合。如只能與尺橈動(dòng)脈干吻合，可采用斜坡、M成型等方法使口

31、徑相近，便于吻合。靜脈一般可尋找腕背淺靜脈或頭靜脈、貴要靜脈的小分支吻合。如血管短缺應(yīng)采用小血管移植。神經(jīng)以指神經(jīng)與前臂的皮神經(jīng)吻合。七、小組織塊再植七、小組織塊再植定義定義：帶有可供吻合的血管重建血供的手指中的小塊組織的離斷；特點(diǎn)特點(diǎn)：組織小，吻合空間小，操作要求難度高，須吻合一條血管兩個(gè)口。手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)：清創(chuàng)應(yīng)按有限清創(chuàng)的原則，盡量減少組織的清除，一般僅清除異物及明顯損傷壞死的組織，皮膚、血管神經(jīng)及骨盡量不要祛除。吻合以動(dòng)脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動(dòng)脈走向做切口并用牽引線牽開，暴露好受區(qū)的血管，一般先吻接遠(yuǎn)斷口再吻接近側(cè)斷口。偏掌側(cè)的組織塊可尋找指掌側(cè)靜脈吻接，偏背側(cè)則用側(cè)方或背側(cè)靜脈吻接，血管短缺應(yīng)做血管移植。如組織塊內(nèi)可吻接的靜脈，可只吻合動(dòng)脈，用小切口放血等方法替代。如含有骨、肌腱等組織，應(yīng)先將指骨