骨科病歷質(zhì)量PDCA

1、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科住院病歷書寫與提高病歷質(zhì)量PDCA質(zhì)量持續(xù)改進記錄（ PDCA 改進）項目名稱規(guī)范骨科住院病歷書寫與提高病歷質(zhì)量問題陳述分析骨科住院病歷書寫質(zhì)量存在的共性問題，借助電子病歷的特有功能，制定能持續(xù)改進病歷質(zhì)量的具體措施、方案，如：解決病歷中的大段粘帖問題、缺項問題、書寫及時性問題、分級質(zhì)控問題等。預(yù)期目標到 2013-6-30 將骨科住院病歷書寫規(guī)范化，質(zhì)量從格式到具體內(nèi)容均提高，病歷甲級率達到 95以上。項目責任人劉克組員：鄭欽洪、鄒延澄、郭天明、李振鵬、翁瓊英等根本原因分1、原因分析：析（圍繞人、項目組成員從人、程序、制度、流程、環(huán)境 5 個方面去尋找影制度、流

2、程、響骨科住院病歷書寫質(zhì)量的可能原因，并繪畫魚骨圖。工作環(huán)境進人：行分析）大病歷、首次病程錄、病程記錄（主治醫(yī)師、副主任或主任醫(yī)師查房記錄）、疑難病歷討論、 術(shù)前討論、術(shù)前談話、病情告知、術(shù)前小結(jié)、出院記錄經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師書寫：經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗及分析能力較弱，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，工作量大時，及時性差，大段粘帖后由于其它事情影響， 未能及時修改補充， 出現(xiàn)缺項不能及時發(fā)現(xiàn)，直接影響到整個病歷書寫的及時性與病歷質(zhì)量。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄主管醫(yī)師（組長）書寫：基本脫離大病歷書寫工作，平時也基本少有檢查病歷、病程記錄質(zhì)量，檢驗結(jié)果不常查看，影像學(xué)檢查結(jié)果

3、經(jīng)常查看。病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，理解不足。程序：電子病歷系統(tǒng)方面病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問題、缺項問題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒有自動糾錯功能、錯誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng)一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計算機中心聯(lián)系不足，缺少解決臨床問題的快速平臺。2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影像病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量 X 有：低年資、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫，高年資醫(yī)師極少書寫與檢查；模板量多質(zhì)量不齊，未統(tǒng)一；檢查制度落實不夠； 病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，如下圖：分階段實施內(nèi)容起始時間責任人實施措施2012年 1月劉克1、 參照衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（全

4、文）份書寫標準，完成各級醫(yī)師的病歷書寫知識培訓(xùn)2、參照仙居人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查與管理試行規(guī)定，進一步提高骨科醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點的培訓(xùn)。2012年 2月鄭欽洪1收集質(zhì)控部門有關(guān) 2010-12 至 2012-03 月病歷質(zhì)量-3 月份鄒延澄扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點，作為質(zhì)控監(jiān)控點和改進重點，2將病歷書寫扣分在 10 分以上的部分收集一起，打印成冊，分發(fā)給各個醫(yī)師。2012年 4月劉克1建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷份鄭欽洪書寫壓力，減少書寫時間，提高書寫質(zhì)量，明顯鄒延澄減少大段復(fù)制不修改問題李振鵬2模板在使用過程中不斷完善，齊全項目，減少漏郭天明洞，更進一部提高病歷

5、書寫質(zhì)量。3骨科質(zhì)控點：失分點，超扣點、及時性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾患病人）4針對病歷中易犯錯誤的地方，如“首次病程錄中存在與大病歷大段粘帖，未精簡”問題，在首次病程錄的模板上加“請簡化現(xiàn)病史”的提醒；在入院 1，2 天書寫病程錄需要檢查、影像結(jié)果，加上“提取報告、結(jié)果及加以分析”的提醒等。5參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情同意書等，取長補短，進一步提高模板質(zhì)量。2012年 5月鄒延澄1每季度評選病歷質(zhì)量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣起的獎金將給獲勝者。2科務(wù)會上匯報每月病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進內(nèi)容，并緊跟醫(yī)院質(zhì)控工作，做好相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進建

6、議并落實。3隨機抽查質(zhì)控：由科主任進行不定期抽查，重點在病歷及時性上、關(guān)鍵扣分點上，并在科務(wù)會上公布。評估改進效鄭欽洪本科住院病歷書寫質(zhì)量甲級率從2010 年 12 月份的果93，提高達到 2011 年的 95以上。標準化和項莊桂爐通過項目改進，建立了骨科住院病歷標準化書寫目分享規(guī)范：1建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板；2建立骨科病歷質(zhì)控關(guān)鍵點：失分點，超扣點、及時性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾患病人）3定期、不定期抽查質(zhì)控，并在科務(wù)會上反饋，進一步提高病歷書寫質(zhì)量。遺留問題有待進一步解決：通過改進，本次已基本達到項目目標，但與院部下達的各項相關(guān)要求仍有很大差距，特別是病歷書寫及時性等方面，

7、項目組成員認為，下一階段重點在提高病歷書寫及時性等方面， 作為下一個 PDCA 改進項目。資料保存表單記錄 本科及質(zhì)控部門檢查、評價表單復(fù)印件（原件在醫(yī)教科）會議記錄PPT 文檔科室質(zhì)控小組職責1、健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體的工作計劃。2、質(zhì)控小組的工作目標是科室全面質(zhì)量管理，持續(xù)質(zhì)量改進。3、科室每年根據(jù)實際情況制定質(zhì)量控制方案，方案應(yīng)包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容；4、根據(jù)科室特點進行質(zhì)量檢查、評價每周一次。5、科室每月召開科室質(zhì)控會議，對監(jiān)測資料進行分析總結(jié)，制定整改措施，并兌現(xiàn)獎懲；6、對職能部門在質(zhì)控檢查中提出的意見能進行整改落實；有落實記錄。7、科室病歷質(zhì)量控制應(yīng)做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率 90%。運行病歷